醫(yī)院新生兒科制度手冊(cè)匯編

1、昇輝醫(yī)院新生兒科規(guī)章制度目錄第一章 病區(qū)治理制度1、NICU工作制度 52、NICU治理制度 63、新生兒科一般病房治理制度64、入產(chǎn)房、手術(shù)室出生監(jiān)護(hù)制度及流程65、新生兒科住院須知66、嬰兒氧艙治理制度77、嬰兒氧艙工作制度78、嬰兒洗澡間工作制度 89、治療室工作制度810、配奶間工作制度811、健康教育制度912、儀器保管制度1013、財(cái)產(chǎn)治理制度10第二章 行政治理制度1、新生兒科會(huì)議制度102、新生兒科請(qǐng)示報(bào)告制度113、緊急情況報(bào)告制度11第三章 質(zhì)量治理制度1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（見核心制度）122、三級(jí)醫(yī)師查房制度（見核心制度）123、分級(jí)護(hù)理制度（見核心制度）124、疑難危重病

2、例討論制度（見核心制度）125、死亡病例討論制度（見核心制度）126、危重病人搶救制度（見核心制度）127、會(huì)診制度（見核心制度）128、手術(shù)分級(jí)治理制度（見核心制度）129、術(shù)前討論制度（見核心制度）1210、查對(duì)制度（見核心制度） 1211、病歷書寫規(guī)范及治理制度（見核心制度）1212、值班交接班制度（見核心制度）1213、手術(shù)安全核查制度（見核心制度）1214、臨床用血審核制度（見核心制度）1215、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入治理制度（見核心制度）1216、新生兒科消毒隔離制度1217、母嬰同室醫(yī)院感染治理制度1418、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染治理1419、配奶間消毒隔離制度152

3、0、傳染病疫情報(bào)告及獎(jiǎng)罰制度1621、醫(yī)囑制度1822、關(guān)于邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診的制度1823、母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度1924、圍產(chǎn)兒死亡登記報(bào)告制度2025、圍產(chǎn)兒死亡討論制度2026、差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度2027、護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和治理制度2128、 科室醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故處理方法 22附1、科室緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序22附2、科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施22附3、科室醫(yī)療投訴及糾紛的處理程序2329、患者投訴治理制度2330、醫(yī)患溝通制度2431、科室醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)方案2532、醫(yī)療質(zhì)量治理制度2833、護(hù)理質(zhì)量治理制度2834、護(hù)理安全治理制度283

4、5、質(zhì)量治理督辦制度2836、病歷書寫制度3137、科室病歷檢查治理規(guī)定3338、護(hù)理文件治理制度3539、處方治理制度3640、科室處方定期評(píng)價(jià)制度3741、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用治理規(guī)定3742、科室臨床合理用藥監(jiān)控公示通報(bào)制度3743、科室臨床安全用藥制度4044、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度4145、給藥制度4246、用藥后過程的觀看制度4347、藥物不良及輸血反應(yīng)質(zhì)量操縱流程 4348、關(guān)于送檢各種臨床標(biāo)本的規(guī)定4449、科室臨床微生物標(biāo)本送檢及細(xì)菌培養(yǎng)制度4550、科室臨床輸血治理規(guī)范4551、臨床輸血用血制度51第四章 人員治理制度1、科室實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員治理制度 522、科室輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、

5、實(shí)習(xí)醫(yī)師治理規(guī)定 533、科室進(jìn)修工作制度 544、科室實(shí)習(xí)工作制度 545、科室人員緊急替代制度 556、護(hù)理人員培訓(xùn)治理制度 557、護(hù)理人員考核制度 56第五章 學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及新業(yè)務(wù)開展制度1、新生兒科接著教育制度 562、三基培訓(xùn)制度 563、科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)治理制度 574、科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)集體討論制度 575、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施細(xì)則 58第一章 病區(qū)治理制度1、NICU工作制度1、NICU必須保持室溫在2224左右，濕度在5565，陽(yáng)光充足，清潔整齊，有良好的通風(fēng)換氣條件。2、工作人員必須無傳染病，全體工作人員每三個(gè)月做一次咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)，帶菌者未治愈不得入內(nèi)，非本室工作人員

6、嚴(yán)禁入內(nèi)，NICU謝絕參觀，家屬在規(guī)定的時(shí)刻，且患兒病情相對(duì)穩(wěn)定，穿戴一次性參觀衣、帽、鞋套方可入世探視。3、工作人員入室前應(yīng)穿好室內(nèi)工作衣，更換專用鞋，每次護(hù)理嬰兒前后要洗手。4、NICU的面巾、奶頭、奶瓶、奶罩、嬰兒用過的尿布、被服、新生兒衣服及其它用物均應(yīng)各自分開，用后立即洗凈并煮沸、消毒方可再用。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒處理。5、室內(nèi)每日清潔一次，紫外線空氣消毒一次，每周大清潔整頓一次，勤更換床單、被服。6、早產(chǎn)兒及病兒分開居住，新生兒患傳染病或有感染可疑時(shí)，必須隔離治療。7、值班人員應(yīng)隨時(shí)觀看和護(hù)理嬰兒，不得擅離NICU，發(fā)覺新生兒有臍帶出血、面色蒼白、發(fā)紺及其他異常情況時(shí)，應(yīng)立即

7、予以處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。8、NICU室內(nèi)的器械、物品等均應(yīng)固定專用。9、嬰兒手腕上應(yīng)系上注明母親姓名，嬰兒性不，體重的標(biāo)志，嬰兒出院時(shí)要認(rèn)真查對(duì)母親姓名和嬰兒性不。10、每次交接班除書面報(bào)告外，還要巡視新生兒，逐一口頭交班。病危新生兒交班本上要書寫清晰，并講專門病情記入護(hù)理記錄欄。一切用品在下班前整理齊備交給下一班。2、NICU治理制度1、監(jiān)護(hù)室所有的物品、儀器設(shè)備需建賬數(shù)目明確，價(jià)值在500元以上的儀器設(shè)備建立檔案，并設(shè)專人治理。2、建立儀器使用登記本，以便總結(jié)，統(tǒng)計(jì)及維修通知本便于督促。3、監(jiān)護(hù)室建立書面明文崗位責(zé)任制，儀器使用操作規(guī)程及工作制度，便于工作人員操作遵守執(zhí)行。4、監(jiān)護(hù)室一切儀

8、器設(shè)備，物品存放固定地點(diǎn)，任何人不得隨意調(diào)換，用完后必須物歸原處。5、凡監(jiān)護(hù)室所有儀器、設(shè)備，用完后應(yīng)立即做好清潔消毒工作，擦干后放回指定地點(diǎn)。6、遇有損壞，或出故障的儀器設(shè)備應(yīng)立即通知設(shè)備科維修，并報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)在設(shè)備檔案填寫登記。7、監(jiān)護(hù)室護(hù)士除監(jiān)護(hù)病人外，負(fù)責(zé)本室各類物品保管、維修、清潔、消毒及藥品、物品補(bǔ)充。3、新生兒科一般病房治理制度1、病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)治理，主治醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師積極協(xié)助。 2、定期向家屬宣傳講解衛(wèi)生知識(shí)，依照情況可選出家屬小組長(zhǎng)，協(xié)助做好家屬及患兒生活治理等工作。 3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全。床上床下無雜物、窗明幾凈，幸免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、

