《中醫(yī)診斷學》第三章 問診課件

1、第一章 問診 問診是醫(yī)生通過對病人或陪診者進行有目的地詢問，了解疾病的起始、發(fā)展及治療經(jīng)過，現(xiàn)在癥狀和其它與疾病有關的情況，以診察疾病的方法。第一節(jié) 問診的意義及方法一、問診的意義1、較全面的掌握疾病有關的第一手資料，為醫(yī)生分析病情、辨證診斷與治療提供可靠依據(jù)。2、為有目的地進行理化儀器檢查提供線索；為其他診法檢查提供基礎。3、此外，通過問診還可了解患者的思想動態(tài)，以便及時進行開導，也有助于開展心理治療。 病人敘述不夠清楚，可作某些提示，但絕不能憑主觀去暗示套問，以免病情資料片面、失真，影響正確的診斷。 重視主訴的詢問。 對危急病人應扼要地詢問，以便迅速搶救病人，病情緩解再詳細地詢問。第二節(jié)

2、問診的內(nèi)容問診的內(nèi)容： 包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、 個人生活史、家族史等。詢問之時，應根據(jù)就診對象， 如：初診或復診、門診或住院等實際情況， 有針對性地進行詢問。 一、一般情況包括 姓名、性別、年齡、婚否、民族、 職業(yè)、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址等。意義： 便于與病人或家屬進行聯(lián)系和隨訪，對病人的診斷和治療負責。 可使醫(yī)生獲得與疾病有關的資料，為診斷治療提供一定依據(jù)。年齡、性別、職業(yè)、籍貫等不同，則有不同的多發(fā)病。二、主訴（一）主訴是病人就診時最感痛苦的癥狀、體征及其持續(xù)時間。例如：四肢關節(jié)游走性疼痛一個月。 發(fā)熱、咳嗽三天。（三）意義1、 主訴往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、兩個

3、癥，即是主癥。2、 可初步估計疾病的范疇和類別、病勢的輕重緩急。3、 是進一步調(diào)查、認識、分析、處理疾病的重要線索。四、既往史既往史又稱過去病史主要包括 病人平素身體健康狀況， 過去曾患疾病的情況。五、個人生活史個人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有關情況。因為社會因素、生活習慣、勞動條件等，對某些疾病的發(fā)生、病理變化，可能都有一定的關系。五、個人生活史 個人生活史的詢問包括生活經(jīng)歷出生地、居住地、經(jīng)歷地。精神情志性格特征、精神狀況。飲食起居飲食嗜好，起居習慣?；橐錾欠窠Y婚，結婚年齡，生育子女情況 小兒出生前后情況出生后至1個月至3周歲六、家族史家族史的詢問是指與病人長期生活相處的父

4、母、兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健康和患病情況。必要時詢問直系親屬的死亡原因。因為某些疾病具有傳染性、遺傳性， 因而詢問家族史，有助于對現(xiàn)患疾病的診斷。第三節(jié) 問現(xiàn)在癥問現(xiàn)在癥是指對病人就診時所感到的痛苦和不適，以及與其病情相關的全身情況進行詳細詢問。如痞悶、脹滿、困重、疼痛、麻木等癥狀， 唯有病人自身能感覺到，通過詢問方能得知。診病、辨證的主要依據(jù)。 中醫(yī)歷來極為重視。十問歌 “一問寒熱二問汗，三問頭身四問便， 五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨， 九問舊病十問因，再兼服藥參機變， 婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見， 再添片語告兒科，天花麻疹全占驗?！?抓準主訴問深全，主癥有關緊相連， 全身其

5、他十問參，再做檢查病情辨。問得詳細，有主次，知名意， 辨病性，釋病機。一、問寒熱詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的感覺。寒與熱是疾病常見癥狀之一，辨別病邪性質(zhì)和機體陰陽盛衰的重要依據(jù)，問診的重點內(nèi)容。 病人體溫升高，或體溫正常 而病人自覺全身、局部的發(fā)熱感覺。熱發(fā)熱 寒與熱的產(chǎn)生機理： 病邪性質(zhì)和機體陰陽盛衰寒熱是否同時出現(xiàn)、新久、輕重、持續(xù)時間、時間或部位特點及兼證等分類: 惡寒發(fā)熱、 但寒不熱、 但熱不寒、 寒熱往來。 患者感覺怕冷明顯，并有輕微發(fā)熱。外感風寒之邪所致主風寒表證1、惡寒重發(fā)熱輕寒為陰邪寒邪襲表傷陽失于溫煦 惡寒明顯；寒性凝滯衛(wèi)陽郁閉失宣郁而發(fā)熱 同時輕微發(fā)熱。 患者感覺發(fā)熱較重，同時

