CBP在急危重病人的應(yīng)用2011.06.16

1、連續(xù)性血液凈化在急危重病人的應(yīng)用wyg一、相關(guān)知識的概述體內(nèi)常見物質(zhì)（毒素和細(xì)胞因子）分子量大小分子量對清除效率的影響低通量/高通量膜血液凈化的原理血液凈化的原理彌散 - 溶質(zhì)分子在不同濃 度的溶液中分散趨 于均勻的過程 - 跨膜彌散的過程稱 為透析 - 小分子毒素血液凈化的原理對流 - 溶質(zhì)分子在壓力梯 度下隨著水分進(jìn)行 跨膜移動 - 血液濾過的基礎(chǔ) - 中（大）分子物質(zhì)壓力液體清除原理OsmosisUltrafiltration超 濾血液凈化的原理Stefan John, MD; and Kai-Uwe Eckardt, MD.Renal Replacement Strategies in

2、 the ICU. CHEST 2007; 132:13791388.血液凈化的原理吸附 - 提高正負(fù)電荷或范德華 力同半透膜發(fā)生吸附 - 與溶質(zhì)分子的特性 及半透膜表面積有關(guān) - （中）大分子量物質(zhì)的 清除 - 免疫吸附的基礎(chǔ)血液凈化的分類腹膜透析：PD血液透析：HD連續(xù)性腎臟替代治療：CRRT血漿置換：TPE血液灌流：HP血漿濾過吸附：CPFA免疫吸附：Immuno- adsorption血液凈化的分類彌散對流吸附500 500050000調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對身體有害的成分的體外血液凈化治療溶質(zhì)清除HDHFHF+HP透析器高通透析器濾

3、器灌流器CRRT CBP連續(xù)性腎臟替代治療 Continuous Renal Replacement Therapy （CRRT） 采用每天連續(xù) 24h或接近 24h的連續(xù)性血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能（以及對臟器功能起保護(hù)支持作用）的一種治療方法 連續(xù)性血液凈化 Continuous Blood purification （CBP） 所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱CRRT CBP CRRT具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)特點(diǎn)、能有效調(diào)節(jié)機(jī)體水、電解質(zhì)平衡，用對流清除血液中的中、小分子物質(zhì)，用吸附清除炎癥介質(zhì)，超濾清除體內(nèi)過多水分CRRT CBP 近20多年來， CRRT在急危重病

4、人的臨床應(yīng)用日益廣泛，已從單純地提高重癥ARF救治效果，延伸到臨床上各種急危重病人的搶救，成為急危重癥醫(yī)學(xué)的重要部分之一，CRRT的名稱也擴(kuò)展為CBPCBP 通過體外循環(huán)干預(yù)的方法，清除體內(nèi)存在的一些致病性介質(zhì)，解除對機(jī)體的威脅，有效的維護(hù)“內(nèi)環(huán)境平衡”，包括血流動力學(xué)、酸堿、水電解質(zhì)、代謝平衡、免疫功能平衡、溫度平衡等，提供營養(yǎng)支持和靜脈用藥治療的空間，為后續(xù)病因及其它治療創(chuàng)造條件，爭取時間，使患者度過危險期，這是其它治療無法比擬的 CBP強(qiáng)大的凈化作用（ Blood Purification ） （傳統(tǒng)）調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡 （Regulate Homeostasis ） （現(xiàn)代） 組織間隙置換

5、作用（Intercellular replacement） （最新） CVVH（20世紀(jì)80年代）連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過CRRT（20世紀(jì)90年代）連續(xù)性腎臟替代治療，單純腎臟替代CBP（2000年后）連續(xù)性血液凈化治療，清除溶質(zhì)MOST（2002年）多器官功能支持Ronco等(2002) 提出多器官功能支持治療(multiple organ support therapy，MOST)一詞，將CBP治療和呼吸機(jī)等放在同一地位AKI/ARF的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)J Himmelfarb. Kidney International(2007) 71, 971976.改良的RIFLE分級二、CBP

