八項(xiàng)(溫水擦浴法) 2課件

1、八項(xiàng)操作冠縣人民醫(yī)院示教室 張愛琴2013-01 八項(xiàng)操作 一、溫水（乙醇）拭浴 二、口腔護(hù)理技術(shù) 三、鼻飼技術(shù) 四、胃腸減壓技術(shù) 五、灌腸技術(shù)（大量不保留、保留、先天性巨結(jié)腸灌腸） 六、吸痰技術(shù)（經(jīng)口、鼻、氣切吸痰） 七、氣管插管技術(shù) 八、人工氣道護(hù)理一、溫水（乙醇）拭?。?目的： 降低體溫。 對象： 高熱、中暑的患者。溫水（乙醇）拭浴步驟：3、攜用物至病人床旁，核對床尾卡及腕帶、解釋目的方法注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。4、松開床尾蓋被，協(xié)助患者取仰臥位，脫去上衣，松解褲帶5、置冰袋于患者頭部，熱水袋放于足底。技術(shù)依據(jù)和說明：3、取得患者配合。4、先脫近側(cè)，后脫對側(cè) 如有外傷先脫健側(cè)， 后脫患側(cè)。5

2、、冰袋置于頭部以幫助 降溫，同時防止拭浴 時表皮血管收縮，頭 部充血而致頭痛；熱 水袋至于足底使患者 感覺舒服，并促進(jìn)足 底血管擴(kuò)張而減輕頭 部充血。溫水（乙醇）拭浴步驟：6、折被暴露拭浴部位，將大浴巾墊于拭浴部位下，將浸濕的小毛巾擰至半干，纏在手上成手套狀，按以下順序，以離心方向拭浴，擦干皮膚。 A、雙上肢： 頸外側(cè)肩上臂外側(cè)前臂外側(cè)手背技術(shù)依據(jù)和說明：6、禁忌擦拭胸前區(qū)、腹 部后頸部、足心部位7、先擦拭近側(cè)肢體再擦 拭遠(yuǎn)側(cè)肢體；每擦拭 一處時，均應(yīng)在其下 墊浴巾，避免沾濕床 單；每擦拭完一處， 均用浴巾擦干皮膚。溫水（乙醇）拭浴步驟： A、雙上肢：側(cè)胸腋窩上臂內(nèi)側(cè)手心 B、腰背部：患者側(cè)臥

3、，從頸下肩部臀部技術(shù)依據(jù)和說明：8、擦至腋窩、肘窩、手 心處用力并延長停留時 間，以促進(jìn)散熱。9、注意工作中的節(jié)力。10、每側(cè)部位（四肢、腰 背部）可擦拭3min， 擦拭的全過程不宜超 過20min，以防產(chǎn)生繼 發(fā)效應(yīng)。11、應(yīng)注意觀察患者的皮 膚表面有無發(fā)紅、蒼 白、出血點(diǎn)、感覺異常 穿好上衣，協(xié)助患者取仰臥位，脫褲。溫水（乙醇）拭浴步驟： C：雙下肢：髂骨大腿外側(cè) 足背 腹股溝大腿內(nèi)側(cè) 內(nèi)踝技術(shù)依據(jù)和說明：12、擦拭過程中應(yīng)觀察病 情有無變化，如出現(xiàn) 寒戰(zhàn)、面色蒼白等應(yīng) 立即停止擦浴并給與 處理。二、口腔護(hù)理： 目的： 保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥；去除口腔異味、牙垢，增進(jìn)食欲

4、，保證患者舒適；觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。 對象： 高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、手后、生活不能自理的患者熱、中暑的患者?？谇蛔o(hù)理步驟： D：用物準(zhǔn)備：口護(hù)包、吸水管 手電、棉簽、漱口液、按需 備外用藥、必要時備開口器。3、攜用物至患者床旁，核對 床卡和腕帶；解釋口護(hù)目的、方法及配合要點(diǎn)。4、有義齒取下，協(xié)助患者側(cè)臥 或仰臥，頭偏向一側(cè)，面向護(hù)士5、取治療巾鋪于患者頜下，置彎盤于患者口角旁，浸濕的棉球濕潤口唇。技術(shù)依據(jù)和說明：D：0.02 呋喃西林溶 液：清潔口腔廣譜抗 菌素。E：0.1 醋酸溶液：用 于銅綠假單胞菌感染F：0.08 甲硝唑溶液： 用于厭氧菌感染。5、便于

5、分泌物及多余水分從口角流出以防誤吸。口腔護(hù)理步驟：A：請患者咬合上下牙齒，用壓舌板輕輕撐開左側(cè)頰部 從臼齒向門齒縱向擦洗左外側(cè)面同法擦洗右外側(cè)面B：請患者張開上下齒，縱向擦洗左上內(nèi)側(cè)面、左上咬合面、 左下內(nèi)側(cè)面、左下咬合面，最后以弧形擦洗左側(cè)頰部。同 法擦洗右側(cè)技術(shù)依據(jù)和說明：8、昏迷患者從臼齒放 入開口器協(xié)助張口 如牙關(guān)緊閉者不可 用暴力使其張口， 以免造成損傷。9、血管鉗不可與患者 接觸；每次更換一 枚棉球，一枚棉球 只擦洗一個部位。 擦洗左外 擦洗左上內(nèi)側(cè)口腔護(hù)理步驟：技術(shù)依據(jù)和說明：10、擦洗動作應(yīng)輕柔， 尤其對凝血功能差 的患者，應(yīng)防止碰 傷粘膜和牙齦。 擦洗左上咬合面 擦洗左下內(nèi)側(cè)