9、講話輕。 4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得任意搬動(dòng)。 5、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。 6、醫(yī)務(wù)人員必須穿工作服、帽、護(hù)士穿護(hù)士鞋。著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙。 7、患兒及家屬被服、用具按基數(shù)配給，出院時(shí)清點(diǎn)收回。 8、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分不指派專人治理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明緣故，按規(guī)定處理。治理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。 9、定期召開家屬座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病房工作。 10、病房?jī)?nèi)不得接待非住院病人，可不能客。醫(yī)師查房時(shí)不接私人電話，病人不得離開病房。4、入產(chǎn)房、手

10、術(shù)室出生監(jiān)護(hù)制度及流程1、所有高危兒均要進(jìn)行出生監(jiān)護(hù)，由高年住院及以上醫(yī)師擔(dān)任。2、接到產(chǎn)科或手術(shù)室通知后10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，了解高危因素并預(yù)備好復(fù)蘇器械及藥物。復(fù)蘇器械要求按順序擺放，方便易取，喉鏡要用75%酒精或碘伏消毒。3、按新生兒復(fù)蘇流程對(duì)新生兒做出推斷并采取相應(yīng)措施。4、出生監(jiān)護(hù)完畢后按病歷書寫規(guī)范做好相關(guān)記錄，有專門情況者需向患兒直系親屬交待病情。5、需要轉(zhuǎn)入新生兒病區(qū)的由監(jiān)護(hù)醫(yī)師全程陪護(hù)，并提早電話通知病房預(yù)備好需要的器械。6、住院證由監(jiān)護(hù)醫(yī)師開立。7、監(jiān)護(hù)過程要求態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，平復(fù)細(xì)致，嚴(yán)禁嬉笑喧嘩。8、監(jiān)護(hù)過程中要遵守手術(shù)室和查房治理制度，做好消毒隔離。9、遇疑難危重及專門情況要

11、及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)。5、新生兒科住院須知1、由于新生兒的解剖生理功能不成熟，容易出現(xiàn)各種疾患，為了預(yù)防交叉感染，本科實(shí)行全無陪制度?；純喝胱∥铱坪蠹从晌铱谱o(hù)士24小時(shí)治療護(hù)理，不需家屬陪護(hù)，不能探視。2、患兒家屬在辦理入院手續(xù)時(shí)，應(yīng)留下直系親屬（患兒父母）的姓名、詳細(xì)地址、24小時(shí)市內(nèi)聯(lián)系電話方可離院。以便在患兒病情變化或需特 3、患兒家屬在辦理入院手續(xù)時(shí)應(yīng)在護(hù)士發(fā)給的襁褓卡上簽字并注明與患兒關(guān)系，此襁褓卡應(yīng)保留至患兒出院，以作為直系家屬詢問病情、出院時(shí)的憑證。4、詢問病情（非探視）時(shí)刻為每天下午3：005：00，其他時(shí)刻為治療時(shí)刻，請(qǐng)家屬配合。5、由于我院是依照電腦指令取藥，欠款時(shí)藥

12、品無法取出，各項(xiàng)檢查也無法進(jìn)行，請(qǐng)于每天詢問病情時(shí)查詢自己的詳單及余額，應(yīng)保證余額大于500元，以保證患兒檢查、用藥的順利進(jìn)行。在接到催款通知后，及時(shí)補(bǔ)交住院費(fèi)，由于診療費(fèi)不到位而延誤診療導(dǎo)致不良后果，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。6、醫(yī)療安全關(guān)系到每一位患者的切身利益，我愿提供的所有用品及材料是通過認(rèn)真篩選，并通過嚴(yán)格的檢測(cè)及消毒措施，確保潔凈、安全，受到了患者的普遍歡迎。7、已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)護(hù)士的解釋表示清晰和理解，經(jīng)考慮讓小孩住入新生兒科治療，并配合病區(qū)各項(xiàng)治理規(guī)定。6、嬰兒氧艙治理制度1、嬰兒氧艙禁火，放置處不能靠近熱源烘烤，同時(shí)應(yīng)預(yù)備滅火設(shè)備。2、干燥季節(jié)治療時(shí)，送氧管道應(yīng)通過無菌濕化瓶以保

13、持艙內(nèi)濕度達(dá)70%。3、氧艙的使用環(huán)境溫度為20-26.4、嬰兒氧艙禁油，不能用含油的壓縮空氣加壓，接頭、螺紋、鉸鏈處不得加油潤(rùn)滑。5、嬰兒氧艙工作區(qū)域附近禁止吸煙，排氣管引至室外并遠(yuǎn)離火種。7、嬰兒氧艙工作制度1、操艙醫(yī)務(wù)人員必須通過專業(yè)培訓(xùn)合格才能上崗。上崗時(shí)必須思想集中，堅(jiān)守崗位，認(rèn)真負(fù)責(zé)。2、注意防火，嚴(yán)禁煙火、易燃、易爆物品入室，艙內(nèi)不得帶入任何電熱元件和可導(dǎo)致靜電火花的材料以及玩具。工作人員應(yīng)會(huì)使用滅火器。3、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律，操作前檢查電路、氣路開關(guān)，操作時(shí)觀看氧艙運(yùn)作情況及嬰兒反應(yīng)，結(jié)束時(shí)關(guān)閉電、氣閥門，并作好記錄。4、定期檢修機(jī)器，檢測(cè)儀表，核正壓力容器及安全閥門，

14、不得帶故障運(yùn)行。 8、嬰兒洗澡間工作制度1、保持室內(nèi)清潔，隨時(shí)清理。每日擦拭臺(tái)面、地面兩次，空氣消毒兩次，每周完全清理一次，每月氣溶膠消毒并作細(xì)菌培養(yǎng)一次。2、嚴(yán)格操縱室溫（28-30）和水溫（38-40），達(dá)到要求后方可操作。3、洗澡前后嚴(yán)格查對(duì)嬰兒床頭卡、襁褓卡、腕條查對(duì)無誤后方可進(jìn)行操作。4、洗澡時(shí) 一名護(hù)士一次只同意對(duì)一名嬰兒進(jìn)行操作。5、洗澡時(shí)動(dòng)作要輕柔洗澡水不可直接接觸患兒軀體，以免燙傷，工作人員嚴(yán)格按照洗澡動(dòng)作要求進(jìn)行操作。6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，一嬰一用一洗一消毒，絕不同意交叉重疊使用。7、操作完畢及時(shí)物歸原處、整理室內(nèi)衛(wèi)生，接著打開換氣扇及浴霸30分鐘，對(duì)室內(nèi)臺(tái)面及地面進(jìn)行