6、在急危重病人的臨床應(yīng)用CBP臨床應(yīng)用的指征時機(jī)模式劑量CBP臨床應(yīng)用的指征腎臟替代重癥病人發(fā)生ARF合并下列情況時 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 液體負(fù)荷過重 處于高分解代謝狀態(tài) 腦水腫 需要大量輸液 （靜脈營養(yǎng)、藥物的輸注 等）CBP臨床應(yīng)用的指征腎臟替代慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時 尿毒癥腦病 尿毒癥心包炎 尿毒癥性神經(jīng)病變CBP臨床應(yīng)用的指征臟器支持SIRS或全身性感染 MODSARDS 心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后：應(yīng)用SCUF或CVVH治療，清除液體負(fù)荷與激活的炎性介質(zhì) 充血性心力衰竭 ：應(yīng)用SCUF或CVVH可有效地清除水、鈉負(fù)荷 肝功能衰竭與肝移植圍手術(shù)期的替代治療：CVVH與血漿置換（PEX）聯(lián)合

7、應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式SAP急性高山病CBP臨床應(yīng)用的指征臟器支持嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡 嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫重度血鈉異常（160mmol/L）高鉀血癥（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1） 高鈣血癥CBP臨床應(yīng)用的指征臟器支持?jǐn)D壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥(RM) 急性腫瘤溶解綜合癥(ATLS)急性中毒 - 藥物 - 生物毒素 - 毒物（鼠藥、毒品、農(nóng)藥、化工產(chǎn)品等）高熱CBP的時機(jī)目前關(guān)于RRT/CRRT治療AKI的治療時機(jī)研究較多，沒有充分的數(shù)據(jù)來確定AKI進(jìn)行RRT的適宜時機(jī)CBP的時機(jī)啟動RRT時存在的其他臟器衰竭、無尿或少尿、酸中毒及并存的慢性疾病是I

8、CU和醫(yī)院病死率高的獨(dú)立危險因素啟動RRT 48小時內(nèi)無法糾正的酸中毒和更多的臟器衰竭意味著更高的ICU病死率Marlies Ostermannand Ren WS Chang.Correlation between parameters at initiation of renal replacement therapy and outcome in patients with acute kidney injury. Critical Care 2009, 13:R175.CBP的時機(jī)Journal of Critical Care (2009) 24, 129140Timing of r

9、enal replacement therapy and clinical outcomes in critically ill patients with severe acute kidney injury a prospective multicenter observational study conducted at 54 intensive care units (ICUs) in 23 countries enrolling 1238 patientsthe Beginning and Ending Supportive Therapy for theKidney (BEST K

10、idney) InvestigatorsR.T. Noel Gibney,et al.When Should Renal Replacement Therapy for Acute Kidney Injury Be Initiated and Discontinued?. Blood Purif 2008;26:473484.A comparison of early versus late initiation ofrenal replacement therapy in critically ill patientswith acute kidney injury: a systemati

11、c review andmeta-analysisKarvellas et al. Critical Care 2011, 15:R72Earlier institution of RRT in critically ill patients with AKI may have a beneficial impact on survivalFigure. 90-day survival rate according to the baseline RIFLEclassification. P 25 ml/gh 并未給患者帶來益處，反而增加低磷血癥的風(fēng)險。本研究中的低劑量治療組的治療劑量超過很多

12、醫(yī)療中心的常規(guī)治療劑量，且病死率低于既往有關(guān)重癥患者中ARF國際多中心研究的報道，因此，本研究并非說明腎臟替代治療的強(qiáng)度不重要，而是提示治療強(qiáng)度超過某一充足水平后，更高的治療劑量并無更多的益處CBP治療劑量ATN及RENAL研究，顯示20ml/kg/h至35ml/kg/h的劑量之間是沒有差別的，也就是說至少要20ml/kg/h以上。但可以明確的是20-35ml/kg/h的治療劑量已經(jīng)可以充分的清除溶質(zhì)Oudemansvan Straaten等及急性透析質(zhì)量倡議(acute dialysis quality initiative，ADQI)建議CRRT置換劑量應(yīng)至少為35 mlkghCBP治療劑