6、面擦洗左下咬合面口腔護(hù)理步驟：技術(shù)依據(jù)和說明：11、勿過深以免觸及咽 部、軟腭引起惡心12、漱口次數(shù)隨患者意 愿。13、記錄口腔的衛(wèi)生狀 況并觀察護(hù)理效果 擦洗硬腭及舌面 擦洗舌下8、再次漱口，擦凈口唇；觀察口腔情況，酌情潤唇及 涂藥。9、撤彎盤及治療巾，協(xié)助患者取舒適位，整理床鋪及 用物，洗手記錄。三、鼻飼法： 目的： 對不能自行經(jīng)口進(jìn)食的患者以鼻胃管供給食物和藥物，以維持患者營養(yǎng)和治療的需要。 對象： 昏迷患者；口腔、食管、胃和腸疾患或手術(shù)前后需要進(jìn)行營養(yǎng)管理的患者；不能張口的患者；內(nèi)科消化系統(tǒng)疾病的患者；吞咽障礙的患者；其他需要進(jìn)行營養(yǎng)管理的患者，如早產(chǎn)兒、病情危重者、拒絕進(jìn)食者。鼻飼法

7、步驟：1、評估： A：患者的病情及治療情況，鼻孔是否通暢，鼻腔粘 膜有無腫脹、炎癥、有無鼻中隔偏曲、鼻息肉等 B：患者心理狀態(tài)與合作程度，有無緊張恐懼心理， 是否愿意合作。技術(shù)依據(jù)和說明1、食管靜脈曲張、食管 梗阻的患者禁忌使用 鼻飼法2、有意識障礙者，對其 家屬進(jìn)行說明，爭取 得到家屬的統(tǒng)一和理 解。2、準(zhǔn)備： A：患者準(zhǔn)備：了解鼻飼目的、操作過程及配合方法 B：護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，修剪 指甲，洗手戴口罩 C：環(huán)境準(zhǔn)備：清潔，無異味。 D：用物準(zhǔn)備：無菌包（治療碗、鑷子或血管鉗、紗布） 一次性（胃管、注射器、壓舌板、治療巾及 手套）；棉棒；石蠟油；膠布；別針；橡皮 筋；手電；聽診器；彎盤；鼻

8、飼一份（38 40）；溫開水適量；水溫計(jì)。按需備水 杯盛漱口水。鼻飼法步驟：5、將治療巾圍于患者頜下，彎盤放置在便于去用處。6、觀察鼻腔是否通暢，選通暢一側(cè)用棉棒蘸溫開水清潔 鼻腔；測量胃管長度并做好標(biāo)記。技術(shù)依據(jù)和說明：6、保護(hù)床鋪。7、觀察鼻腔狀態(tài)，便于插 管。8、插管長度一般為前額發(fā) 際至胸骨劍突處或由鼻 尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處 的 距離，成人一般插 入4555cm。9、潤滑胃管可減少插管時 阻力，防止損傷鼻粘膜10、插管時動作輕柔、血 管鉗尖端勿碰及患者鼻 粘膜，以免造成損傷。11、也可戴無菌手套后直 接插管。7、將石蠟油倒紗布上少許潤滑胃管前端1015cm；左 手持紗布托住胃管，右手持

9、血管鉗或鑷子夾住胃管前 端，沿選定側(cè)鼻孔輕輕插入。8、插入胃管1015cm（咽喉部）時，根據(jù)患者情況插管鼻飼法步驟： A ：清醒患者：囑患者做吞咽動作，順勢將胃管向前 推進(jìn)至預(yù)定長度。 B：昏迷患者：左手將患者頭托起，使下頜靠近胸骨柄 緩緩插入胃管至預(yù)定長度。技術(shù)依據(jù)和說明：12、吞咽動作可幫助胃管 迅速進(jìn)入食管，減輕 患者不適，護(hù)士應(yīng)隨 患者的吞咽動作插管 必要時可讓患者飲少 量溫開水。13、下頜靠近胸骨柄可增 大咽喉通道的弧度， 便于順利通過會咽部14、囑患者做深呼吸，以 分散患者注意力緩解 緊張。 C：惡心、嘔吐者：暫停插管，不要強(qiáng)行插入，待患者 平穩(wěn)后繼續(xù)插入。鼻飼法步驟： C：胃管末

10、端連接已抽10ml空氣的注射器，向胃內(nèi)快速 注入同時將聽診器置于患者胃部，聽有無氣過水聲10、確認(rèn)胃管插入胃內(nèi)后，即可關(guān)閉胃管末端開口，以 防胃液溢出。11、固定胃管：用56cm長的膠布將胃管固定在鼻翼和 面頰部，勿使膠布和胃管遮擋患者的視野。 技術(shù)依據(jù)和說明：17、有氣過水聲說明胃管 在為內(nèi)。如胃管多插 入57cm則比較容易 聽氣過水聲，但胃管 前端觸碰胃壁，易造 成胃出血和胃穿孔， 故不可插入過長。若 胃管前端未進(jìn)入胃內(nèi) 聽診時會聽到“噗噗”聲 或“咕咕”聲。18、為了防止胃管滑脫， 應(yīng)向患者解釋留置胃 管可能會有一段時間 的咽喉部不適感；固 定的位置每天應(yīng)有所 改變，盡量減少對皮 膚的刺