15、烘干，保持室內(nèi)清潔干燥。9、治療室工作制度1、保持治療室室內(nèi)清潔，使用專用清潔用具，每天用消毒水拖地一次，每周用紫外線空氣消毒一次，保持室內(nèi)空氣清潔。2、做各種治療時(shí)嚴(yán)格三查（備藥前查、備藥中查、備藥后查），七對(duì)（床號(hào)、姓名、藥品、劑量、濃度、時(shí)刻和用法）。3、每做完一項(xiàng)治療和處置，要及時(shí)清理。各種醫(yī)療用具使用后均應(yīng)清潔消毒。4、各種物品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清晰。無菌物品和非無菌物品分開放置，并定期檢查。器械物品放在固定位置，每月清點(diǎn)一次物品。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴口罩、帽子。無菌物品每月兩次高壓滅菌。對(duì)無菌用品必須注明滅菌日期。超過14天者，重新滅菌

16、。6、使用過的注射器等一次性醫(yī)療用品應(yīng)放入專用的垃圾桶內(nèi)，由醫(yī)療垃圾回收站回收處理，嚴(yán)禁放入生活垃圾桶內(nèi)。10、配奶間工作制度1、保持室內(nèi)空氣清新與流通，每天開窗通風(fēng)23次，每次1530分鐘。室內(nèi)溫度24-26，相對(duì)濕度55%-65%。每天采納紫外線空氣消毒。所有墻面、角落及天花板每周大清掃一次，有污染時(shí)及時(shí)消毒。2、非工作人員不得進(jìn)入配奶間。進(jìn)入配奶間需換工作服并洗手，穿上專用圍裙，戴上袖套，口罩、帽子。3、每天對(duì)存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜清潔一次，配奶操作臺(tái)每次配奶完畢及時(shí)清潔，地面每天濕式清掃，如有污染及時(shí)擦拭消毒。保存奶制品的冰箱要定期消毒。存放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。4、奶粉在有效

17、期內(nèi)使用，保存在清潔干燥處。開啟后注明啟用時(shí)刻，密閉保存，保存時(shí)刻按照講明書要求。取用奶粉的勺子不得再放回奶粉中保存。 5、哺乳用品清洗消毒1）洗手。2）取下奶嘴，將剩余奶液倒凈。3）在流淌水下用手揉搓清洗奶嘴，使用適量洗滌劑清洗奶嘴奶瓶及配奶容器，以祛除油漬，用專用毛刷刷洗奶瓶及配奶容器。4）流淌水沖洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。5）奶嘴清洗潔凈后煮沸30分鐘（時(shí)刻從水沸算起），瀝干水分，再放入消毒碗柜中臭氧消毒30分鐘。消毒碗柜中保存?zhèn)溆?，不超過24小時(shí)；奶瓶、配奶容器送供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌。6、每次清洗奶具后對(duì)水槽、清洗刷進(jìn)行清潔消毒。 7、感染性患兒使用一次性奶瓶、奶嘴。（八）每日工作結(jié)束后對(duì)

18、操作臺(tái)面及地面進(jìn)行清潔、消毒。11、健康教育制度1.護(hù)理人員對(duì)住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)的宣教及健康教育。2.健康教育方式(1)個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識(shí)；急救常識(shí)、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、打算生育等知識(shí)。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。(2)集體講解：門診患者可利用候診時(shí)刻，住院患者依照作息時(shí)刻。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。(3)文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩(shī)歌等形式進(jìn)行。3.對(duì)患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。(1)門診

19、患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳。(2)住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。12、儀器保管制度1.對(duì)科室使用各種儀器均需建冊(cè)登記，專人負(fù)責(zé)，定期檢查、保養(yǎng)，做到無丟失、無損傷、無銹蝕。2.對(duì)貴重儀器需有操作講明置于儀器上，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，幸免對(duì)儀器的損害。3.每日檢查儀器使用狀態(tài)，發(fā)覺問題及時(shí)上報(bào)、處理。4.對(duì)急診科所有儀器原則上一律不外借，專門情況須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。5.儀器每次使用后，要切斷電源，擦拭潔凈，并及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒，及時(shí)

20、安裝調(diào)試，以備急用。6.各類儀器定位放置。保養(yǎng)要做到五防：防潮、防震、防熱、防塵、防腐，定期上油，對(duì)腐蝕性溶液粘附在機(jī)器上應(yīng)立即擦拭潔凈。13、財(cái)產(chǎn)治理制度1.急診科財(cái)產(chǎn)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)治理。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)保管、領(lǐng)取、包換、建立賬目，定期檢查清點(diǎn)，做好賬物相符。2.掌握各類物品的性能，及時(shí)消毒，分類保管，注意霉?fàn)€、蟲蛀，并提高使用率。3.任何財(cái)產(chǎn)不得私自拿出、外借，專門情況外借須登記，經(jīng)手人簽名，貴重物品須經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)同意后方可借出。4.凡因工作不負(fù)責(zé)任導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)物品丟失損壞者，按醫(yī)院賠償制度處理。第二章 行政治理制度1、新生兒科會(huì)議制度（一）科交班會(huì)：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)或病房負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，全病房工作人員

21、參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及治理工作中存在的要緊問題，布置當(dāng)日或近期工作。 每周一7：50分開始交班，門診、病區(qū)所有醫(yī)護(hù)人員均按時(shí)參加晨會(huì)，除日常交班內(nèi)容外，傳達(dá)院周會(huì)精神。（二）科務(wù)會(huì)：每月第一個(gè)周三上午10時(shí)進(jìn)行，由科主任主持，全部工作人員參加，總結(jié)一月來工作中存在的問題，并提出整改方案，由質(zhì)控小組監(jiān)督執(zhí)行并將結(jié)果匯報(bào)給科主任。逢重大事件需邀請(qǐng)二級(jí)科主任及醫(yī)務(wù)部參加。（三）工休座談會(huì)：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專人召開，家屬代表參加。我科一般每月舉行一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，改進(jìn)服務(wù)，增進(jìn)理解。重要問題及時(shí)向主管部門匯報(bào)，妥善處理。 2

22、、新生兒科請(qǐng)示報(bào)告制度為了使醫(yī)院各方面情況迅速匯總給院領(lǐng)導(dǎo)，以便及時(shí)掌握情況，使問題得到處理，加強(qiáng)組織治理和信息反饋，凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告： 1、 科室門診、病區(qū)內(nèi)所發(fā)生的重大事項(xiàng)，當(dāng)班工作人員應(yīng)及時(shí)向當(dāng)班上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)上報(bào)科主任，必要時(shí)值班醫(yī)師可直接報(bào)科主任；2、 如遇疾病流行必須動(dòng)員全科、全院力量搶救的病員時(shí)，值班醫(yī)師必須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師及科主任匯報(bào)，科主任及時(shí)向醫(yī)務(wù)部及主管院長(zhǎng)報(bào)告； 3、科室新療法、新技術(shù)首次臨床應(yīng)用時(shí)；負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)將上述工作的預(yù)備情況及可能的應(yīng)急處理方案向科主任報(bào)告，科主任向醫(yī)務(wù)部主任報(bào)告，由醫(yī)務(wù)部轉(zhuǎn)報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)；4、急診檢查而患