6、又感輕微怕冷外感風熱之邪所致主風熱表證。2、發(fā)熱重惡寒輕風熱為陽邪陽邪致病則陽盛陽盛則熱 發(fā)熱較重；風熱襲表使腠理開泄 同時輕微惡寒。 患者感覺有輕微發(fā)熱并有遇風覺冷、避之可緩。外感風邪所致主傷風表證。3、發(fā)熱輕而惡風風性開泄腠理疏松 陽氣郁遏不甚，正邪交爭不劇 發(fā)熱輕而惡風只惡風，無發(fā)熱 外感風邪，或肺衛(wèi)氣虛，衛(wèi)表不固。（二）但寒不熱 新病惡寒里實寒證 寒邪直中臟腑，損傷陽氣所致。 病人突然惡寒，四肢不溫 或腹部冷痛，或咳喘痰鳴者。 久病畏寒里虛寒證 陽氣虛衰，形體失于溫煦所致。 病人經(jīng)常畏寒肢冷，得溫可緩， +面色白光白，舌淡胖嫩，脈弱。（三）但熱不寒 病人只發(fā)熱而無怕冷。 多陽盛或陰虛，

7、里熱證的寒熱特征。根據(jù)發(fā)熱的輕重、時間、特點等不同， 可分為 壯熱 潮熱 微熱壯 熱高熱(39度以上)+持續(xù)，不惡寒只惡熱兼面赤體灼、面赤、汗多、煩渴飲冷 傷寒陽明經(jīng)證或溫病氣分階段 里實熱證風熱內(nèi)傳風寒入里化熱正邪相搏陽熱熾盛蒸達于外潮 熱按時發(fā)熱或按時熱甚，如潮汐之有定時陽明潮熱（日晡潮熱）熱勢較高日晡更甚腹痛拒按大便燥結陽明腑證陰虛潮熱午后或夜間即發(fā)低熱五心煩熱骨蒸發(fā)熱陰虛內(nèi)熱證濕溫潮熱身熱不揚午后熱甚頭身困重苔黃而膩濕溫病午后或夜間發(fā)熱瘀血積久化熱身熱夜甚溫病熱入營分，耗傷營陰微 熱發(fā)熱不高（3738C）或自感發(fā)熱而體溫不高。長期低熱陰虛長期低熱顴紅，五心煩熱陰虛發(fā)熱血虛時有低熱面白，

8、頭昏、舌淡、脈細血虛發(fā)熱氣虛長期微熱勞累則甚面白氣短，神疲乏力氣虛發(fā)熱氣郁因情志不舒時有微熱胸悶，急躁易怒氣郁發(fā)熱（郁熱）氣陰兩虛小兒夏季氣候炎熱時長期發(fā)熱至秋涼自愈煩渴、多尿、無汗小兒夏季熱（四）寒熱往來 惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。邪正相爭，互為進退的病理表現(xiàn)，半表半里證的特征，分兩種發(fā)無定時發(fā)有定時少陽病，為半表半里證。機制： 外感病邪達半表半里階段時， 邪正相爭，相持不下 邪勝則惡寒 正勝則發(fā)熱1.寒熱往來，發(fā)無定時交替發(fā)作瘧疾機制： 瘧邪侵入人體，伏藏于半表半里之間， 入與陰爭則寒 出與陽爭則熱2.寒熱往來，發(fā)有定時寒戰(zhàn)與高熱交替出現(xiàn)休作有時 二、問汗意義：病邪性質(zhì)、陰陽盛衰、 邪氣排出之通

9、路、預后等。病理性汗出，應注意詢問： 汗之有無，汗出時間、多少、部位 及其主要兼證等。 無汗 表證 風寒表證 里證 津血虧虛 陽氣虧虛有汗 表證 風邪犯表證、風熱表證 里證 里熱證 里虛證 陽氣虧虛 陰虛內(nèi)熱 （一）有汗無汗（二）特殊汗出具有某些特征（出汗的時間、出汗的狀況等）的病理性汗出，為特殊汗出。主要包括自汗、盜汗、絕汗、戰(zhàn)汗、 冷汗、熱汗、黃汗7種。 1、自汗經(jīng)常日間汗出不止，活動后更甚陽虛、氣虛證。由于陽氣虧虛，不能固護肌表，玄府不密， 津液外泄，故見自汗。 每當活動則更加耗傷陽氣，因而汗出尤甚。 2、盜汗入睡之后汗出，醒后則汗止陰虛內(nèi)熱證、或氣陰兩虛證。因陰虛陽亢生內(nèi)熱， 入睡則衛(wèi)