11、激。鼻飼法步驟：12、灌注食物：連接注射器于胃管末端，先注入少量溫 開水，再緩慢注入鼻飼液或藥物，注意觀察患者反應(yīng)技術(shù)依據(jù)和說明：19、溫開水可潤滑官腔， 防止鼻飼液粘附于管壁20、以后每次灌注前都要 檢查，確認(rèn)胃管在胃內(nèi) 及通暢。21、灌注過程中，每次注 入后應(yīng)反折胃管末端或 蓋緊塞子，避免灌入空 氣；每次量不超200ml 間隔時間大于2h。22、注入食物時，有的患 者會出現(xiàn)腹脹、胃部不 適和發(fā)冷，有的排痰困 難；使用非要素和要素 飲食時，有時會因蛋白 質(zhì)乳化而堵管。13、鼻飼完畢后，再次注入少量溫開水，沖凈胃管，防 止鼻飼液存于管腔中變質(zhì)，造成胃腸炎或堵塞管腔 同時也兼有沖掉細(xì)菌之目的鼻飼

12、拔管步驟：1、準(zhǔn)備： A：向患者及家屬說明，征得同意后，調(diào)整體位（一 般為坐位或半坐位)。 B：備治療巾、彎盤或治療碗、紗布、手套、紙巾。 C：評估鼻腔狀況；將治療巾圍于頜下；彎盤或治療 碗放置便于取用處；灌注最后一次飲食。技術(shù)依據(jù)和說明1、用于停止鼻飼或更換胃管 時。一般在晚間最后一次 灌注完后拔管，次晨在從 另側(cè)鼻腔插入。2、注意不要讓胃管內(nèi)的食物 溢出： A：目的是防止在拔管過程 中出現(xiàn)腹壓升高，造成 胃內(nèi)容物從胃管滴出。 B：目的是緩解消化道緊張 狀態(tài)，使胃管更易拔出3、在胃管拔到咽喉部處應(yīng)快 速拔出，以免管內(nèi)殘留液 體滴入氣管。2、拔管： A：蓋緊胃管末端塞子夾 或?qū)⑽腹艿哪┒朔凑郏?/p>

13、 分離固定胃管的膠布。 B：用紗布包裹近鼻孔處 的胃管，囑患者深呼 吸，在呼氣時拔管， 到咽喉部快速拔出。鼻飼法步驟： C：將胃管放入彎盤或治療碗，移出患者視線。清潔患 者口鼻及面部，協(xié)助漱口及舒適臥位。技術(shù)依據(jù)和說明：4、避免對患者的不良 刺激 清潔鼻孔并確 認(rèn)拔出胃管是否伴 有出血。拔管后會 有咽喉的不適或疼 痛感。5、記錄拔管時間和患 者反應(yīng)。3、整理床鋪及用物，洗手記錄。四、胃腸減壓： 目的： 1、對胃腸道手術(shù)患者，術(shù)前利于為腸道準(zhǔn)備，術(shù)后減輕吻合 口張力，促進(jìn)愈合。 2、緩解胃腸道脹氣 ，便于腹腔手術(shù)野的暴露。 3、消除惡心、嘔吐，防止術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生。 4、協(xié)助疾病診斷。 5、

14、用于麻痹性腸梗阻、單純性機(jī)械性腸梗阻、胃穿孔等急癥 非手術(shù)治療，減少胃腸道內(nèi)容物流入腹腔。 對象： 胃腸道手術(shù)患者、急癥非手術(shù)治療者。 胃腸減壓操作步驟： D：用物準(zhǔn)備：技術(shù)依據(jù)和說明：胃腸減壓操作步驟：3、攜用物至病人床旁，核對床尾卡和腕帶，解釋目的及 操作中配合方法。4、有義齒取下，協(xié)助病人取半坐位、坐位或右側(cè)臥位； 昏迷者取去枕平臥位，頭向后仰，肩下墊枕，使下頜 抬起。5、將治療巾圍于患者頜下，彎盤放置在便于去用處。6、觀察鼻腔是否通暢，選通暢一側(cè)用棉棒蘸溫開水清潔 鼻腔；測量胃管長度并做好標(biāo)記。技術(shù)依據(jù)和說明：3、認(rèn)真核對避免差錯 事故 發(fā)生。4、防止義齒脫落誤咽。5、坐位可減輕患者咽

15、反射 利于胃管插入；由于解 剖原理右側(cè)臥位利于胃 管插入；頭后仰可避免 胃管誤入氣管。6、保護(hù)床鋪。7、觀察鼻腔狀態(tài)，便于插 管。8、插管長度一般為前額發(fā) 際至胸骨劍突處或由鼻 尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處 的 距離，成人一般插 入4555cm。胃腸減壓操作步驟：7、將石蠟油倒紗布上少許潤滑胃管前端1015cm；左 手持紗布托住胃管，右手持血管鉗或鑷子夾住胃管前 端，沿選定側(cè)鼻孔輕輕插入。8、插入胃管1015cm（咽喉部）時，根據(jù)患者情況插管 A ：清醒患者：囑患者做吞咽動作，順勢將胃管向前推 進(jìn)至預(yù)定長度。 B：昏迷患者：左手將患者頭托起，使下頜靠近胸骨柄緩 緩插入胃管至預(yù)定長度。技術(shù)依據(jù)和說明：9