13、量關(guān)于CBP的劑量問題到目前為止仍然沒有定論 2009年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志Palevsky發(fā)表的述評指出，這些結(jié)果并非意味著CRRT劑量不重要(已有眾多研究顯示劑量與預(yù)后的關(guān)系)，而是意味著存在一個閾值劑量，當(dāng)達(dá)到這一閾值后再提高劑量意義不大。不幸的是目前如何評價劑量及如何確定閾值劑量還并不清楚Zhang ZH, Xu X, Zhu HY.Intensive- vs less-intensive-dose continuous renal replacement therapy for the intensive care unitrelated acute kidney injury: A m

14、eta-analysis and systematic review. Journal of Critical Care (2010) 25, 595600.In conclusion, intensive CRRT cannot provide beneficial effects on mortality and other clinical outcomes including renal function recovery and ICU length of stay, but it will increase the incidence of hypophosphatemia and

15、 hypotension.Thus, clinicians should not make any significant changes to their current practice in treating AKI patients in the critical care settingZhang ZH, Xu X, Zhu HY.Intensive- vs less-intensive-dose continuous renal replacement therapy for the intensive care unitrelated acute kidney injury: A

16、 meta-analysis and systematic review. Journal of Critical Care (2010) 25, 595600.CBP治療劑量 “腎臟替代的劑量”和“治療膿毒癥的劑量”，前者超濾率為1400-2400ml/h20-35ml/(hkg)，相當(dāng)于傳統(tǒng)劑量；后者為大于3000ml/h42.8ml/（hkg），則可認(rèn)為是大劑量依據(jù)臨床實(shí)踐指南，非膿毒癥的AKI患者治療劑量最少35 ml(kgh)(循證醫(yī)學(xué)II級證據(jù)，C級推薦)目前認(rèn)為治療劑量不僅要依據(jù)體質(zhì)設(shè)定，還應(yīng)依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度而定。膿毒癥合并AKI患者可能需高劑量5070 ml(kgh)，兒茶酚

17、胺抵抗的膿毒癥休克或SAP可能需更高劑量，可視為HVHF指征(循證醫(yī)學(xué)V級證據(jù)，E級推薦)。ICU中患者如無其他有效治療措施且面臨很高死亡危險時，HVHF也可視為一種挽救性治療CBP治療劑量HVHF的應(yīng)用現(xiàn)狀 動物實(shí)驗(yàn)顯示了早期及大劑量血液濾過能改善膿毒癥動物生存率的作用 歐洲正在進(jìn)行的大規(guī)模多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)IVOIRE研究，入選人群則僅限定為膿毒癥休克伴AKI(RIFLE分類)的患者， 將比較標(biāo)準(zhǔn)劑量35ml/kg/h與大劑量70ml/kg/h治療感染性休克合并AKI的療效，看是否能改善膿毒癥伴AKI患者的存活率。期待能給臨床醫(yī)師帶來新的啟示 關(guān)于HVHF應(yīng)用于AKI患者的時機(jī)，不建議在

18、發(fā)生AKI之前即應(yīng)用CRRT，盡管有證據(jù)表明早期治療有益，最好是在RIFLE分類的腎損傷階段(肌酐較基礎(chǔ)水平倍增，或少尿 05 mlkg持續(xù)1 2 h)開始治療CBP發(fā)展20世紀(jì)血液凈化主要是“彌散和對流時代”，而21世紀(jì)則進(jìn)入了吸附的新天地，以連續(xù)性血漿濾過吸附為代表在復(fù)雜性ARF合并MODS的治療中極有前景近年國際上重點(diǎn)探索CBP技術(shù)在救治膿毒癥、SIRS及MODS癥候的機(jī)理及療效今后CBP的臨床研究方向應(yīng)從劑量大小轉(zhuǎn)向治療時機(jī)和模式問題CBP技術(shù)進(jìn)展 - 連續(xù)性高流量透析(Continuous High Flux Dialysis, CHFD) - 高容量血液濾過(High Volume