10、陽由表入里，肌表 不固， 內(nèi)熱加重，蒸津外泄，故睡時汗出； 醒后衛(wèi)陽歸表，肌表固密， 內(nèi)熱減輕而肌表得以固密，故汗止。3、絕汗，又稱“脫汗”在病情危重的情況下，大汗不止，每可導致亡陰或亡陽，亡陰之汗汗出如油，熱而粘手為特征病勢危重+高熱煩渴，脈細數(shù)疾多見于亡陰證亡陽之汗以大汗淋漓，質(zhì)稀清冷為特征 +身涼肢厥，脈微欲絕多見于亡陽證 4、戰(zhàn)汗病勢沉重之時，先惡寒戰(zhàn)栗而后汗出溫病或傷寒，邪正相爭， 病變發(fā)展的轉折點，應注意病情變化。故瀕湖脈學四言舉要說： “汗后脈靜，身涼則安； 汗后脈躁，熱甚必難?！?、冷汗出之汗有冷感陽氣虛或驚嚇出之汗有熱感里熱蒸迫6、熱汗7、黃汗汗出粘衣，色黃如柏汁。風濕熱邪交

11、蒸，郁遏營衛(wèi)。（三）局部汗出 身體的某一部位汗出或不出汗，也是體內(nèi)病變的反映，其病理有虛實寒熱之別，應注意詢問了解具體部位及伴隨癥狀。常見的有但頭汗出、半身汗出、手足心汗、心胸汗，但還需注意汗的冷熱、色澤等。 1、但頭汗出 上焦熱盛迫津外泄 +面赤、煩渴、舌尖紅苔薄黃、脈數(shù)等。 中焦?jié)駸崽N結濕郁熱蒸，逼津上越 +肢重，身熱不揚、苔黃膩等。 陰寒內(nèi)盛，元氣將脫虛陽上越，津隨陽泄， +頭額冷汗不止，面蒼白，肢厥冷，脈微欲絕等亡陽之象 進食辛辣、熱湯、飲酒之時， 陽氣旺盛，熱蒸于上，故見頭汗， 若素體陽氣偏盛，則尤為常見 2、半身汗出 指身體一半出汗，另一半無汗， 或見于左側，或見于右側， 或見于上

12、半身，或見于下半身。無汗的半身是病變的部位，風痰、痰瘀、風濕阻滯經(jīng)絡，氣血不周所致多見于中風、痿證及截癱病人 3、手足心汗陰經(jīng)郁熱熏蒸-汗出過多， +咽干口燥，五心煩熱，脈細數(shù)；陽明燥熱內(nèi)結，迫津外泄- 手足心汗，連綿不斷， +煩渴冷飲，尿赤便秘，脈洪數(shù)者；中焦?jié)駸嵊粽?汗出過多， +頭身困重，身熱不揚，苔黃膩者。脾虛運化失常，津液旁達四肢 4、心胸汗 心胸汗是指心胸部易汗出或汗出過多。多見于虛證。神疲倦怠，納呆食少，心悸失眠， 心脾兩虛心悸心煩，失眠多夢，腰膝酸軟， 心腎不交 5、陰汗外陰部及其周圍汗出過多下焦?jié)駸帷Ｈ?、問疼痛疼痛是臨床上最常見的一種自覺癥狀。實證-不通則痛 感受外邪、氣滯血

13、瘀、痰濁凝滯、食滯、蟲積等 阻滯臟腑經(jīng)絡，閉塞氣機氣血運行不暢虛證-不榮則痛 陽氣虧虛，精血不足臟腑經(jīng)絡失養(yǎng)注意部位、性質(zhì)、程度、時間、喜惡等 （一）問疼痛性質(zhì) 詢問疼痛性質(zhì)的特點，可辨其病因與病機。 1、 脹痛：痛而且脹的感覺 胸、脅、脘腹脹痛氣滯作痛 但頭目脹痛肝陽上亢、肝火上炎 2、刺痛：痛如針刺 胸、脅、脘腹刺痛瘀血致痛 3、冷痛：痛有冷感而喜暖 寒邪阻絡 陽氣虧虛腰背、脘腹及四肢關節(jié)4、灼痛：痛有灼熱感而喜涼 火邪竄絡實 陰虛火旺虛5、 絞痛：痛劇如刀絞割 6、酸痛：疼痛伴酸軟感 實邪阻閉氣機寒邪凝滯氣機真心痛胃脘痛（寒）結石阻滯膽管上腹痛風濕不運氣血虛不運腎虛失養(yǎng)7、隱痛：痛勢不劇

