主動脈夾層-講課幻燈課件

1、大血管病變的影像學(xué)表現(xiàn)朝陽醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科董馨一、動 脈 粥 樣 硬 化（Atherosclerosis）常見，嚴(yán)重， 發(fā)達(dá)國家：主要死因 我國：尸檢40-49歲 冠狀A(yù) 58% 主A 88%北方高于南方，老人多，但有年輕化趨勢，40-49歲發(fā)展最快概念：是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動脈疾病累及大中動脈 動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，內(nèi)膜灶性纖維化，深部組織壞死、崩解形成粥樣斑塊纖維管壁變硬、管腔狹窄Whats atherosclerosis?復(fù)合病變(Complicated lesion) 斑塊內(nèi)出血斑塊破潰 血栓形成；鈣化；動脈瘤形成動脈粥樣硬化鈣鹽沉積(Calcification)動脈粥樣

2、硬化動脈瘤(aneurysm)aneurysm(3)腦動脈粥樣硬化 Cerebral Vessels AS基底動脈,大腦中動脈,Willis環(huán)腦萎縮 癡呆腦梗死 Brain Infarct (Stroke) 腦出血: 動脈瘤形成破裂偏癱死亡與大動脈炎鑒別由于動脈夾層導(dǎo)致血管真腔變窄, 故聽診可聞及血管雜音, 加之患者年輕, 有低熱, 極易與多發(fā)性大動脈炎混淆。8/30/2022病 理組織病理學(xué)： 1.彈性纖維的斷裂、缺失，蛋白聚糖的 沉積增加的中層變性為特點 2.中層平滑肌細(xì)胞部分缺失 3.動脈粥樣硬化的表現(xiàn) 4.炎性細(xì)胞浸潤的表現(xiàn)（最近文獻(xiàn)報道）8/30/2022 危 險 因 素（一）主動脈

3、壁壓力增加 未受控制的高血壓 嗜絡(luò)細(xì)胞瘤 服用可卡因或其他興奮劑 舉重或做Valsalva動作 外傷 減速或扭轉(zhuǎn)損傷（如：汽車相撞時） 主動脈縮窄8/30/2022危 險 因 素（二）主動脈中層異常遺傳： Marfan綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、二葉式主動脈瓣、Turner綜合征、 Loeys-Dietz綜合征、遺傳性胸主動脈瘤或夾層綜合征炎性血管炎： 大動脈炎、巨細(xì)胞性動脈炎、Behet病其他： 妊娠、多囊性腎病、長期使用激素或免疫抑制劑、感染8/30/2022分期（三）分期 急性主動脈夾層定義為發(fā)病在2周以內(nèi)；發(fā)病在26周間為亞急性；大于6周為慢性 8/30/2022 輔助檢

4、查（一）目前公認(rèn)的影像診斷方法有主動脈造影、CT 增強(qiáng)掃描、MRI和經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)檢查胸部X線：主要作為評估潛在的急性胸主動脈疾病手段的一部分，可用來鑒別其他疾病，很少用來排除胸主動脈疾病，除非極低?；颊摺T：多層螺旋CT的敏感性可達(dá)100%，特異性98%99%能夠清晰的顯示主動脈腔內(nèi)，主動脈壁及動脈周圍組織的情況，胸主動脈及其分支血管的解剖學(xué)異常，判斷各種急性主動脈疾病如主動脈壁內(nèi)血腫、穿透性潰瘍、急性主動脈夾層等 8/30/2022輔助檢查（三） 動脈造影術(shù)優(yōu)點：精確的顯示夾層部位，受累分支以及真假腔的情況，同時可以對冠狀動脈疾病做診斷與治療。缺點：有創(chuàng)檢查，需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)