23、兒住院費(fèi)用不足應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，再由科主任向醫(yī)務(wù)部主任報(bào)告，必要時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)； 5、發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理事故或嚴(yán)峻差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，逐級(jí)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)并應(yīng)及時(shí)向主管部門報(bào)告，并逐級(jí)向主管院長(zhǎng)報(bào)告；6、重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)應(yīng)向主管財(cái)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告； 7、增補(bǔ)、修改醫(yī)院的規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)或科室新制定制度時(shí)須報(bào)院辦公室或醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)； 8、工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、同意院外任務(wù)、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、同意來院進(jìn)修人員等，應(yīng)向醫(yī)院主管部門負(fù)責(zé)人報(bào)告?？剖抑魅巍⒉块L(zhǎng)須報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)； 9、非工作時(shí)刻內(nèi)的緊急行政、醫(yī)療等事務(wù)均應(yīng)向院總值班報(bào)告。重大問題及時(shí)轉(zhuǎn)報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)；10、科主任、護(hù)

24、士長(zhǎng)應(yīng)就重要問題及時(shí)向主管院長(zhǎng)和主管職能部門報(bào)告。3、緊急情況報(bào)告制度如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件、患者自殺、遇暴徒等緊急情況，當(dāng)值一線醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科主任，也可上報(bào)醫(yī)院總值班。 報(bào)告范圍：上述事件發(fā)生后，報(bào)告方式為逐級(jí)上報(bào)。即當(dāng)值醫(yī)護(hù)人員報(bào)當(dāng)值上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師報(bào)科主任，同時(shí)也可報(bào)醫(yī)院總值班，由院總值班負(fù)責(zé)報(bào)院長(zhǎng)及有關(guān)部門。第三章 質(zhì)量治理制度1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（見核心制度）2、三級(jí)醫(yī)師查房制度（見核心制度）3、分級(jí)護(hù)理制度（見核心制度）4、疑難危重病例討論制度（見核心制度）5、死亡病例討論制度（見核心制度）6、危重病人搶救制度（見核心制度）7、會(huì)診制度（見核心制度）8、手術(shù)分級(jí)治理制度（

25、見核心制度）9、術(shù)前討論制度（見核心制度）10、查對(duì)制度（見核心制度）11、病歷書寫規(guī)范及治理制度（見核心制度）12、值班交接班制度（見核心制度）13、手術(shù)安全核查制度（見核心制度）14、臨床用血審核制度（見核心制度）15、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入治理制度（見核心制度）16、新生兒科消毒隔離制度一、室內(nèi)布局 室內(nèi)布局合理，院內(nèi)、院外新生兒分室收治;院外新生兒依照病種相對(duì)隔離，放于嬰兒床上的新生兒，床與床之間應(yīng)有適度間距;感染性疾病或不明緣故疾病的患兒應(yīng)單間隔離，無條件時(shí)同類疾病可同室隔離，護(hù)理人員固定、診療用品專用，醫(yī)務(wù)人員接觸患兒前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，同時(shí)應(yīng)依照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則使用隔離防護(hù)用品，落實(shí)相

26、關(guān)的消毒隔離措施。二、空氣1、室內(nèi)溫度保持在22-24，濕度保持在55-65，每天上、下午開窗通風(fēng)各1次，每次30分鐘。2、監(jiān)護(hù)室內(nèi)按規(guī)定使用紫外線動(dòng)態(tài)空氣消毒儀，每天檢查消毒儀的使用狀況，定期對(duì)消毒儀進(jìn)行清潔維護(hù)并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。3、治療室、配奶間每天一次進(jìn)行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。4、中央空調(diào)的進(jìn)、出風(fēng)口應(yīng)定時(shí)清洗、消毒，以幸免空氣污染。三、環(huán)境和物品表面1、墻面和門窗：應(yīng)保持清潔、干燥，無污跡、霉斑。2、地面：每天1次用清水擦拭，污染時(shí)隨時(shí)擦拭。3、醫(yī)療器械：包括呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計(jì)等，應(yīng)保持清潔無污染，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器按鈕、操作面板，每

27、天1次用75%酒精擦拭消毒。4、床單元：新生兒暖箱、藍(lán)光箱及小床等每天用清水擦拭一次，如有污染及時(shí)清潔，患兒因出院、轉(zhuǎn)科(院)、死亡等離開以后，應(yīng)及時(shí)對(duì)床單元使用500mg/L(1：100)含氯消毒劑擦拭消毒，使用含氯消毒劑擦拭消毒半小時(shí)后用清水擦拭潔凈。5、新生兒使用的毛巾、衣物等，一用一換，清洗干燥以后壓力蒸汽滅菌備用;床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，污染時(shí)隨時(shí)更換。6、其他用品及物體表面，包括治療臺(tái)、治療車、操作臺(tái)面等，每天清潔擦拭一次，有污染及時(shí)清潔，電話機(jī)、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，定時(shí)使用75%酒精擦拭消毒。7、清潔用具，包括拖把、抹布等，必須分區(qū)使用，拖把應(yīng)區(qū)分院內(nèi)監(jiān)護(hù)室、

28、院外監(jiān)護(hù)室、治療室、配奶間、辦公室、衛(wèi)生間等，并有明顯標(biāo)記。有隔離病人時(shí)隔離室內(nèi)的清潔用具應(yīng)固定專用，當(dāng)沒有明顯污染時(shí)，使用清水擦洗即可;當(dāng)有血液或體液污染時(shí)，應(yīng)使用1000mg/L(1：50)含氯消毒劑擦拭消毒;當(dāng)多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次。8、每月組織科室人員完全衛(wèi)生清潔一次。四、人員治理1、醫(yī)務(wù)人員須穿室內(nèi)專用的清潔工作服，有明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換;室內(nèi)工作人員要有嚴(yán)格的手衛(wèi)生意識(shí)，包括大夫、護(hù)士、工勤人員和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，應(yīng)依照洗手和手消毒的指征嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，室內(nèi)應(yīng)合理放置方便使用的快速手消毒劑。2、限制不必要的探視，確需探視時(shí)

