診療ERCP知情同意書(shū)

1、 診療ERCP知情同意書(shū)醫(yī)院診療ERCP知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我：患有膽總管結(jié)石；化膿性膽管炎；膽管癌; 梗阻性黃疸；膽總管擴(kuò)張；膽總管狹窄；醫(yī)源性或外傷性膽漏；胰管結(jié)石；慢性胰腺炎；胰腺癌；胰管擴(kuò)張；SOD； 需要進(jìn)行十二指腸鏡檢查；ERCP； EST膽道取石術(shù)； ERBD ENBD； ERPD； 內(nèi)鏡下膽胰管氣囊擴(kuò)張術(shù)； 其他。治療預(yù)期：（1）十二指腸鏡檢查及ERCP預(yù)期將有助于對(duì)上述疾病的進(jìn)一步診斷（2）EST將預(yù)期達(dá)到解除膽管或胰管梗阻及進(jìn)一步取出肝外膽管或胰管結(jié)石的目的 （3） ERBD、ENBD或ERPD預(yù)期將達(dá)到解除膽管或胰管梗阻和膽胰管引流

2、的目的如果不及時(shí)治療上述疾病，將導(dǎo)致黃疸、膽系感染、感染中毒性休克、肝功能損害、肝功能衰竭、誘發(fā)肝性腦??；同時(shí)也可誘發(fā)其他心、腦血管事件，或?qū)е履I功能衰竭等等。重者可危及生命。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下診療ERCP術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此檢查或治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策： 該項(xiàng)操作技術(shù)

3、是內(nèi)鏡介入治療中比較復(fù)雜而疑難的技術(shù)，有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，也并不能完全保證實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施的效果。在實(shí)施上述醫(yī)療措施的過(guò)程中/后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，但不僅限于：過(guò)敏反應(yīng)、過(guò)敏性休克（造影劑或麻醉藥等）咽喉部損傷、感染、吸入性肺炎食管賁門撕裂消化道穿孔上消化道出血（特別是合并食管胃靜脈曲張、凝血功能異常的情況下）各種嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死迷走神經(jīng)興奮綜合征急性腦血管病猝死膽系感染（總的發(fā)生率為0.12）ERCP術(shù)后胰腺炎（總的發(fā)生率為320）十二指腸及膽胰管損傷偶有膽胰管支架及鼻膽胰管移位、脫落之可能乳頭括約肌切口即時(shí)或遲發(fā)性出血（總的發(fā)生率為0.23.5，尤其是服用阿司匹林、NS

4、AIDs及其它抗凝藥物，存在凝血功能異常、腎功能不全或少數(shù)血管變異的情況下更易發(fā)生），大出血時(shí)需要輸血、放射介入栓塞止血，甚至需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)止血十二指腸穿孔（總的發(fā)生率為0.11.5），特別是伴發(fā)腹膜炎時(shí)需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)結(jié)石難以取出或取石網(wǎng)籃及結(jié)石嵌頓需要放射介入治療或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)膽胰管取石不能一次完成，需要二次或多次取石或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)由于十二指腸、膽胰管、乳頭及其他鄰近器官的解剖變異或疾病程度本身而導(dǎo)致操作不成功上述并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間，需要重癥監(jiān)護(hù)或施以外科手術(shù)，并因此增加醫(yī)療費(fèi)用。在極少數(shù)情況下，還可能導(dǎo)致永久殘疾，甚至死亡除上述情況外，該醫(yī)療措施在實(shí)施過(guò)程中/后可能發(fā)生其它

5、并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其它事項(xiàng)，如： 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓、凝血功能障礙等疾病或者曾服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥物、抗凝藥物等，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管病，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月