5、生；操作時間比較長，患者受到的輻射及造影劑使用量較大；當(dāng)假腔內(nèi)血栓形成時可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。 8/30/2022多發(fā)性大動脈炎TAKAYASU ARTERITIS多發(fā)性大動脈炎多發(fā)性大動脈炎一般發(fā)病情況青少年多見，發(fā)病年齡多在5-40歲女性：男性7-8:1以頭部及臂部動脈受累最多見其次可累計降主動脈、腹主動脈、腎動脈冠狀動脈、肺動脈受累較少見多發(fā)性大動脈炎可能的病因1.自身免疫性：及球蛋白，IgG、IgM，抗主動脈壁抗體（+），急性期可有Coombs抗體（+）等2.遺傳因素：與HLA系統(tǒng)有一定關(guān)系3.內(nèi)分泌功能：與高雌激素水平有關(guān)病理生理改變1.病變遠(yuǎn)側(cè)缺血2.病變近側(cè)高血壓實驗室檢查無特異性

6、檢查ESR、CRP可有明顯升高?？埂癘”陽性，白細(xì)胞及血小板可升高。影像學(xué)檢查金標(biāo)準(zhǔn)：動脈造影檢查。動脈造影顯示髂總動脈狹窄影像學(xué)檢查血管多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)增厚的頸動脈壁中亞毫米的改變，空間分辨率高于CTA與動脈粥樣硬化鑒別：管壁增厚狹窄狹窄段長度TA彌漫性環(huán)形增厚向心性長atherosclerosis不均勻不對稱增厚偏心性短影像學(xué)檢查磁共振檢查（MRI/MRA）的優(yōu)點避免動脈穿刺避免碘造影劑負(fù)荷避免大量放射線暴露可提供清晰的動脈壁解剖圖像可提供完整的全身大動脈信息 T2加權(quán)未見明顯異常 EWI見管壁狹窄、水腫 釓增強(qiáng)掃描可見活動性病變 MRA顯示頸總動脈、鎖骨下動脈及腎動脈多發(fā)狹窄病變初期起病

7、12個月之后影像學(xué)檢查PET-CT檢查可在病變早期，尚未發(fā)生動脈狹窄時發(fā)現(xiàn)細(xì)胞代謝異常缺點：特異性不高第二節(jié) 動脈病變一、動脈硬化【典型病例】 1. 患者，男，68歲，因心悸、心慌、胸痛、胸悶、四肢涼麻、頭暈來診，臨床診斷為冠心病。2. 患者，男，45歲，患糖尿病10年，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)下肢發(fā)涼2月，行CTA檢查。【CT診斷要點】 多層螺旋CT對血管顯像具有極大優(yōu)勢，可直接顯示血管走行、形態(tài)，血管壁鈣化情況、軟硬斑塊情況、血管狹窄程度及與周圍組織關(guān)系，檢查快捷，診斷符合率高。二、主動脈夾層動脈瘤【典型病例】 患者，女，37歲，因撕裂樣胸痛、大汗淋漓1小時就診?！綜T診斷要點】 1. 平掃，主動脈局限性

8、或廣泛性增寬、增粗，鈣化的內(nèi)膜瓣內(nèi)移，此征象具有診斷價值。 2. 增強(qiáng)掃描可顯示充滿造影劑的高密度雙腔間的低密度內(nèi)膜片，有確診價值。 3. 真假兩腔形成，尤以增強(qiáng)掃描表現(xiàn)突出。 4. 真腔受壓變形。 5. 血栓形成，多見于假腔內(nèi)。三、主動脈瘤【典型病例】 1. 患者，男，58歲，腹部鈍痛月余，腹腔可觸及包塊，聽診可聞及血管雜音。2. 患者，女，71歲，近期出現(xiàn)腹部和背部疼痛血壓高并心動過速。3. 患者，男，65歲，高血壓病史30年，突然腹部劇痛就診，臨床考慮為夾層動脈瘤。4. 患者，男，60歲，因惡心、嘔吐入院。無明顯發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)不高，無腹肌緊張?！綜T診斷要點】 1. 主動脈擴(kuò)張直徑3c

9、m或超過瘤體近端主動脈管徑的1/3以上作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2. 瘤體可是囊狀或梭形，瘤壁鈣化及血栓形成，平掃可見弧形、線狀或小斑塊狀鈣化。 3. 增強(qiáng)血栓表現(xiàn)為瘤體內(nèi)環(huán)形或新月形低密度影。 4. 主動脈瘤破裂表現(xiàn)為主動脈旁高密度影，并沿筋膜擴(kuò)展至腎周間隙，液-液平面常見。四、大動脈炎【典型病例】 患者，女，33歲，因頭疼、頭暈、低血壓個月，近日加重就診。【CT診斷要點】 1. 以腹主動脈、胸降主動脈、鎖骨下動脈和腎動脈為其好發(fā)部位。主動脈分支病變多累及開口部或近心段，局限性狹窄、阻塞多見。侵犯主動脈的狹窄，病變多較廣泛。 2. 管腔粗細(xì)不均、邊緣比較光滑的向心性動脈狹窄和阻塞。 3. 動脈擴(kuò)張和動