14、+綿綿不休 精血虧損 陽氣不足8、 重痛：痛+沉重感 9、 掣痛：痛+抽掣牽扯、連及它處 失于溫養(yǎng)頭、脘、腹等頭、四肢、腰部濕邪困阻氣機頭痛重痛肝陽上亢，氣血上壅引痛徹痛經(jīng)脈失養(yǎng)阻滯不通10、 空痛：痛+空虛之感11、 走竄痛：痛處游走不定，或走竄攻沖作痛 12、 固定痛：痛處固定不移氣血陰精 虧虛臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)頭、小腹部胸脅脘腹四肢關節(jié)氣滯痹病胸脅脘腹四肢關節(jié)血瘀寒濕、濕熱阻滯熱壅血瘀（二）問疼痛部位由于機體的各部位與一定的臟腑經(jīng)絡相聯(lián)系 通過詢問疼痛的部位， 可了解病變所在的臟腑經(jīng)絡， 對診斷有重要意義。確定部位+疼痛性質(zhì) 確定其病因、病機和病證的寒熱虛實 1、頭痛 頭痛是指整個頭部或頭的前

15、后、兩側及頂部疼痛。 頭為諸陽之會 足厥陰肝經(jīng)上行于頭督脈相交 其它陰經(jīng)間接頭部聯(lián)系頭痛連項太陽經(jīng)、督脈前額眉棱前頭痛陽明經(jīng)、任脈兩側頭痛少陽經(jīng)巔頂痛連目厥陰經(jīng)實證阻滯或上擾腦竅 虛證 癆蟲犯腦、瘧疾、中毒，耳目鼻等疾病外感風、寒、暑、濕、燥、火或瘀血、痰濁、郁火、亢陽、癥積、寄生蟲氣血陰精虧虛不能上榮于頭，腦竅空虛頭痛2、胸痛 胸部正中或偏側疼痛。胸居上焦，內(nèi)藏心肺，多為心肺病變。確切部位性質(zhì)、兼癥綜合分析胸痛原因3、脅痛 脅的一側或兩側疼痛。兩脅為足厥陰肝經(jīng) 足少陽膽經(jīng)循行所過的部位 肝膽又位居于脅部常見 肝郁氣滯、肝膽濕熱 肝膽火盛、肝陰虧虛 飲停胸脅多與肝膽病變有密切關系阻滯氣機經(jīng)脈不

16、利4、脘痛 指上腹部、劍突下，胃之所在部位疼痛。由于胃受納腐熟水谷，以和降為順，多因素胃失和降、氣機不暢結合疼痛性質(zhì)、兼癥 進食后痛勢加劇者實證 進食后疼痛緩解者虛證 拒按實 喜按虛 胃脘劇痛暴作，出現(xiàn)壓痛及反跳痛胃脘穿孔胃脘疼痛失去規(guī)律，痛無休止而明顯消瘦胃癌5、腹痛 腹痛，劍突下至恥骨毛際以上（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛， 或其中某一部位疼痛的癥狀。包括大腹、小腹、少腹部疼痛。 1.確切部位判斷病變所在臟腑 2.結合疼痛性質(zhì)及兼癥 疼痛的原因，以辨病證虛實。 3.涉及廣、結合問診與按診。 實證寒熱、寒濕、濕熱、氣滯、 瘀血、結石、蟲積、食積 虛證氣血陰陽虛外科、婦科疾病所見的腹痛， 不能