16、、潤滑胃管可減少插管時 阻力，防止損傷鼻粘膜10、插管時動作輕柔、血 管鉗尖端勿碰及患者鼻 粘膜，以免造成損傷。11、也可戴無菌手套后直 接插管。12、吞咽動作可幫助胃管 迅速進(jìn)入食管，減輕 患者不適，護(hù)士應(yīng)隨 患者的吞咽動作插管 必要時可讓患者飲少 量溫開水。13、下頜靠近胸骨柄可增 大咽喉通道的弧度， 便于順利通過會咽部胃腸減壓操作步驟：9、確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)（三種方法）： A：胃管末端接注射器抽吸看有無抽出胃液。 B：將胃管末端置于水中，看有無氣泡冒出。技術(shù)依據(jù)和說明：14、抽出胃液說明胃管在 胃內(nèi)。注意插入不暢 時，檢查口腔和咽喉 部有無卷曲，若有將 胃管抽出少許再小心 插入；若誤入氣

17、管， 會出現(xiàn) 嗆咳呼吸困難 和發(fā)紺應(yīng)立即拔出， 休息片刻重新插管。15、無氣泡冒出說明胃管 在胃內(nèi)。對呼吸狀態(tài) 差或有意識障礙者， 插管時要在監(jiān)測血氧 飽和度的前提下進(jìn)行胃腸減壓操作步驟： C：胃管末端連接已抽10ml空氣的注射器，向胃內(nèi)快速 注入同時將聽診器置于患者胃部，聽有無氣過水聲10、確認(rèn)胃管插入胃內(nèi)后，即可關(guān)閉胃管末端開口，再 用止血鉗夾住或關(guān)調(diào)節(jié)夾以防胃液溢出。11、固定胃管：用56cm長的膠布將胃管固定在鼻翼和 面頰部，勿使膠布和胃管遮擋患者的視野。 技術(shù)依據(jù)和說明：16、有氣過水聲說明胃管 在為內(nèi)。如胃管多插 入57cm則比較容易 聽氣過水聲，但胃管 前端觸碰胃壁，易造 成胃出

18、血和胃穿孔， 故不可插入過長。若 胃管前端未進(jìn)入胃內(nèi) 聽診時會聽到“噗噗”聲 或“咕咕”聲。17、為了防止胃管滑脫， 應(yīng)向患者解釋留置胃 管可能會有一段時間 的咽喉部不適感；固 定的位置每天應(yīng)有所 改變，盡量減少對皮 膚的刺激。胃腸減壓操作步驟：12、打開胃腸減壓器包裝 ，將減壓器的連接管與胃管相 連。13、將減壓器孔塞打開，壓下彈簧然后關(guān)閉孔塞，打開 血管鉗或調(diào)節(jié)夾，觀察引流是否通暢。技術(shù)依據(jù)和說明：18、注意先將減壓器內(nèi)氣 體排出后再打開血管 鉗或調(diào)節(jié)夾，防止氣 體進(jìn)入患者胃腔。19、觀察胃腸減壓引流物 的色、質(zhì)、量及腹部 癥狀和體征，如有異 常立即通知醫(yī)生。胃腸減壓操作步驟：14、固定胃

19、腸減壓器，幫助患者取舒適位。15、交待注意事項(xiàng)： A：翻身時防止管道扭曲、受壓、脫出。 B：保持減壓器位置低于胃部高度。 C：胃腸減壓期間禁飲、禁食。 D：每日做深呼吸45次 E：保持口腔清潔、濕潤。16、整理用物及床鋪，洗手，記錄技術(shù)依據(jù)和說明：20、減壓期間如需從胃 管注入藥物，應(yīng)在 注藥后夾管，停止 減壓12h，以免 藥物被吸出。21、由于胃管對鼻咽部 的刺激，會影響患 者咳嗽、排痰，鼓 勵患者深呼吸可預(yù) 防肺部并發(fā)癥。22、胃腸減壓器內(nèi)液量 的23，應(yīng)及時倒 掉。五、灌腸技術(shù)冠縣人民醫(yī)院示教室 張愛琴2013-01（一）大量不保留灌腸法： 目的： 解除便秘、腸脹氣；清潔腸道，為胃腸道手

20、術(shù)、檢查或分娩 做準(zhǔn)備；稀釋并清除腸道內(nèi)的有害物質(zhì)，減輕中毒；灌入低 溫液體，為高熱患者降溫。 對象： 便秘、腸脹氣患者；腸道手術(shù)、檢查或分娩患者；中毒患 者；高熱患者。 大量不保留灌腸法步驟：1、評估： A：患者的病情及治療情況、意識狀態(tài)、生命體 征、排便情況和生活自理能力。 B：患者心理狀況及對灌腸的理解、配合情況。 C：患者肛周皮膚及粘膜情況。技術(shù)依據(jù)和說明1、肝昏迷患者禁用肥皂液灌 腸；充血性心衰和水鈉滯留 患者禁用生理鹽水灌腸；急 腹癥消化道出血、妊娠、嚴(yán) 重心血管疾病等患者禁忌灌 腸。2、事先排尿是為了防止因膀 胱內(nèi)尿液壓迫直腸，導(dǎo)致 灌腸插管困難。3、正確選用灌腸液，掌握溶 液溫