29、，探視者不得有急性感染性疾病，探視者進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)按規(guī)定更衣、換鞋，接觸新生兒之前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)探視者做好手衛(wèi)生。3、與工作無關(guān)人員謝絕進(jìn)入新生兒監(jiān)護(hù)中心，如有發(fā)熱、腹瀉等相關(guān)癥狀的工作人員也謝絕進(jìn)入，進(jìn)入新生兒監(jiān)護(hù)中心的工作人員應(yīng)按規(guī)定更衣、換鞋，并清洗雙手。五、其他1、新生兒監(jiān)護(hù)中心的消毒隔離制度在醫(yī)院消毒隔離制度的基礎(chǔ)上制定，醫(yī)院消毒隔離的相關(guān)要求必須嚴(yán)格執(zhí)行。2、配奶間的治理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行配奶間治理制度。3、制定各種醫(yī)療、護(hù)理操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行，如換尿布時(shí)應(yīng)及時(shí)將臟尿布放入污物袋，幸免排泄物的污染。4、每月一次依照要求對(duì)室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、呼吸機(jī)管道及配奶間內(nèi)物品

30、進(jìn)行細(xì)菌污染情況監(jiān)測(cè)。5、若發(fā)生三例或三例以上出現(xiàn)相同癥狀(如發(fā)熱、腹瀉等)的患兒時(shí)應(yīng)立即報(bào)告院感科，并配合院感科做好調(diào)查處置等相關(guān)工作。17、母嬰同室醫(yī)院感染治理制度1、母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均應(yīng)與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。2、指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳前洗手，清潔乳頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用、消毒。3、接觸新生兒前，必須洗手或手消毒?；加衅つw、化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)臨時(shí)停止與新生兒接觸。4、母嬰同室每日上、下午各開窗通風(fēng)至少一次，每次1530分鐘，注意產(chǎn)婦及新生兒的保暖，每日進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，使用紫外線時(shí)注意遮蔽母嬰，防止灼傷。5、嬰兒

31、用撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等應(yīng)一嬰一用一消毒，所有被褥衣物應(yīng)通過消毒處理后一嬰一用，幸免交叉感染。6、母嬰出院后其床單、保溫箱等應(yīng)完全清潔、消毒。7、病床每天濕式清掃，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭許多于一次，一桌一布，用后清洗消毒、晾干備用，有污染時(shí)隨時(shí)清潔消毒。8、護(hù)理新生兒時(shí)，應(yīng)先護(hù)理正常新生兒，再護(hù)理隔離新生生兒。9、嚴(yán)格限制探視人員，在感染性疾病流行期間，更應(yīng)操縱陪護(hù)及探視人員數(shù)量。10、新生兒洗澡時(shí)，應(yīng)采取有效措施，防止交叉感染。18、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染治理一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對(duì)獨(dú)立，便于治理。 1、

32、布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。 2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。 3、應(yīng)依照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實(shí)施消毒隔離?，F(xiàn)時(shí)期對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送, 無害化處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。二、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5

33、.5-6.5m2,每名嬰兒應(yīng)有一張床位,占地面積不應(yīng)少于0.5-1m2。 1、母嬰一方有感染性疾病時(shí),患病母嬰均應(yīng)及時(shí)與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期,應(yīng)暫停哺乳。 2、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。 3、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，幸免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。 4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)臨時(shí)停止與嬰兒接觸。 5、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。 6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)完全清潔

34、、消毒。三、新生兒病房(室)應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格治理。 1、病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣。 2、每張床位占地面積許多于 3m2,床間距許多于90cm，NICU每張床占地面積許多于一般新生兒床位的2倍 。19、配奶間消毒隔離制度一、物品的清潔消毒要求1、奶瓶：清洗潔凈后每天一次高壓滅菌，滅菌后奶瓶及時(shí)規(guī)范地放置于存放柜中，以防污染;當(dāng)天使用的奶瓶清洗潔凈后可經(jīng)消毒柜消毒備用，消毒滅菌后的奶瓶超過24小時(shí)應(yīng)重新滅菌。2、奶頭：每次使用后清洗潔凈，然后進(jìn)行煮沸消毒，煮沸

35、時(shí)刻應(yīng)從水沸后開始計(jì)時(shí)，不得少于15分鐘， 24小時(shí)更換，盛放奶頭的容器也應(yīng)每次使用后消毒備用。3、配奶杯：每天一次高壓滅菌，每次配制使用后能夠在消毒柜消毒，干燥保存?zhèn)溆谩?、開水：配奶用開水應(yīng)保證使用燒開的水。5、配制后奶液：應(yīng)盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)喂，配制多余的奶液應(yīng)存放于加蓋的廣口瓶?jī)?nèi)冷藏保存，存放時(shí)刻最長(zhǎng)不能超過24小時(shí)。6、外送的母奶：臨時(shí)不喂時(shí)應(yīng)放入冰箱冷藏，存放時(shí)刻最長(zhǎng)不能超過24小時(shí)，喂哺前應(yīng)規(guī)范實(shí)施巴氏消毒(55-65，30分鐘)。二、環(huán)境及物體表面清潔消毒要求1、每天一次清潔冰箱、奶瓶奶具存放柜、消毒柜、巴氏消毒箱及配奶操作臺(tái)，地面每天用清水擦拭一次，如有污染及時(shí)擦拭。2、巴氏消毒

36、箱應(yīng)每天清潔并更換水，若有污染時(shí)及時(shí)清洗消毒，水溫應(yīng)保持在55-65之間。3、每天一次對(duì)配奶間進(jìn)行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。三、工作人員要求：配奶工作由護(hù)士負(fù)責(zé)完成，進(jìn)入配奶間配奶前應(yīng)戴口罩并規(guī)范清洗雙手，配奶過程中疑有手污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清洗雙手，配奶時(shí)應(yīng)遵守?zé)o菌操作規(guī)程，配奶后做好一手清工作，保持配奶間清潔干燥。四、每月一次對(duì)配奶間的空氣、奶瓶、奶頭、配制后奶液及操作臺(tái)物體表面等進(jìn)行細(xì)菌污染情況監(jiān)測(cè)，發(fā)覺問題及時(shí)查找緣故并落實(shí)相應(yīng)的措施。 20、傳染病疫情報(bào)告及獎(jiǎng)罰制度為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院的傳染病疫情報(bào)告治理，提高報(bào)告的效率和質(zhì)量，為疾病預(yù)防操縱提供及時(shí)、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)信息，依據(jù)中華人民共和國(guó)傳染

37、病防治法等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，依照我院實(shí)際制定本制度。1、本院為法定傳染病責(zé)任報(bào)告單位，本院執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員均為責(zé)任報(bào)告人。2、在診療過程中發(fā)覺法定傳染病，由首診大夫或其他執(zhí)行職務(wù)的人員，按要求規(guī)范填寫傳染病報(bào)告卡，并及時(shí)報(bào)醫(yī)院傳染病疫情報(bào)告室。3、報(bào)告病種： 甲類傳染病：鼠疫、霍亂。 （2種） 乙類傳染?。簜魅拘苑堑湫头窝住滩?、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。 （2

