骨骼肌活檢知情同意書

1、 骨骼肌活檢知情同意書醫(yī)院骨骼肌活檢知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的肌肉可能患有疾病，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。對(duì)于肢體無(wú)力、不能耐受運(yùn)動(dòng)、肌球蛋白尿或者痛性痙攣的病人可行肌肉活檢，協(xié)助診斷。對(duì)于疑診肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、包涵體肌炎、先天性肌病或脊肌萎縮癥、糖酵解或氧化酶缺陷或與酒精、電解質(zhì)紊亂、藥物毒性、腫瘤、內(nèi)分泌亢進(jìn)或低下，長(zhǎng)期使用激素相關(guān)的肌病的病人，最后確診也需要活檢。對(duì)風(fēng)濕性多肌痛以及嗜酸性筋膜炎也有理由行肌肉活檢；為了顯示與周圍神經(jīng)病相關(guān)的失神經(jīng)支配程度，可以聯(lián)合進(jìn)行腓腸神經(jīng)活檢和肌肉活檢。具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與

2、我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下骨骼肌活檢手術(shù)可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：局部麻醉，麻醉藥物過敏；術(shù)中出血較多；甚至出血不止；術(shù)后傷口感染，傷口長(zhǎng)期不愈；取材不當(dāng)，沒有取到肌肉，僅取到脂肪或皮下組織；可能需要再次取活檢；病理檢查結(jié)果為非特異

3、性，沒有診斷意義，可能需要再次取活檢；因個(gè)體差異或生理解剖異常引起手術(shù)局部神經(jīng)、血管損傷。4.如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)