19、 Hemofiltration, HVHF) - 連續(xù)性血漿濾過吸附(Continuous Plasmafiltration Adsorption,CPFA)謝謝！手指筋傷骨傷科學(xué)筋傷教學(xué)目的了解伸指、屈指肌腱斷裂等病因病機(jī)、診查要點(diǎn)及治療方法。熟悉指間關(guān)節(jié)扭挫傷、指屈肌腱腱鞘炎的病因病機(jī)、診查要點(diǎn)及治療方法。教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)難點(diǎn)伸指、屈指肌腱斷裂的鑒別診斷；重點(diǎn)指間關(guān)節(jié)扭挫傷、指屈肌腱腱鞘炎的病因病機(jī)、診查要點(diǎn)及治療方法。手指傷筋指間關(guān)節(jié)扭挫傷伸指、屈指肌腱斷裂屈指肌腱腱鞘炎7、貫通傷手指傷筋手部損傷特點(diǎn)1、壓、砸、擠傷（50%）多發(fā)骨折、軟組織損傷重，致殘嚴(yán)重；2、切、割、鋸傷（30%）傷及

20、 肌腱、神經(jīng)、血管，致殘程度輕；3、撕脫傷（6%）傷及皮膚、組織（皮、肌腱、骨）缺損，致殘嚴(yán)重；4、絞 傷（4%）-皮膚撕脫、神經(jīng)肌腱扭轉(zhuǎn)、血管床破壞嚴(yán)重、骨折嚴(yán)重、肢體離斷（處理困難）、致殘嚴(yán)重；5、炸 傷肢體缺損，挫滅嚴(yán)重，同時傷及其它，致殘嚴(yán)重；6、摩擦傷創(chuàng)面伴有燒傷、皮膚缺損，感覺差；傷口小而深，易漏診。手指傷筋指間關(guān)節(jié)扭挫傷掌指、指間關(guān)節(jié)扭挫傷 在正常情況下，掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)兩側(cè)都有副韌帶加強(qiáng)穩(wěn)定、限制指間關(guān)節(jié)的側(cè)向活動。當(dāng)掌指關(guān)節(jié)屈曲時，側(cè)副韌帶緊張；指間關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶在手指伸直時緊張，屈曲時松弛。拇指的掌指關(guān)節(jié)和其他四指的近側(cè)指間關(guān)節(jié)囊比較松弛。甚易遭受損傷。 病因病機(jī)本病多因

21、暴力沖擊，使手指遠(yuǎn)端向側(cè)方過度彎曲，而引起一側(cè)副韌帶的撕裂傷，甚至斷裂傷。這種損傷往往伴有該關(guān)節(jié)的暫時性半脫位。有的在韌帶附著處有撕脫骨折的小骨片，骨片常包含一部分關(guān)節(jié)軟骨。由于側(cè)副韌帶和指間關(guān)節(jié)囊緊密地連在一起，當(dāng)側(cè)副韌帶斷裂時，必然有關(guān)節(jié)囊的撕裂傷，影響到關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。臨床上雙側(cè)副韌帶損傷較少見。直接打擊、壓軋傷（挫傷為主）指間關(guān)節(jié)扭挫傷病因病理球類運(yùn)動：關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶損傷（扭傷為主）；嚴(yán)重者指間關(guān)節(jié)脫位手指傷筋 診斷要點(diǎn)1、傷后立即發(fā)生劇烈疼痛。2、迅速發(fā)生腫脹。由于手指皮下缺乏結(jié)締組織，關(guān)節(jié)較為表淺，故關(guān)節(jié)扭挫傷后，關(guān)節(jié)周圍腫脹明顯，且經(jīng)久不易消失。3、伸屈活動受限，一般呈半屈曲位。