10、脈瘤形成。 4. 病變部位鈣化，見于青少年者意義大。 5. 可聞及局部血管雜音。 6. 心臟可有不同程度的增大，多為以左室為主的輕至中度增大。 The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College M 40yrs AVM突發(fā)頭痛嘔吐2周。頭顱CT腦室出血。MRI提示胼胝體占位性病變。DSA:左頂枕區(qū)AVM，供血動脈來自雙側(cè)大腦前動脈、左側(cè)大腦后動脈，左側(cè)橫竇充盈差，閉塞。The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College The Affiliated Hospital

11、of Inner Mongolia Medical College VRThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College MIPThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College M 57yrs Clinical Data:頭暈、惡心、嘔吐，伴肢體無力，右側(cè)面癱，病理征陽性，有高血壓史。MRI:大腦前動脈瘤，雙側(cè)大腦中動脈狹窄。BUS：雙側(cè)頸內(nèi)動脈斑塊，左側(cè)頸總動脈斑塊。CT:腦內(nèi)多發(fā)腔梗The Affiliated Hospital of Inner Mongol

12、ia Medical College The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical CollegeThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical CollegeThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College M 62yrs L-ICA-S、R-ECA-SThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical CollegeThe Affiliated Hospital of In

13、ner Mongolia Medical CollegeThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical CollegeThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical CollegeM 63yrs PE+DVTClinical Data:左下肢腫脹半月，胸疼、咳嗽10天。彩超：左股總至股淺靜脈上段見中等回聲物填充，其內(nèi)見少量血流信號。曾2006年12月9日住院，最終手術(shù)切除左腹股溝淋巴結(jié)（轉(zhuǎn)移性低分化粘液表皮樣癌）。The Affiliated Hospital of Inner Mongol

14、ia Medical CollegeM 63yrs PE+DVT優(yōu)維顯（300mgI/ml）80ml（速率4ml/s）自動觸發(fā)The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical CollegeThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical CollegeThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical CollegeThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical CollegeM 64yrs A

15、A+TClinical Data:中腹部搏動性包塊2月。無明顯誘因中腹部偏右側(cè)可觸及包塊，有搏動。無高血壓、糖尿病史。人工血管置換術(shù)。The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical CollegeM 64yrs AA+TThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical CollegeThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical CollegeVRThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medica

16、l CollegeMIPThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College F 69yrs AD-Type IClinical Data:間斷性頭暈20年，發(fā)作性胸痛2年，加重3小時。血壓：160/100mmHg。The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College F 69yrs AD-Type IThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical CollegeThe Affiliated Hospital of In

17、ner Mongolia Medical CollegeThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical CollegeThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical CollegeThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College VRThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College CTVEThe Affiliated Hospital of Inner Mon

18、golia Medical College CTVEThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College CTVEThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical CollegeClinical Data:反復(fù)頭痛3年。血壓210/120mmHg，上腹部聞及3/8級收縮期雜音。雙下肢水腫。 M 37yrs RASThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College M 37yrs RASThe Affiliated Hos

19、pital of Inner Mongolia Medical College RASThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College F 70yrs LE-AThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College M 79yrs LEA-OClinical Data:2月前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢行走乏力，發(fā)困，休息時略好轉(zhuǎn)。近2月患者上述癥狀頻發(fā)，并漸加重，半月前患者左下肢遠(yuǎn)端麻木，肢體發(fā)涼。彩超：動脈粥樣硬化閉塞。查體：雙側(cè)足背動脈無搏動，左足發(fā)涼，皮溫低。The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College M 79yrs LEA-OThe Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical