兒童哮喘急診鑒別診療指南

1、兒童哮喘急診鑒別診療指南【臨床表現(xiàn)】1一般表現(xiàn)(1)乏力，嗜睡。(2)發(fā)汗，興奮。(3)紫紺，缺氧。(4)心動過速。(5)脫水。(6)肺不張后發(fā)熱。(7)矛盾脈搏。2呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)(1)喘嗚音，噦音，干咿音。(2)咳嗽，急性或慢性。(3)呼吸急促，“密閉胸”(tight chest)，呼吸困難，呼吸短促及呼氣相延長。用力呼氣，輔助呼吸肌參與，鼻翼煽動。肺過度通氣。(4)常常反復(fù)發(fā)作。(5)合并癥 1)反復(fù)的肺炎，支氣管炎。 2)肺不張。3)氣胸，縱隔氣腫。4)呼吸窘迫，呼吸衰竭，死亡?！静∫蚣爸饕±砩砀淖儭浚ㄒ?病因?qū)W加重因素1感染細(xì)菌，病毒。2過敏變態(tài)反應(yīng)(1)環(huán)境因素：花粉、雜草、真菌、

2、室內(nèi)粉塵、動物皮毛(2)職業(yè)化學(xué)物質(zhì)：氯氣、氨氣等。(3)刺激因素如吸煙、空氣污染、氣體、氣溶膠。(4)食物及添加劑。3運(yùn)動。4寒冷天氣。5情緒、壓力及恐懼。6毒物及藥物 受體阻滯劑、阿司匹林、非搿體抗炎藥等。(二)病理生理改變1炎癥導(dǎo)致支氣管痙攣(1)合并氣道高反應(yīng)性。(2)炎癥介質(zhì)的瀑布效應(yīng)導(dǎo)致氣道阻塞的惡性循環(huán)。2氣道阻塞導(dǎo)致氣道阻力增加，殘氣量增加(1)粘膜水腫。(2)氣道痙攣。(3)粘液栓阻塞。3新生兒更易導(dǎo)致呼吸衰竭(1)外周阻力增加。(2)肺彈性回縮力的降低和早期氣道閉合。(3)胸廓不穩(wěn)定，膈肌不健全。4家族哮喘和過敏史。5早期氣道損傷（支氣管發(fā)育不良，肺炎，氣管插管，咽喉炎，反

3、流，被動吸煙），對食物及藥物有反應(yīng)，或其他過敏證據(jù)。6環(huán)境因素 如寵物，煙霧，地毯及灰塵等?！驹呵凹本取拷o氧及氧飽和度監(jiān)測。受體阻滯劑霧化吸入。對有可能出現(xiàn)呼吸衰竭者要行氣管插管。快速轉(zhuǎn)運(yùn)及后續(xù)治療機(jī)構(gòu)保持良好的聯(lián)系?！炯痹\檢查】血?dú)夥治霰夭豢缮佟ＱＲ?guī)及電解質(zhì)分析（非特異性，可提示特殊類型）。茶堿水平監(jiān)測（除非患者使用此藥，否則不必）胸片檢查（注意異物吸入及肺炎、肺不張的情況）。病情允許可考慮肺功能檢查?！驹\斷要點(diǎn)】1嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡1個月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效；(2)氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)

4、；(3)有個人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原試驗(yàn)陽性可作輔助診斷；(4)氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可作輔助(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。4哮喘的分期(1)根據(jù)I臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為發(fā)作期(急性發(fā)作期與非急性發(fā)作期)和緩解期。(2)哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物等所致。其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶然可在數(shù)小時內(nèi)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)偶然可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評價，以便給予及時有效的緊急治療。(3)哮喘急性發(fā)作時嚴(yán)重程度的評價見表191。 (4)哮喘發(fā)作時出現(xiàn)嚴(yán)熏呼吸困難，