21、度、濃度和量。4、常用0.10.2肥皂液 生理鹽水，一般溫度在 3941，降溫用28 32 ，中暑用4 。2、準(zhǔn)備： A：患者準(zhǔn)備：排尿，了解灌腸的目的、過程和 注意事項(xiàng)并配合操作。 B：護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手，戴口罩，戴手 套。 C：環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋。 D：用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)放灌腸筒一套（橡膠管 連接玻璃接管，全長約120cm，筒內(nèi)盛灌腸 液）或一次性灌腸袋、肛管、石蠟油、棉棒大量不保留灌腸法步驟： D：用物準(zhǔn)備：血管鉗（或調(diào)節(jié)夾）、彎盤、衛(wèi)生紙 一次性中單、水溫計(jì)、便盆、輸液架 屏風(fēng)、便盆巾。技術(shù)依據(jù)和說明：5、灌腸液溫度若低于直 腸肛溫，會使患者感 覺過涼，易引起毛細(xì) 血管

22、收縮，血壓上升 若溫度過高(45以上) 會引起腸粘膜發(fā)生燙 傷性炎癥。6、成人每次用量500 1000ml，小兒為200 500ml。液體量不同達(dá) 到的部位也不同，灌 150ml到達(dá)乙狀結(jié)腸， 500ml到達(dá)降結(jié)腸， 1000ml可達(dá)橫結(jié)腸和 部分升結(jié)腸。大量不保留灌腸法步驟： 3、攜用物至患者床旁，核對床尾卡和腕帶，解釋灌腸目 的、過程和配合要求。4、協(xié)助取左側(cè)臥位，脫褲至膝部，雙膝屈曲，臀部移至 床沿。墊中一次性中單于臀下，蓋好被子，只露臀部 置彎盤于臀邊。技術(shù)依據(jù)和說明：7、避開患者進(jìn)餐和探 視時間。8、嚴(yán)格查對，避免差 錯事故發(fā)生。9、該體位使乙狀結(jié)腸 降結(jié)腸處于下方，重 力作用使灌腸

23、液順利 流入。10、為避免污染床單， 治療巾最好從臀部 鋪到大腿。11、注意保暖，保護(hù)隱 私，使其放松；對 不能自控排便者可 取仰臥位，墊上便盆大量不保留灌腸法步驟： 5、將灌腸筒或一次性灌腸袋掛于輸液架上，筒內(nèi)液面高于肛門4060cm。技術(shù)依據(jù)和說明：12、保持一定灌注壓力 和速度。若灌腸筒 過高液體流入速度 過快，不易保留而 且易腸道損傷。13、傷寒患者灌腸筒內(nèi) 液面不得高于肛門 30cm，液量不超 500ml。大量不保留灌腸法步驟：6、連接肛管，潤滑肛管前端，排盡氣體夾管。一手分開 并暴露肛門，囑患者深呼吸，一手將肛管輕輕插入直 腸710cm。固定肛管，開放管夾，使液體緩緩流入 技術(shù)依據(jù)

24、和說明：14、排氣為了防止氣體 進(jìn)入直腸。15、張口呼吸會使患者 放松，降低下腹部 和肛門括約肌的緊 張度便于插管。16、插管時應(yīng)順應(yīng)腸道 解剖，勿用力以防 損傷粘膜。如插入 受阻可退出少許旋 轉(zhuǎn)后緩緩插入。小 兒插入深度47cm17、擠壓能使堵塞管孔 的糞便脫落。7、密切觀察筒內(nèi)液面下降和患 者的情況。 A：如液面下降過慢或停止，多由肛管被糞塊阻塞，可 移動或捏肛管。大量不保留灌腸法步驟：7、B：如患者感覺腹脹或有便意，可囑其張口深呼吸以 放松腹肌肉，并降低灌腸筒的高度以減慢流速或 暫停偏刻。 C：如患者出現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹 痛 心慌氣促，應(yīng)立即停止灌腸，與醫(yī)生聯(lián)系給予處理8、

25、待灌腸液即將流盡時夾管，用衛(wèi)生紙包裹肛管輕輕拔出，放彎盤內(nèi)，擦凈肛門。技術(shù)依據(jù)和說明：18、轉(zhuǎn)移患者注意力， 減輕腹壓；降低灌 腸筒，以減少灌入 壓力。19、患者可能發(fā)生腸道 劇烈痙攣或出血， 須立即停止灌腸。20、夾管為了避免拔管 時空氣進(jìn)入腸道。21、若患者肛門括約肌 仍松弛，可用衛(wèi)生 紙按住肛門。大量不保留灌腸法步驟：9、協(xié)助患者取舒適位，囑其盡量保留510分鐘后再排 便。對不能下床患者給予便盆，將衛(wèi)生紙、呼叫器放 于易取處；輔助能下床患者上廁所排便。10、排便后及時取出便器，擦凈肛門，協(xié)助患者穿褲， 整理床鋪及用物，開窗通風(fēng)。11、觀察大便性狀，必要時留取標(biāo)本送檢；洗手，在體 溫單大便

26、欄內(nèi)記錄灌腸結(jié)果。技術(shù)依據(jù)和說明：22、使灌腸液在腸中有 足夠的作用時間， 以利糞便充分軟化 容易排出。23、去除異味，防止病 原微生物傳播。24、如灌腸后解便一次 計(jì)為1E，灌腸后 無大便計(jì)為0E。（二）保留灌腸法： 目的： 鎮(zhèn)靜、催眠和治療腸道感染。 對象： 煩躁患者、腸道感染患者保留灌腸法步驟：1、評估： A：患者病情（腸道病變部位）、治療情況。 B：患者意識狀態(tài)、生命體征、心理狀態(tài)及合作 程度。技術(shù)依據(jù)和說明1、排大小便利于藥物保 留。2、常用溶液：遵醫(yī)囑準(zhǔn) 備，一般鎮(zhèn)靜催眠用 10水合氯醛；腸道 抗感染用2 小襞堿 0.5 1 新霉素或 其他抗生素液。3、灌腸液量不超200ml， 溫