17、單純分虛實6、背痛 背痛自覺背部疼痛。背指軀干后上平大椎，下至季肋。督脈、足太陽膀胱經(jīng)、手三陽經(jīng)據(jù)經(jīng)絡的循行部位，背不可俯仰者寒濕阻滯或督脈損傷所致背痛連及項部風寒客于太陽經(jīng)腧而致肩背作痛寒濕阻滯，經(jīng)脈不利所致7、腰痛 腰痛指腰脊正中，或腰部兩側疼痛。腰部中間為脊梁骨， 兩側為腎所在部位，“腰為腎之府”。腰脊或腰骶部疼痛寒濕痹病、 或瘀血阻絡、或腎虛。腰痛以兩側為主腎虛。 有無叩擊痛，作為腎病診斷的重要指征。腰脊疼痛連及下肢者經(jīng)絡阻滯。腰痛連腹，繞如帶狀帶脈損傷。部 位腎虛腰部經(jīng)常酸軟而痛寒濕腰部冷痛沉重瘀血阻絡或腰椎病變痛連下肢結石阻滯腰部突然劇痛， 向少腹部放射，尿血帶脈損傷腰痛連腹，繞如

18、帶狀骨癆、外傷病 因8、四肢痛四肢、肌肉、筋脈等部疼痛獨見足跟或脛膝酸痛腎虛， 多見于年老、體衰之人。 風寒濕侵襲、濕熱蘊結 痰瘀、瘀熱阻滯氣血氣血運行受阻所致脾胃虛損水谷精微不達四肢作痛9、周身痛頭身、腰背、四肢等部均覺疼痛臨床應注意詢問發(fā)病時間，了解病程長短。四、問頭身胸腹不適詢問頭身胸腹除疼痛以外的其它不適， 頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹、身重、麻木、陽萎、遺精等癥狀之有無，及其程度、特點等。但需特別注意的是，這些不適只是疾病的單個癥狀，導致的原因很多，因此必須結合其兼癥綜合分析，才能確定其病證及寒熱虛實。除疼痛和上述癥狀外，還有很多： 如惡心、神疲、乏力、氣墜、心煩、 膽怯、身癢

19、等都是病人的自覺癥狀，臨床時也應注意詢問，并了解其臨床意義。 1、頭暈頭暈是指患者自覺頭腦暈旋，病重者感覺自身或景物旋轉，站立不穩(wěn)。2、胸悶胸部有痞塞滿悶之感，稱胸悶、胸痞。與心、肺等臟氣機不暢有密切關系。3、心悸 患者經(jīng)常自覺心跳、心慌，悸動不安， 甚至不能自主的一種癥狀。因受驚而心悸，恐懼不安者驚悸 心跳劇烈，上至心胸，下至臍腹怔忡驚悸、怔忡均屬心悸， 多是心神或心臟病變反映。驚悸外因所引起。驚悸的病情較輕； 怔忡驚悸的進一步發(fā)展， 多由內(nèi)因所引起，勞累即發(fā)， 持續(xù)時間較長，病情較重。驚悸、怔忡心悸，其形成原因較多。其形成原因：心膽氣虛，突受驚嚇膽郁痰擾，心神不安心氣、心陽虧虛，鼓動無力心

20、陰、心血不足，心神失養(yǎng)脾腎陽虛，水氣凌心心脈痹阻，血行不暢臨床上應根據(jù)心悸輕重特點及兼癥之不同來進行辨證4、脅脹 由于肝膽居于右脅， 其經(jīng)脈均分布于兩脅， 脅脹易怒，情志不適肝氣郁結 脅脹口苦，舌苔黃膩肝膽濕熱 脅脹而肋間飽滿，咳唾引痛飲停胸脅脅的一側或兩側有脹滿不舒的感覺。肝膽病變5、脘痞 患者自覺胃脘部脹悶不舒。 脾胃病變的反映 噯腐吞酸者飲食傷胃 食少便溏者脾胃虛弱 饑不欲食，干嘔胃陰不足 納呆嘔惡，胎膩濕邪困脾 胃脘有振水聲飲邪停胃脘痞脘痞、脘脹6、腹脹 腹脹喜按者屬虛：脾胃虛弱失于健運 腹脹拒按者屬實：食積胃腸 實熱內(nèi)結腹脹如鼓，皮色蒼黃，腹壁青筋暴露者臌脹 自覺腹部脹滿痞塞不舒如物

21、支撐阻塞氣機酒食不節(jié)情志所傷蟲積血癥肝、脾、腎功能失常氣、血、水互結聚于腹內(nèi)而成7、身重脘悶苔膩濕困脾陽，阻滯經(jīng)絡浮腫水濕泛溢肌膚嗜臥、疲乏脾氣虛，不能運化 精微布達四肢、肌肉熱病后期、乏力邪熱耗傷氣陰，形體失養(yǎng)身重患者身體有沉重酸困的感覺水濕泛濫、氣虛不運8、麻木患者肌膚感覺減退，甚至消失，亦稱“不仁”氣血虧虛風寒入絡肝風內(nèi)動 風痰阻絡濕痰、瘀血阻絡 臨床應結合伴隨癥狀進行鑒別。 肌膚筋脈失養(yǎng)六、問睡眠與人體衛(wèi)氣循行和陰陽盛衰相關靈樞口問： “陽氣盡，陰氣盛，則目瞑； 陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！边€與氣血的盈虧及心腎功能相關。意義詢問睡眠的長短，入睡難易、有無多夢等，便可知道機體 陰陽氣血的盛