38、5種） 丙類傳染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地點(diǎn)性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的其他感染性腹瀉病。（9+1種） 衛(wèi)生部決定列入乙類、丙類傳染病治理的其他傳染病。4、由傳染病疫情報(bào)告室負(fù)責(zé)全院傳染病的收集、審核、上報(bào)、訂正和查重工作，并定期進(jìn)行疫情資料分析。5、責(zé)任報(bào)告人在執(zhí)行職務(wù)的過程中發(fā)覺甲類傳染病及乙類傳染病的肺炭疽、傳染性非典型性肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感和艾滋病病人或疑似病人或病原攜帶者，或發(fā)覺其他傳染病和不明緣故疾病暴發(fā)時(shí)，責(zé)任報(bào)告人要以最快的方式向我院傳染病治理科報(bào)告（醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

39、人員發(fā)覺上述傳染病要在第一時(shí)刻內(nèi)報(bào)告疫情所屬臨床科室、傳染病治理科和疫情報(bào)告室），晚、夜班向院總值班報(bào)告，同時(shí)填寫傳染病報(bào)告卡報(bào)疫情報(bào)告室。傳染病治理科接到報(bào)告后立即向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，同時(shí)于2小時(shí)內(nèi)向婁星區(qū)疾控中心報(bào)告，并按照流程上報(bào)或網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。責(zé)任報(bào)告人發(fā)覺其它乙類、丙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、瘧疾的病原攜帶者在診斷后，應(yīng)認(rèn)真填寫傳染病報(bào)告卡及時(shí)報(bào)疫情報(bào)告室。疫情報(bào)告員應(yīng)于發(fā)覺疫情后24小時(shí)內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。其他符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的傳染病暴發(fā)疫情，按規(guī)定要求報(bào)告。6、醫(yī)院各門診分不建立傳染病門診日志，腸道門診設(shè)立腸道門診日志，肺結(jié)核門診設(shè)立

40、肺結(jié)核門診日志，對(duì)各類傳染病予以詳細(xì)登記，并填報(bào)傳染病報(bào)告卡。住院部臨床各科室要建立出入院登記薄、傳染病病例信息登記本，對(duì)本科所有入院傳染病病人進(jìn)行詳細(xì)登記，按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)。實(shí)驗(yàn)室對(duì)所有傳染病的檢查結(jié)果都應(yīng)及時(shí)進(jìn)行詳細(xì)登記。7、對(duì)報(bào)告病人診斷變更、病人死亡或填卡錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行訂正報(bào)告，卡片類不選擇訂正項(xiàng)，并注明原報(bào)告病名。發(fā)覺漏報(bào)的傳染病，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。8、傳染病報(bào)告卡應(yīng)使用鋼筆填寫，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，字跡清晰。9、本院任何人員不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或授意他人隱瞞、謊報(bào)疫情。否則按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理，情節(jié)嚴(yán)峻者暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)并吊銷執(zhí)業(yè)證書。10、獎(jiǎng)罰措施：對(duì)傳染病漏報(bào)直接責(zé)任人處以100元罰

41、款，對(duì)傳染病遲報(bào)直接責(zé)任人處以50元罰款，對(duì)傳染病報(bào)告卡填寫漏項(xiàng)缺項(xiàng)的直接責(zé)任人處以50元罰款。21、醫(yī)囑制度、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清晰。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清晰。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)刻。、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑

42、，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分不轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清晰，并在護(hù)士值班記錄上注明。、醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。22、關(guān)于邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診的制度1、邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診是醫(yī)院醫(yī)療治理的重要內(nèi)容，科室邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診應(yīng)在醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一協(xié)調(diào)和安排下有序進(jìn)行。由科主任負(fù)責(zé)邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診工作。2、邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診要緊協(xié)調(diào)解決以下問題：1）疑難、危、重癥病例的處

43、理； 2）專門或重大手術(shù)； 3）醫(yī)院開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；4）其他專門情況。3、邀請(qǐng)外院專家會(huì)診需具備以下條件：1）必須是在正規(guī)的三級(jí)甲等醫(yī)院、附屬教學(xué)醫(yī)院工作，專門情況例外；2）有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、副主任醫(yī)師以上職稱，專門情況列外；3）在相關(guān)專業(yè)內(nèi)有技術(shù)優(yōu)勢(shì)，責(zé)任心強(qiáng)，無重大事故或不良記錄。4、會(huì)診程序：1） 寫明會(huì)診目的、病人的經(jīng)濟(jì)支付能力、病人知情情況、邀請(qǐng)單位專家簡(jiǎn)要情況等，醫(yī)務(wù)部同意，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)；原則上由醫(yī)務(wù)部與邀請(qǐng)單位醫(yī)務(wù)部聯(lián)系后，科室與會(huì)診專家辦理相關(guān)手續(xù)。專門情況應(yīng)由科室通知醫(yī)務(wù)部并辦理相關(guān)手續(xù)。如遇專門情況需要會(huì)診或手術(shù)，來不及申請(qǐng)，可直接電話向院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)，待會(huì)診、手術(shù)結(jié)束后補(bǔ)

44、辦相關(guān)手續(xù)。任何科室和個(gè)人不能私自邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。病人私自邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾碓簳?huì)診醫(yī)院不予以認(rèn)可。2）接診程序：邀請(qǐng)?jiān)和饣蛲獾貙＜襾碓簳?huì)診報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由科室按照醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一安排食宿、接送工作，交通問題由院辦負(fù)責(zé)協(xié)助。重大會(huì)診由醫(yī)院統(tǒng)一安排。 3）院外會(huì)診專家所攜帶的一次性器械和藥品應(yīng)出據(jù)正規(guī)發(fā)票，由醫(yī)院相關(guān)部門按規(guī)定的要求辦理。付款無發(fā)票者由邀請(qǐng)科室三人（科主任、護(hù)士長(zhǎng)、管床大夫）簽字證明，病人認(rèn)可，醫(yī)院不承擔(dān)費(fèi)用。5、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診治理暫行規(guī)定。會(huì)診病人涉及醫(yī)療糾紛時(shí)由醫(yī)院解決，會(huì)診大夫配合，對(duì)方醫(yī)院協(xié)助。23、母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度1、新生兒科住院

45、醫(yī)師每天上午查房一次。2、主治醫(yī)師對(duì)母嬰同室新生兒的診治全面負(fù)責(zé)、帶領(lǐng)住院醫(yī)師查房每周兩次，重點(diǎn)新生兒隨時(shí)檢查。3、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，做好預(yù)備并報(bào)告病歷。4、遇到疑難問題，及時(shí)向科主任匯報(bào)，及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診。5、高危妊娠，病理產(chǎn)兒，新生兒科醫(yī)師必須進(jìn)產(chǎn)房、手術(shù)室參與和組織對(duì)新生兒接生和搶救工作。24、圍產(chǎn)兒死亡登記報(bào)告制度1、圍產(chǎn)兒死亡是指妊娠滿28周（或出生體重1000克）至出生后7天的胎兒及新生兒死亡，包括死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡，但不包括打算外引產(chǎn)。2、發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的醫(yī)院負(fù)責(zé)填寫圍產(chǎn)兒死亡緣故調(diào)查表，于每月5日前報(bào)市婦幼保健所。 3、在家死亡或途中死亡的圍產(chǎn)兒，由所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)