27、度3941。2、準(zhǔn)備： A：患者準(zhǔn)備：了解灌腸的目的、過程和注意事 項(xiàng)、排盡大小便、配合操作。 B：護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手，戴口罩。 C：環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋。 D：用物準(zhǔn)備：20號以下肛管、一次性60ml注 洗器、量杯或小容量灌腸筒、溫開水5 10ml，遵醫(yī)囑和評估資料準(zhǔn)備灌腸液、血管 鉗、石蠟油、棉棒、彎盤、衛(wèi)生紙、一次性 治療巾、手套、另備便盆和便盆巾，屏風(fēng)。保留灌腸法步驟： D：用物準(zhǔn)備技術(shù)依據(jù)和說明：保留灌腸法步驟：3、攜用物至患者床旁，核對床尾卡和腕帶，解釋灌腸的目的及注意事項(xiàng)。4、根據(jù)病情選擇不同的臥位，脫褲至膝部，雙膝屈曲 臀部移至床沿。墊一次性治療巾于臀下，抬高臀部

28、10cm，蓋好被子，只露臀部，置彎盤于臀邊。技術(shù)依據(jù)和說明：2、腸道抗感染以晚上睡 眠前灌腸為宜，因此 時活動減少，藥液易 于保留吸收，達(dá)到治 療目的。3、慢性細(xì)菌性痢疾的病 變部位多在直腸或乙 狀結(jié)腸，應(yīng)取左側(cè)臥 位；阿米巴痢疾病變 多在回盲部，應(yīng)取右 側(cè)臥位，以提高療效 抬高臀部防止藥液溢 出。保留灌腸法步驟：5、戴手套，潤滑肛管前段，排氣后輕輕插入肛門15 20cm，注入藥液，液面距肛門不超30cm。藥業(yè)注入完畢，再注入溫開水510ml，抬高肛管，使藥液全部注入。技術(shù)依據(jù)和說明：4、為保留藥液、減少刺 激要做到肛管細(xì)、插 入深、注入藥液速度 慢、量少。保留灌腸法步驟：6、拔出肛管，用衛(wèi)生

29、紙?jiān)诟亻T處輕輕按揉，囑患者盡量忍耐，保留藥液在1h以上。技術(shù)依據(jù)和說明：5、使藥液充分吸收7、整理床鋪及用物，洗手，觀察患者反應(yīng)并做好記錄。（三）先天性巨結(jié)腸清潔灌腸法： 目的： 刺激腸壁，促進(jìn)腸蠕動，解除便秘；手術(shù)前每 天用生理鹽水灌腸一次，為手術(shù)做好腸道準(zhǔn)備。 對象： 先天性巨結(jié)腸患兒。先天性巨結(jié)腸清潔灌腸法步驟：1、評估： 患兒年齡、體重、鋇灌腸平片。技術(shù)依據(jù)和說明1、患兒每次生理鹽水用 量按常規(guī)劑量即 100mlkg計(jì)算；看 片了解病變位置的高 低及狹窄段的長短， 估計(jì)肛管插入深度。2、生理鹽水需加熱，溫 度為3941.。2、準(zhǔn)備： A：護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手，戴口罩。 B：環(huán)境準(zhǔn)備

30、：關(guān)閉門窗，溫、濕度適宜，必要時屏風(fēng)遮擋 C：用物準(zhǔn)備：生理鹽水（據(jù)患兒年齡備10001500ml） 一次性60ml注洗器、大紗布2塊、石蠟油、 棉棒、彎盤、肛管（根據(jù)年齡選型號）、水 溫計(jì)、衛(wèi)生紙、一次性 中單、手套、便盆、 必要時備屏風(fēng)。先天性巨結(jié)腸清潔灌腸法步驟：3、核對床尾卡和腕帶。協(xié)助排尿后，操作者站在患兒 右側(cè)，助手位于左側(cè)，為患兒脫去褲子。4、固定或約束患兒，取仰臥位，雙膝屈曲，將一次性 中單墊于臀下，臀下放置便盆，蓋好被子。技術(shù)依據(jù)和說明：3、年長兒可取屈膝左側(cè) 臥位，該姿勢使乙狀 結(jié)腸和降結(jié)腸處于最 低部，利用重力作用 使灌腸液順利流入擴(kuò) 張的結(jié)腸。4、若嬰兒不便側(cè)臥，可 仰

31、臥位或由父母去把 尿時的截石位。先天性巨結(jié)腸清潔灌腸法步驟：5、潤滑肛管前段及肛門處。6、分開臀部露出肛門。將肛管由肛門插入，通過結(jié)腸 狹窄段到大擴(kuò)張段。技術(shù)依據(jù)和說明：5、便于插管，防止用插管損 傷肛門和腸道粘膜或腸穿 孔。6、插管時一般在到達(dá)擴(kuò)張段 前的痙攣段時會有阻力， 此時先后退少許，在稍用 力輕輕插入，隨即有奇臭 氣體及糞便沖出，表明到 達(dá)擴(kuò)張段腸腔。7、狹窄段越長肛管通過時遇 到的阻力越大，肛管易反 折插不進(jìn)，此時可接注洗 器，讓肛管內(nèi)腔充滿液體 一邊推注一邊插管，可對 抗狹窄腸管的阻力，使肛 管交易通過。先天性巨結(jié)腸清潔灌腸法步驟：7、左手固定肛管，右手持注洗器，抽取適量灌腸液，