22、衰、 心腎等臟腑功能的強弱。1、失眠 不寐、不得眠以經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒不能再睡， 或睡而不酣時易驚醒，甚徹夜不眠且常見多夢。 營血虧虛、陰虛火旺，心神失養(yǎng)， 心膽氣虛，心神不安， 火邪、痰熱內(nèi)擾心神， 食積胃脘邪氣干擾。2、嗜睡 患者不論晝夜，精神疲憊， 睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡，多因機體陰陽平衡失調(diào)， 陽虛陰盛 痰濕內(nèi)盛?；蚍Q“多寐”、“多眠睡”昏睡嗜睡+輕度意識障礙， 叫醒后不能正確回答問題者邪閉心神。 多見熱邪、痰熱、濕濁嗜睡是昏睡、昏迷的前期表現(xiàn)。嗜睡神志正常；昏睡伴意識障礙，難以呼醒， 強行喚醒而仍神志模糊， 甚至呼之不醒。七、問飲食與口味飲食是后天水谷精氣之源， 是維持人體

23、生命活動所必須的物質(zhì) 體內(nèi)津液的盈虧 脾胃運化的失常 疾病的寒熱虛實性質(zhì)。 了解（一）口渴與飲水 口渴口中干渴的感覺飲水實際飲水量的多少口渴與飲水這兩個癥狀密切相關 口渴者多喜飲， 口不渴者不欲飲一般1、口不渴飲 口渴與否 體內(nèi)津液的盛衰和輸布情況的反映口不渴，不欲飲 津液未傷，見寒證、濕證 2、口渴欲飲 口渴欲飲水 ，飲水則舒津液損傷津液耗傷，陰液虧少； 氣化不利，津液輸布障礙，津液不能上承于口?？诳恃矢?，鼻干唇燥，發(fā)于秋季燥邪傷津口干微渴，發(fā)熱，脈浮數(shù)溫熱病初期，邪熱傷津大渴喜冷飲，壯熱，大汗出里熱熾盛，津液大傷大渴引飲汗、吐、瀉、下或利尿太過，耗傷津液口渴咽干+夜間尤甚，顴赤盜汗，五心煩

24、熱 陰虛津虧，虛火內(nèi)熾口渴多飲+小便量多，形體消瘦消渴病小兒夏季熱無汗或少汗，發(fā)熱，口渴，小便清渴不多飲+身熱不揚，心中煩悶，苔黃膩濕熱渴不多飲+身熱夜甚，心煩不寐，舌紅絳 溫病營分證渴喜熱飲而量不多，水入即吐痰飲內(nèi)?？诟?，但欲漱水不欲咽， +面色黧黑，或肌膚甲錯瘀血（二）食欲與食量 食欲進食的要求 和對進食的欣快感覺食量實際的進食量判斷病人的脾胃功能強弱 以及疾病的預后轉歸 不欲食不想進食，或食之無味，食量減少 納少進食量減少，常由不欲食引起 納呆無饑餓和要求進食之感， 可食可不食，甚則惡食。1.食欲減退 新病 邪氣影響脾胃，正氣抗邪保護性反映 久病+面色萎黃，食后腹脹，疲倦脾胃虛弱 +頭身

25、困重，苔膩，脈濡濕邪困脾 +噯腐食臭食滯胃脘食欲減退納呆食少脘悶腹脹2.厭食 厭惡食物，或惡聞食味，稱為厭食，或稱惡食。臨床常見者有以下四種： 食滯內(nèi)停厭食， +脘腹脹痛，噯氣酸腐，舌苔厚膩者。 濕熱困脾厭食油膩，脘悶嘔惡， +便溏不爽，肢體困重，苔膩者。肝膽濕熱厭食油膩， +脅肋灼熱脹痛，口苦泛惡。 妊娠惡阻 婦女停經(jīng)，厭食嘔吐，脈滑數(shù)沖和。 是因妊娠沖脈之氣上逆，胃失和降所致。3.消谷善饑 食欲過于旺盛，食后不久即感饑餓，進食量多，胃火熾盛，腐熟太過靈樞師傳： “胃中熱則消谷，令人懸心善饑。”消谷善饑，形體消瘦消渴病 多食易饑+大便溏胃強脾弱4.饑不欲食 患者雖有饑餓感，但不欲食， 或勉強