46、填寫圍產(chǎn)兒死亡緣故調(diào)查表，于每月5日前報(bào)市婦幼保健所。 4、統(tǒng)計(jì)以上年10月1日當(dāng)年9月30日為一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度。 5、加強(qiáng)圍產(chǎn)兒死亡補(bǔ)漏和質(zhì)控工作的治理，圍產(chǎn)兒死亡需通過醫(yī)院、市級(jí)圍產(chǎn)保健協(xié)作組評(píng)審，質(zhì)控和死亡評(píng)審做到有記錄可查。25、圍產(chǎn)兒死亡討論制度1、對(duì)院內(nèi)死亡的圍產(chǎn)兒逐一登記，圍產(chǎn)兒死亡監(jiān)測(cè)醫(yī)院應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)填報(bào)圍產(chǎn)兒死亡報(bào)告卡。2、院內(nèi)死亡的每一例圍產(chǎn)兒在2周內(nèi)進(jìn)行死亡討論，明確診斷。3、建立圍產(chǎn)兒死亡討論記錄本，治理方法同孕產(chǎn)婦死亡討論記錄本。4、完整、及時(shí)填寫死胎、死產(chǎn)、5歲以下兒童死亡登記本。26、差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度1、科室建立差錯(cuò)、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)或

47、指派專人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的通過、緣故及后果，務(wù)必做到及時(shí)、準(zhǔn)確，并及時(shí)組織討論總結(jié)。2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向科室主任報(bào)告?？剖抑魅螒?yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)峻差錯(cuò)或事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫差錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記表。3、差錯(cuò)事故發(fā)生后，如不及時(shí)匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)覺，要依照情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。4、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。5、情況檢查清晰

48、后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)講明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守愛護(hù)性措施。6、科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和幸免醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生。 27、護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和治理制度1、發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴(yán)峻的缺陷、事故要立即報(bào)告有關(guān)部門及院長(zhǎng)辦公室。2、發(fā)生嚴(yán)峻缺陷、事故后，相關(guān)的各種記錄、檢查報(bào)告及藥品器具均要妥善保管，不得擅自采納涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來改變其原貌，患者標(biāo)本保留，以備鑒定，有意違反規(guī)定者要追究相應(yīng)的行政、刑事責(zé)任。3、各科室設(shè)有缺陷、事故登記本，由當(dāng)事人登記事實(shí)通過、緣故及后果，責(zé)任性缺陷除及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)外，并

49、于3天內(nèi)提交書面材料交護(hù)理部。4、依照缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié)，護(hù)士長(zhǎng)要于事故發(fā)生后12天內(nèi)，缺陷發(fā)生后7天內(nèi)，組織全科人員進(jìn)行分析討論，確定性質(zhì)，查明緣故，提出處理意見及防范措施，并及時(shí)匯報(bào)護(hù)理部。5、各科室每月組織護(hù)士召開護(hù)理質(zhì)量分析討論會(huì)，并向護(hù)理部提交缺陷、事故報(bào)表。6、凡實(shí)習(xí)進(jìn)修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪人、陪護(hù)工、衛(wèi)生員進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔(dān)責(zé)任。7、發(fā)生缺陷事故的部門或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞或避重就輕，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)與他人發(fā)覺并查證，按情節(jié)輕重加重處分。8、為了弄清事實(shí)真相，注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時(shí)要求本人參加，同意個(gè)人發(fā)表意見

50、。9、護(hù)理部應(yīng)組織護(hù)理缺陷、事故鑒定小組，對(duì)全院護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行鑒定，并定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析討論，制定出防范措施10、在醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)水平導(dǎo)致的護(hù)理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報(bào)方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。11、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使患者有機(jī)會(huì)陳述自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。12、接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋講明工作，幸免引發(fā)新的沖突。13、護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生通過、緣故、分析、處理結(jié)果及整改措施。14、護(hù)理部每月在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上總結(jié)、分析

51、并制定相應(yīng)措施，對(duì)全年無投訴的科室給予表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)。28、 科室醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故處理方法附1、科室緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序1、關(guān)于封存患者病歷前的預(yù)備程序（1）當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議,患者及家屬要求封存病歷時(shí),病房要保管好病歷,以免丟失。（2）及時(shí)準(zhǔn)確將患者病情變化、治療、護(hù)理情況等進(jìn)行記錄。（3）備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。（4）迅速與科領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)部（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。2、關(guān)于封存患者病歷的程序依照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，封存患者病歷應(yīng)遵循以下程序：（1）發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，患者本人及其代理人提出封存病歷申請(qǐng)。（2）科室向醫(yī)務(wù)部（晚間及節(jié)假日向院總值班）報(bào)告。（3）如為搶救患者

52、，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊。3、關(guān)于封存輸液、輸血、注射、藥物等反應(yīng)標(biāo)本的程序依照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十七條規(guī)定,凡申請(qǐng)封存引起不良反應(yīng)的輸液、輸血、注射、藥物時(shí)，程序如下： （1）患者在醫(yī)院期間進(jìn)行輸液、輸血、注射、藥物等治療時(shí)，發(fā)生不良后果，要當(dāng)場(chǎng)將標(biāo)本保存，注明使用日期、時(shí)刻、藥物名稱、給藥途徑等。 （2）疑似由于輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果時(shí)，科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)部（晚間及節(jié)假日向院總值班）報(bào)告，同時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告護(hù)理部。（3）科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人，需共同在場(chǎng)的情況下，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存。（4）封存標(biāo)本需在封口處加蓋醫(yī)務(wù)部圖章，同時(shí)注明封存日期和時(shí)刻。（5）封存標(biāo)本

53、由醫(yī)務(wù)部保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)部。（6）疑似輸血引起不良后果的，科室要對(duì)血液立即進(jìn)行封存保留，并向醫(yī)務(wù)部匯報(bào)，同時(shí)通知醫(yī)院血庫(kù)。附2、科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療制度及操作規(guī)程，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及個(gè)人業(yè)務(wù)素養(yǎng)。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及差不多技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平。3、加強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)教育，嚴(yán)格質(zhì)量關(guān)鍵過程流程治理，增強(qiáng)職業(yè)憂患意識(shí)。4、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)教育，全面轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，突出“以人為本”的服務(wù)宗旨。 5、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)告知制度，加強(qiáng)對(duì)高危關(guān)鍵環(huán)節(jié)，“糾紛高發(fā)人群”的關(guān)注；提高與家屬溝通的能力和技巧，對(duì)家屬提出的問