22、4、體征：(1)局部壓痛;(2)側(cè)向活動疼痛加重。指間關(guān)節(jié)損傷診斷要點(diǎn) 外傷史，發(fā)生在指間關(guān)節(jié) 受傷關(guān)節(jié)：迅速腫脹（關(guān)節(jié)囊壁滲血） 多有并發(fā)癥：撕脫性骨折 關(guān)節(jié)脫位 關(guān)節(jié)軟骨面損傷 檢查：被動活動加重 關(guān)節(jié)不穩(wěn)（韌帶斷裂）手指傷筋 制動固定：（有利于關(guān)節(jié)囊修復(fù)） 鋁板、夾板、石膏 功能位23周（關(guān)節(jié)囊修復(fù)時間） 外敷藥：（活血祛瘀、消腫止痛） 熏洗練功：23周后進(jìn)行，禁被動活動 開放性損傷：清創(chuàng)縫合固定指間關(guān)節(jié)扭挫傷治療要點(diǎn)手指傷筋手法治療適應(yīng)于單純性指間關(guān)節(jié)扭挫傷。（一）治療原則：舒筋活血。（二）常用手法：捻、揉、搖、拔伸、搖法。（三）取穴：阿是穴及周圍穴位。（四）操作方法： 操作方法1、捻

23、法作用于傷指?；颊哒?，傷手伸出，掌心向下，醫(yī)者站在傷手外側(cè)（若為環(huán)、小指則站在內(nèi)側(cè)），一手托住腕部，拿住傷指，另一手拇、食指捏住傷指關(guān)節(jié)的內(nèi)外兩側(cè)，用捻法、揉法治療。2、拔伸、搖手指。捻揉后，再將托腕之手改用拇、食指兩指捏住傷指關(guān)節(jié)近側(cè)，指骨兩側(cè)，另一只手拿住傷指遠(yuǎn)端，用搖法67次，然后，在拔伸下輕輕地將關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈數(shù)次。操作方法3、擦法結(jié)束。若局部腫痛減輕后，配合大魚際擦法，透熱為度。局部可外敷中藥或洗藥熱敷，以消腫止痛，促進(jìn)其功能恢復(fù)。按語1、急性損傷推拿手法宜輕柔靈活，用力不宜呆滯；慢性、陳舊性損傷應(yīng)配合功能鍛煉。2、治療期間不宜作患手指部的持力等工作。3、注意休息，不要受寒冷刺激。

24、手指傷筋屈指肌腱腱鞘炎屈指肌腱腱鞘炎又稱“彈響指”、“扳機(jī)指”。多發(fā)于拇指，少數(shù)患者為多個手指同時發(fā)病。病因病機(jī)當(dāng)局部勞作過度，積勞傷筋，或受寒涼，氣血凝滯，氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)筋而發(fā)病。掌骨頸和掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)的淺溝與鞘狀韌帶組成骨性纖維管，屈肌腱從該管內(nèi)通過。手指活動頻繁，使屈肌腱與骨性纖維管反復(fù)摩擦、擠壓，致骨性纖維管發(fā)生局部充血、水腫，繼之纖維管變性，使管腔狹窄，屈指肌腱受壓而發(fā)為本病。 診斷要點(diǎn)有手部勞損病史，好發(fā)于拇指。初起為手指活動不靈活，患指不能伸屈，用力伸屈時疼痛，并出現(xiàn)彈跳動作，以晨起和勞動后癥狀較重，活動后或熱敷后癥狀減輕。以后癥狀加重，交鎖頻繁，不能主動解鎖。檢查時壓痛點(diǎn)在掌骨頭的掌側(cè)面，并可觸及結(jié)節(jié)，指伸屈活動困難，有彈響或交鎖現(xiàn)象。治療方法1、理筋手法：先用拇指于結(jié)節(jié)部作按壓、縱向推按、橫向推動等動作數(shù)次，最后背伸掌指關(guān)節(jié)，握住患指末節(jié)向遠(yuǎn)端迅速拉開l一2次。2、針灸治療：取阿是穴針刺，瀉法，隔日一次。3、水針療法：用強(qiáng)的確炎舒松10mg加1普魯卡因1ml，鞘管內(nèi)注射，57天1次，34次1療程。不愈者2周后再行1療程。4、腱鞘松解術(shù)：局部消毒、局麻后，用小針刀刺入結(jié)節(jié)部，沿肌腱走行方向作上下挑割，如彈響已消失，手指活動恢復(fù)正常，則表示已切開腱鞘。退刀后以無菌紗布加壓包扎。手指傷筋伸、屈指肌腱斷裂【病因病理】