26、進食，量亦很少。胃陰不足，虛火內(nèi)擾+脘痞，干嘔呃逆 虛火內(nèi)擾饑餓感 陰虛失潤，胃之腐熟功能減退不欲食蛔蟲內(nèi)擾5.偏嗜食物 嗜食生米，泥土等異物小兒常見蟲病。正常人由于地域與生活習慣的不同， 有飲食偏嗜，一般不致病。若偏嗜太過，則可致病婦女妊娠期間，偏嗜酸辣，不屬病態(tài)6.食量變化 在病程中，食欲恢復，食量漸增 胃氣漸復，疾病好轉食欲漸不振，食量漸減 脾胃功能逐漸衰弱，提示病情加重“除中”久病重病，本不能食，如突然暴飲暴食，稱為脾胃之氣將絕的征象，危在旦夕。（三）口味 口中有異常的味覺或氣味脾胃功能失?；蚱渌K腑病變的反映 臟氣上溢于口。1.口淡病人味覺減退，口中乏味，甚至無味。脾胃虛弱、寒濕中阻

27、及寒邪犯胃。脾胃陽氣虧虛，運化腐熟功能低下口淡乏味寒濕與寒邪均為陰邪，陰不耗液口淡不渴2.口甜口甜而黏膩不爽 濕熱蘊結于脾，與谷氣相搏，上蒸于口口甜而少食、神疲乏力脾氣虛則甘味上泛于口3.口黏膩自覺口中黏膩不爽。痰熱內(nèi)盛、濕熱中阻或寒濕困脾。4.口酸自覺口中有酸味，或泛酸，甚至聞之有酸腐氣味。食滯胃脘：化腐生酸肝郁犯胃：肝郁化熱犯胃，胃失和降，犯吐酸水5.口苦自覺口中有苦味。心火上炎或肝膽火熱。6.口澀自覺口中有澀味，如食生柿。多于燥舌同時出現(xiàn)。燥熱傷津或臟腑熱盛，氣火上逆。7.口咸自覺口中有咸味。腎病或寒水上泛。八、問二便大便的排泄，雖直接由大腸所司， 但與脾胃的腐熟運化、肝的疏泄、 腎陽的

28、溫煦、肺氣的肅降等有密切關系。小便的排泄，雖直接由膀胱所主， 亦與腎的氣化、脾的運化傳輸、 肺的肅降和三焦的通調(diào)等功能分不開。（一）大便健康人一般每日大便一次， 成形不燥，干濕適中，排便通暢，呈黃色，便內(nèi)無膿血、粘液及未消化的食物。主要應注意 便次、便質(zhì)以及排便感的異常。 1、便次異常排便次數(shù)的減少便秘、 大便燥結，排便時間延長，便次減少， 或時間雖不延長但排便困難的癥狀。排便次數(shù)的增多泄瀉、腹瀉 大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄不成形， 甚至呈水樣的癥狀。便閉、大便難熱結便秘：大便干結、小便短赤、舌紅苔黃、脈數(shù) 。 胃腸積熱、耗傷津液、腸道干結所致。寒結便秘：大便艱澀、排出困難、腹中冷痛、四肢不溫、舌

29、淡苔白、脈沉遲 。寒邪內(nèi)結、大腸傳導失職所致。氣虛便秘：雖有便意，臨廁努掙乏力，難于排出，掙則汗出短氣，便后乏力，舌淡嫩，脈虛。脾肺氣虛、大腸傳送無力所致。血虛便秘：大便秘結，面白無華，頭暈目眩，心悸失眠，舌質(zhì)淡嫩，脈細。血虛津少，不能下潤大腸所致。氣滯便秘：大便秘結，胸腹脹滿，噯氣頻作，舌苔薄，脈弦。氣機郁滯，傳導失職所致。 熱秘 腸道實熱 冷秘 腸中寒積便秘 氣滯 氣機阻滯 氣虛傳送無力 虛秘 陰血虧虛失潤 陽虛寒凝滯塞 原因：胃腸積熱，或陽虛寒凝， 或氣血陰津虧損，或腹內(nèi)積塊阻結，腸道外肛門部的病變、肌痿、風痱、 腸外腫塊壓迫，溫病過程中、 過服止瀉藥或溫燥品、腹部手術之后、 全身疲憊狀