54、題要解答清晰，不留死角。6、定期召開科內(nèi)質(zhì)量與安全治理工作會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找不足，提出整改措施，確保各項(xiàng)工作的不斷提高與持續(xù)改進(jìn)。附3、科室醫(yī)療投訴及糾紛的處理程序1、醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向主管部門報(bào)告。2、發(fā)生醫(yī)療問題所致的糾紛,，科室迅速采取積極有效的處理措施，操縱事態(tài)，爭(zhēng)取科內(nèi)解決，防治矛盾激化，并接待糾紛家屬，認(rèn)真聽取家屬的意見，針對(duì)家屬的意見解釋有關(guān)問題，假如患者能夠同意，投訴處理到此終止。 3、對(duì)主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)療鑒定?？剖以?周內(nèi)備齊所需病案摘要，原始病案,，有關(guān)資料及科室意見。 4、科室指定專人出席醫(yī)療事故鑒定會(huì)。5、家屬

55、向法院起訴后，科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時(shí)職能部門陪同。29、患者投訴治理制度1.護(hù)理部主任負(fù)責(zé)組織或協(xié)助有關(guān)部門處理患者對(duì)護(hù)理服務(wù)過程中出現(xiàn)嚴(yán)峻事件的投訴或糾紛。2.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)處理本病區(qū)患者意見、投訴、糾紛，對(duì)患者的較大和重大投訴和糾紛及時(shí)向科主任、護(hù)理部匯報(bào)。.3.各級(jí)護(hù)理人員通過與患者接觸的各種渠道不定時(shí)收集患者對(duì)服務(wù)的意見。4.投訴、糾紛的接收：（1）對(duì)護(hù)理服務(wù)方面的投訴或糾紛，不管何時(shí)及采取何種方式（如信電話、面談等）先由被投訴科室同意，并登記；如投訴不屬于護(hù)理方面，則由同意部門及時(shí)將投訴提交責(zé)任部門。（2）護(hù)理部和護(hù)理單元按醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)要求，定期發(fā)放回收住院患者對(duì)

56、護(hù)理工作中意度調(diào)查表，并對(duì)表中的反饋信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析登記處理。（3）護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)征求病員意見，以了解患者、家屬在住院期間對(duì)病區(qū)工作的意見。5.投訴糾紛的處理： 一般性問題直接有護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查處理：較嚴(yán)峻問題被投訴科科室的護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)依照投訴內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查處理：嚴(yán)峻問題和涉及多個(gè)部門和科室問題，護(hù)理部主任協(xié)助醫(yī)院相關(guān)科室調(diào)查處理，以上均采取糾正和預(yù)防措施。6.投訴、糾紛的反饋：（1）對(duì)一般性問題投訴能答復(fù)的盡量當(dāng)面明確答復(fù)，不能當(dāng)面答復(fù)的在正常情況下經(jīng)調(diào)查后盡早反饋。書面反饋應(yīng)將處理意見寄回或交給投訴者?？陬^反饋記錄反饋時(shí)刻及投訴者對(duì)處理結(jié)果的意見。（2）對(duì)嚴(yán)峻問題投訴或涉及多個(gè)部門科室，由護(hù)理部、科主任

57、、院方負(fù)責(zé)反饋。7.與投訴者交流： 護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)與投訴者及糾紛者溝通，聽取其對(duì)處理結(jié)果反饋意見。各病區(qū)每月一次的病員座談會(huì)可將上次會(huì)議涉及問題進(jìn)行解釋、反饋，直接患者中意。并將反饋內(nèi)容記入病員座談會(huì)記錄。30、醫(yī)患溝通制度 隨著社會(huì)文明進(jìn)步，構(gòu)建和諧有友好的醫(yī)患關(guān)系已成為彰示現(xiàn)代醫(yī)院治理和提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量必須的重要舉措。它不僅能夠融洽醫(yī)患關(guān)系，消除患者疑懼心理與聽取意見，改進(jìn)工作，更是防范醫(yī)患糾紛的重要方法。為此，特制定制度如下：1.醫(yī)護(hù)人員必須耐心、認(rèn)真地聽取病員及家屬的病情反映，并清晰掌握病員病情的一切相關(guān)因素。2.醫(yī)務(wù)人員必須及時(shí)親切地回答并處理病員病情問題。3.醫(yī)務(wù)人員必須主動(dòng)

58、告知病員病情預(yù)后和可能發(fā)生的合并癥以及重要治療措施（含藥物等）的利弊關(guān)系。4.醫(yī)務(wù)人員必須尊重病員的知情同意等就醫(yī)權(quán)利并履行相應(yīng)的文書手續(xù)。5.主治醫(yī)師、主管技師必須掌握本組、本科及本病區(qū)病員詳細(xì)情況并督導(dǎo)或?qū)嵤┡c病員的每日溝通。6.科室值班人員要清晰掌握全科病員差不多情況，隨時(shí)正確處置專門情況，必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。7.科主任必須隨時(shí)清晰掌握全科危重復(fù)雜病員情況，親自與危重、復(fù)雜病員或家屬充分溝通。8.醫(yī)務(wù)人員在與患者溝通時(shí)要充分了解病員的心理承受能力和文化、經(jīng)濟(jì)及民俗背景。9.醫(yī)務(wù)人員在與患者積極溝通時(shí)應(yīng)注意遵紀(jì)守法，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范。10.醫(yī)務(wù)人員必須努力學(xué)習(xí)，拓寬自己的心理學(xué)、人際關(guān)

59、系學(xué)等理論知識(shí)范圍，在實(shí)踐中提高醫(yī)患溝通能力與水平。11.藥劑、檢驗(yàn)、影像、放療、病理、心電、腦電、理療等輔助科室的醫(yī)患溝通，參照上述規(guī)定執(zhí)行。31、科室醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)方案1、目的通過科學(xué)的質(zhì)量治理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，治理水平，持續(xù)不斷進(jìn)展。2、目標(biāo)逐步推行全面質(zhì)量治理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使科室的醫(yī)療質(zhì)量治理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。三級(jí)綜合醫(yī)院指標(biāo)參考值：法定傳染病報(bào)告率100%重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%專門檢查、專門治療履

60、行患者告知率100%入出院診斷符合率95%臨床要緊診斷、病理診斷符合率60%CT檢查陽(yáng)性率70%MRI檢查陽(yáng)性率70%大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率70%急危重癥搶救成功率80% 疑難病癥好轉(zhuǎn)率90%科室感染率10%科室感染漏報(bào)率10%一般門診具有副主任醫(yī)師以上職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例60%院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)刻10分鐘急救物品完好率100%甲級(jí)病歷率90%處方合格率95%開展成分輸血比例85%全血和成分輸血適應(yīng)證合格率90%平均住院日16天病床使用率90%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年藥品收入占總收入比例45%基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%危重患者護(hù)理合格率90%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%病房床位與病房護(hù)士比例1：0