32、 緩慢自肛管注入。8、注液后，助手在另一側(cè)輕輕按揉患兒腹部，使灌腸 液自然排出或吸出。技術(shù)依據(jù)和說明：8、每次注入灌腸液20 50ml，每次注液時用 力應(yīng)均勻。9、按摩順序?yàn)椋河蚁赂?上腹左下腹。按 摩動作應(yīng)輕柔。10、若灌腸液注入受阻或 抽吸不暢時，應(yīng)檢查 是否為糞塊阻塞或肛 管打折。9、反復(fù)多次灌洗并準(zhǔn)確計(jì)算灌入量和排出量，達(dá)到出入 量基本相等或出量大于入量，直至流出液清亮。先天性巨結(jié)腸清潔灌腸法步驟：10、灌腸畢，用大紗布或衛(wèi)生紙包住肛管拔出，拔出后 立即反折，分離注洗器與肛管，將肛管放入彎盤， 擦凈肛門。11、脫手套，為患兒穿褲子，安撫患兒，整理用物及床 鋪。開窗通風(fēng)技術(shù)依據(jù)和說明：1

33、0、避免流出液污染床鋪11、記錄灌洗入出量及患 兒反應(yīng)。12、開窗通風(fēng)，洗手，記錄。六、吸痰技術(shù)： 目的： A、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 B、促進(jìn)呼吸功能，改善通氣。 C、預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥。 對象： 年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒等各種原 因引起的不能有效咳嗽、排痰者。吸痰操作步驟：1、評估： A、患者年齡、病情、神志、治療情況、呼吸方式、 呼吸道積痰情況、口鼻粘膜是否完整。 B、患者是否有緊張、焦慮，清醒患者對吸痰的了解 程度及合作程度。2、準(zhǔn)備： A、患者準(zhǔn)備：了解吸痰的目的、方法、注意事項(xiàng)和 配合要點(diǎn)，體位舒適，情緒穩(wěn)定。 B、護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、洗手、戴

34、口罩。 C、環(huán)境準(zhǔn)備：室溫適宜，光線充足，安靜。 D、用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)備：一次性吸痰管、蓋缸2 個（1個盛生理鹽水、1個盛無菌紗 布）一次性無菌手套或無菌蓋盤盛 血管鉗或鑷子、彎盤、壓舌板、技術(shù)依據(jù)和說明：1、可利用聽診器分辨啰 音的方法來判斷分泌 物的性狀。2、痰液粘稠時，可配合叩 擊、霧化吸入，提高吸 痰效果。吸痰操作步驟： D、用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)備：開口器、舌鉗。 治療盤外備：中心負(fù)壓吸引器或電動 吸引器、盛有消毒液的試管（置于床 頭處），必要時備電插板等技術(shù)依據(jù)和說明：3、試管中的消毒液可消 毒吸引器上的玻璃接管4、緊急情況用注射器吸痰吸痰操作步驟：3、攜用物至患者床旁，核對床尾卡和

35、腕帶，解釋目的 方法、注意事項(xiàng)和配合要點(diǎn)。4、將患者的頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，面對護(hù)士。檢查患者的口、 鼻腔，取下義齒。5、調(diào)節(jié)負(fù)壓：電動吸引器吸痰法：接通電源，打開開 關(guān)檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)負(fù)壓。 中心負(fù)壓吸引吸痰法：接上中心吸引器 開動開關(guān)，調(diào)節(jié)負(fù)壓。技術(shù)依據(jù)和說明：5、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)避免誤吸 現(xiàn)象。若口腔吸痰有困 難可有鼻腔吸引?；杳?者可用壓舌板或開口器 幫助張口。6、一般成人吸痰負(fù)壓為 4053.3Kpa（300 400mmHg），兒童 40Kpa （250300mmHg）吸痰操作步驟：6、打開缸蓋及吸痰管包裝，戴手套，連接吸痰管試吸 少量生理鹽水，檢查是否通暢。7、一手折返吸痰管末端，一手持吸痰管

36、前端（若不戴 手套，可用無菌血管鉗或鑷子），插入口腔咽部 1015cm，然后放松導(dǎo)管末端。技術(shù)依據(jù)和說明：7、同時濕潤吸痰管。8、插管時不可有負(fù)壓，以 免損傷呼吸道粘膜。9、分泌物容易潴留咽喉部吸痰操作步驟：8、如從口腔吸痰，先吸口咽部位分泌物。更換吸痰管 再吸氣管內(nèi)分泌物。如從鼻腔吸痰，配合患者的吸 氣動作沿著鼻 腔插入，在吸痰管前端感覺有阻力的 地方，用直角進(jìn)到咽喉部。技術(shù)依據(jù)和說明：10、若為氣切患者吸痰， 應(yīng)注意無菌操作，先吸 氣管切開處，更換吸痰 管再吸口鼻部。采取左 右旋轉(zhuǎn)并向上提管的手 法，以利于呼吸道分泌 物的充分吸引。每次吸 痰時間 15s以免造成 患者缺氧。11、吸生理鹽水