30、態(tài)等。腸道燥化太過，腸失濡潤，推運無力，傳導遲緩，氣機阻滯。原因：外感風寒濕熱疫毒之邪飲食所傷，食物中毒癆蟲或寄生蟲積于腸道情志失調(diào)，肝氣郁滯久病脾腎陽氣虧虛脾失健運小腸不能分清別濁大腸傳導亢進水濕下趨2、便質(zhì)異常 完谷不化大便中含有較多未消化食物的癥狀。 久病脾胃虛寒或腎虛命門火衰 新起食滯腸胃 大便時干時稀 肝郁脾虛，肝脾不調(diào) 大便先干后稀脾虛 溏結不調(diào)大便膿血，大便中夾有膿血粘液 痢疾和腸癌。濕熱疫毒等邪 積滯交阻腸道脂絡受損。 膿血便便血血自肛門排出，包括血隨便出， 或便黑如柏油狀，或純下血的癥狀。 脾胃虛弱，氣不統(tǒng)血， 胃腸積熱，濕熱蘊結， 氣血瘀滯。遠血 血色暗紅或紫黑，或大便色黑

31、如柏油狀 ， 先便后血。 胃脘部。近血 便血鮮紅，血附在大便表面 或于排便前后滴出。 肛門部病變：內(nèi)痔、肛裂、息肉痔及鎖肛痔全身疾?。阂甙邿?、稻瘟病、自溢病、 紫癜病、食物中毒、藥物中毒。3、排便感異常肛門灼熱排便時肛門有灼熱感大腸濕熱 熱結旁流熱瀉或濕熱痢熱迫直腸便前腹痛，急迫欲便， 便時窘迫不暢，肛門重墜，便意頻數(shù)。濕熱內(nèi)阻腸道氣滯痢疾里急后重瀉下黃糜，粘滯不爽 -腸道濕熱，氣機不暢排便不爽腹痛欲便，排出不爽，抑郁易怒 -肝郁脾虛，腸道氣滯腹瀉不爽，大便酸腐臭穢 -食積化腐，氣機不暢大便不能隨意控制，滑出不禁， 甚至便出而不自知脊柱外傷、久瀉、休息疾、脫肛、 肛門及腸道癌瘤、年老體衰、久病

32、體虛督脈損傷、年老、久病、久泄、 脾虛氣陷、腸道濕熱瘀阻 脾腎虛衰、肛門失約大便失禁肛門有下墜感，甚則脫肛。 常于勞累或排便后加重，脾虛中氣下陷久瀉、久痢不愈或體弱肛門氣墜（二）小便健康成人:排尿35次/日、01次/夜， 總尿量約10001800ml/每晝夜 尿次和尿量受飲水、溫度、出汗、年齡等影響。排尿次數(shù)增多，時欲小便-“尿頻”，次數(shù)減少-窿閉 小便不暢，點滴而出為窿； 小便不通，點滴不出為閉。1、尿次異常 新病小便頻數(shù)，短赤而急迫者下焦膀胱濕熱頻數(shù) 濕熱蘊結膀胱，熱迫氣滯，見淋病 久病小便頻數(shù)，量多色清夜甚下焦膀胱虛寒 腎陽虛或腎氣不固，膀胱失約 見老人及神衰、久病腎虛 虛證腎陽虧虛，氣化無力窿閉有虛實之分久病年老氣虛、陽虛， 腎之氣化不利，開合失司。 實證濕熱下注，瘀血結石阻塞 瘀血、結石或濕熱、 敗精阻滯、陰部手術等 膀胱氣化失司，尿路阻塞。2、尿量異常尿量增多：尿次、量超過正常量次小便清長量多+喜溫者虛寒證 陽虛不能蒸化水液，水津直趨膀胱多飲，口渴，形瘦者消渴病2、尿量異常尿量減少：尿次、量皆少于正常量次熱盛傷津，或汗吐下傷津所致- 口渴，小便短赤心陽衰竭及脾、肺、腎功能失常， 氣化不利，水液內(nèi)停-面浮、肢腫濕熱蘊結、尿路損傷、阻塞水道不利常見于腎和膀胱的疾病、前陰疾病及心脾疾病。3、排尿感異常 尿道澀痛排尿時自覺尿道灼熱疼痛，小便澀滯不暢濕熱內(nèi)蘊、熱灼津