鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)知情同意書

1、 鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)知情同意書醫(yī)院鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。鼻腔鼻竇惡性腫瘤是發(fā)生于鼻腔鼻竇的各種惡性腫瘤，如鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、肉瘤、嗅母細(xì)胞瘤等。如不手術(shù)，可侵犯破壞周圍組織造成鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)異常，面部畸形，眶內(nèi)并發(fā)癥，顱內(nèi)并發(fā)癥，全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)目的：盡可能徹底清除病變組織，盡可能重建鼻腔、面部結(jié)構(gòu)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題

2、可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、胸腔積液等；心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，眶周血腫，鼻中隔血腫，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如鼻中隔穿孔、硬腦膜損傷（致硬腦膜出血、腦脊液耳漏、顱內(nèi)感染）_；顱內(nèi)并發(fā)癥：硬腦膜外膿腫、腦膜炎、腦脊液鼻漏、海綿竇

3、血栓、腦膿腫及腦血管意外；傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成；并發(fā)眶內(nèi)蜂窩組織炎、鼻中隔膿腫；嗅覺(jué)障礙；鼻腔通氣過(guò)度或繼發(fā)性萎縮性鼻炎；術(shù)后鼻腔粘連，鼻中隔穿孔血腫、膿腫，鼻梁塌陷；術(shù)后溢淚，眶周淤血、眶內(nèi)血腫，致眼球活動(dòng)受限、復(fù)視、視力下降，甚至失明；病灶切除不全，或腫瘤殘?bào)w存留；血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；誘發(fā)原有疾病惡化；術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符；再次檢查/手術(shù)；因病灶或患者健康的原因，終止檢查/手術(shù)；檢查后仍有可能不能明確診斷或者排除有關(guān)情況；檢查仍有誤診、漏診可能；面部瘢痕或畸形；牙齒、面部麻

4、木；唇齦切口瘺孔頰部血腫；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如： _。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者