37、，以免分 泌物堵塞吸痰管。9、吸痰結(jié)束時，迅速抽出吸痰管并用生理鹽水抽吸。吸痰操作步驟：10、停止抽吸，分離吸痰管，將吸引器上的玻璃接管插入床頭盛有消毒液的試管中浸泡，關(guān)吸引器開關(guān)技術(shù)依據(jù)和說明：12、注意動態(tài)評估患者。 必要時做口腔護(hù)理。吸 痰器儲液瓶應(yīng)及時傾倒 吸痰器連續(xù)使用不超過 2h。11、觀察氣道是否通暢；患者的反應(yīng)，如面色、呼吸、 心率、血壓等；吸出液的色、質(zhì)、量。12、拭凈患者臉部，安置舒適位，整理床鋪及用物， 洗手，記錄吸痰次數(shù)、痰液狀況、呼吸改善情況等七、氣管插管技術(shù)： 目的： 氣管插管是搶救呼吸道阻塞和呼吸停止的最佳措施 之一。通過氣管插管清除呼吸道分泌物，保證呼吸 道通暢

38、；便于氣管給藥；避免口腔分泌物及嘔吐物 流入氣管；為給氧及呼吸機(jī)的使用提供條件。 對象： 全身麻醉及手術(shù)中應(yīng)用肌肉松弛藥物的患者、心 跳呼吸驟停的復(fù)蘇搶救、急性呼吸衰竭者、各種 原因引起的通氣障礙等。氣管插管操作步驟：1、評估： A、患者的疾病、意識狀態(tài)、選擇插管途徑。 B、患者若有義齒，應(yīng)在插管前取下，防止誤咽2、準(zhǔn)備： A、患者準(zhǔn)備：經(jīng)口插管技術(shù)依據(jù)和說明：1、急性咽喉炎、喉頭水 腫、氣管粘膜下水腫、 主動脈瘤壓迫氣管等患 者，不宜氣管插管。2、經(jīng)口插管時，患者可 沒有呼吸，插管容易、 迅速而管腔較大，但清 醒患者往往不能耐受， 口護(hù)較困難。故僅適用 神志不清或昏迷患者的 搶救。氣管插管操

39、作步驟：2、準(zhǔn)備： A、患者準(zhǔn)備：經(jīng)鼻插管技術(shù)依據(jù)和說明：3、經(jīng)鼻插管時，痛苦小 插管容易固定，患者可 咽下口中分泌物，可用 唇形與他人交流，易于 口護(hù)，口腔并發(fā)癥少， 插管彎曲的可能性小， 可避免患者咬住導(dǎo)管， 患者易接受。 B、護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手，戴口罩、戴手套 C、用物準(zhǔn)備：一次性氣管插管包、麻醉喉鏡、喉頭噴霧器、吸引器、石蠟油、膠布、20ml注射器、簡易呼吸器、聽診器、氧飽和度監(jiān)測儀等。氣管插管操作步驟： C、用物準(zhǔn)備：技術(shù)依據(jù)和說明：4、口腔插管男性一般 3640號，女性為32 36號；鼻腔插管應(yīng)較口 腔小23號；兒童導(dǎo)管 號為年齡加18.。氣管導(dǎo) 管塑形良好便于插入。 D、準(zhǔn)

40、備導(dǎo)管：選擇氣管導(dǎo)管，大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時易致喉、氣管損傷，太細(xì)則不利于呼吸交換。用注射器檢查充氣套囊是否漏氣若漏氣則不能使用；在氣管導(dǎo)管前端和套囊涂潤滑油便于插入；在導(dǎo)管內(nèi)放入導(dǎo)絲，根據(jù)需要將氣管導(dǎo)管彎成易于插管的形狀。氣管插管操作步驟： D、準(zhǔn)備導(dǎo)管： 技術(shù)依據(jù)和說明： 檢查氣套囊 涂石蠟油 根據(jù)需要彎曲 E、準(zhǔn)備喉鏡：氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備好后，選擇合適形狀 和大小的喉鏡片，并檢查光源，燈 光良好，關(guān)閉備用。氣管插管操作步驟： E、準(zhǔn)備喉鏡：技術(shù)依據(jù)和說明：6、防止患者缺氧，對呼 吸停止者直接進(jìn)行操作7、使口、咽、氣管基本 重疊于一條軸線，便 于插入。3、給氧：吸純氧23m

41、in，是血氧飽和度保持在95以 上，插管時暫停通氣。4、體位：標(biāo)準(zhǔn)頭位是仰臥，頭后仰；修正頭位是喉頭暴 露不好，在肩背部墊一小枕，使頭盡量后仰。氣管插管操作步驟：5、暴露聲門：操作者站于患者頭側(cè)，左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，將舌體推向左側(cè)，可見懸雍垂。慢慢推進(jìn)喉鏡使其頂端抵達(dá)舌根，上提喉鏡即可看見聲門。技術(shù)依據(jù)和說明：8、當(dāng)喉鏡移向口腔中部時，舌體便自動被推向左側(cè)，不致障礙插管的視線和操作（不要將舌頭壓在鏡片下）。氣管插管操作步驟：6、插入氣管導(dǎo)管：右手持氣管導(dǎo)管，用拇指、食指及中指如持筆式持住管的中、上段，由右側(cè)方進(jìn)入口腔，將前端對準(zhǔn)聲門裂，在患者吸氣末將導(dǎo)管輕柔地插入氣管，過生門1cm左右，迅速拔出導(dǎo)管芯，將導(dǎo)管繼續(xù)旋轉(zhuǎn)插入氣管。技術(shù)依據(jù)和說明：9、借助管芯插管時，在 導(dǎo)管斜口端入聲門后可 讓助手小