5、在合理應(yīng)用擬交感藥物和茶堿類藥物仍不見緩解者，為哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài))，由于此時支氣管呈嚴(yán)重阻塞、威脅生命，應(yīng)該積極治療。 (5)由于缺乏使用客觀評價手段，急性重度哮喘發(fā)作時的嚴(yán)重程度常被病人及其家屬所低估，因此有人總結(jié)了哮喘持續(xù)狀態(tài)的危險(xiǎn)因素，有以下幾點(diǎn)： 1)激素依賴的慢性哮喘； 2)既往在ICU搶救過或多次住院； 3)既往有過機(jī)械通氣； 4)既往48小時內(nèi)重復(fù)去過急診室； 5)突然開始的嚴(yán)重呼吸困難； 6)治療效果甚差； 7)在嚴(yán)重發(fā)作時，病人、家屬及醫(yī)生均認(rèn)識不足； 8)不按指示服藥； 9)腦水腫低氧驚厥?！捐b別診斷】1炎癥感染 (1)細(xì)支氣管炎。 (2)肺炎：病毒、細(xì)菌、化學(xué)物

6、質(zhì)、高反應(yīng)性。 (3)異物吸人。 (4)淋巴結(jié)病。 (5)過敏反應(yīng)。2損傷 (1)氣胸。 (2)胸內(nèi)異物。3血管疾患 (1)異常血管壓迫氣管。 (2)肺水腫。 (3)肺栓塞。 (4)充血性心力衰蚶4先天性疾患 (1)囊性纖維化。 (2)氣管一食管瘺或氣管異常。 (3)支氣管囊腫。5代謝性酸中毒。6新生物。7聲帶麻痹。【急診治療】(一)初步治療1保持氧飽和度9095。2受體激動劑霧化吸入(舒喘靈)。3呼吸衰竭時氣管插管。 (二)急診進(jìn)一步治療1對潛在呼吸窘迫呼吸衰竭的估計(jì) (1)紫紺。 (2)嚴(yán)重的焦慮不安。 (3)昏睡及疲勞。 (4)通氣差。(5)持續(xù)的心動過速。 (6)重度的用力呼氣。2監(jiān)測

7、氧合情況，標(biāo)準(zhǔn)氧飽和度953受體激動劑霧化吸入(舒喘靈) (1)頻繁或持續(xù)。 (2)皮下腎上腺素特布他林用于頑固性哮喘，很少需要使用。4皮質(zhì)激素類藥物 (1)如果可以n服，可用于中度惡化的患者。 (2)靜脈注射用于重度惡化者及不能口服者。5溴化膽堿。6呼吸衰竭時機(jī)械通氣時應(yīng)用氯胺酮作為誘導(dǎo)劑。 (三)藥物治療劑量1舒喘靈沙丁胺醇(Albuter01)05溶液或5mgmI。 (1)霧化：每次0015mg(003m1)kg，可到5rag次，依需要每1020分鐘1次。 (2)定量吸入(使用儲霧器)(90ug噴)2噴，每510分鐘1次，可到10噴。2特布他林(001)001mlkg，皮下注射，1520

8、分鐘1次，可到0.25ml次。3腎上腺索(1：1000)(1mgm1)0.01mlkg，皮下，可到0.35ml次，每20分鐘1次。4溴化膽堿霧化(0.02吸入溶液500ug2.5m1)250500ug劑，兒童(6歲)每6小時1次。5甲基強(qiáng)的松龍每劑12mgkg，靜脈點(diǎn)滴，Q612h，最大125mg劑。6強(qiáng)的松每劑12mgkg，口服，q12h，最大80mg劑。7氯胺酮(氣管插管時)12mgkg，靜推?！咀≡褐刚鳌?一)入院標(biāo)準(zhǔn)1持續(xù)呼吸窘迫(1)持續(xù)喘息；(2)呼吸頻率及心率加快；(3)極度用力呼氣，輔助呼吸肌參與。2室內(nèi)空氣吸人時氧飽和度93。3呼吸峰流速值預(yù)計(jì)值的5070。4不能口服藥物及液體。5有效治療前喘息持續(xù)24小時。6某種合并癥的存在，不適度的環(huán)境因素刺激。7其它共患疾病(1)充血性心力衰竭。(2)氣管肺發(fā)育不良。(3)囊性纖維化。(4)神經(jīng)肌肉疾患。(二)入住lCU標(biāo)準(zhǔn)1重度呼吸窘迫。2氧飽和度40mmHg。4嚴(yán)重的合并癥(1)氣胸；(2)呼吸節(jié)律不齊；(3)氨茶堿中毒。【出院指征】1治療效果好(1)最后1次治療后至少有60分鐘的后續(xù)觀察及監(jiān)測。