出院記錄及出院指導(dǎo)課件

1、出院醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)范出院記錄出院記錄是對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院前24小時(shí)內(nèi)完成，若因患方原因當(dāng)日或緊急出院時(shí)應(yīng)予出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑。出院記錄注意事項(xiàng)必須有記錄日期，有主訴并與入院記錄保持一致，有入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)。 必須包括有入院情況介紹（包括陽(yáng)性癥狀、主要體征和入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告），盡量與入院記錄保持一致，為入院診斷提供依據(jù)。入院診斷（中西醫(yī)）。入院后的診療過(guò)程、出院時(shí)的一般狀況及查體出院診斷（中西醫(yī)）出院醫(yī)囑注意轉(zhuǎn)科病人在入院后的診治過(guò)程記錄中需要記錄轉(zhuǎn)科前后的主要情況，記錄轉(zhuǎn)科的原因。入

2、院診斷和出院診斷需要與入院記錄、首頁(yè)保持一致。出院指導(dǎo)1、飲食指導(dǎo)：飲食合理，營(yíng)養(yǎng)得當(dāng)。建議膳食：高蛋白、低鹽、低糖、低脂肪、低膽固醇、清淡易消化飲食。2、合理的休息和運(yùn)動(dòng)：注意休息，勞逸結(jié)合，保持情緒穩(wěn)定，保證充足的睡眠，如果體力允許，可做適度的鍛煉，應(yīng)選擇一些輕松的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步。術(shù)后一個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。3、切口護(hù)理：根據(jù)病人術(shù)后天數(shù)，告知病人切口處敷料應(yīng)保持干燥，如有滲血、滲液，要及時(shí)到醫(yī)院換藥。正常切口拆線后1周內(nèi)，避免浸水，兩周內(nèi)避免擦洗，兩周后可沐浴。內(nèi)衣選擇柔軟、寬松、全棉的衣服。4、用藥指導(dǎo)：按時(shí)服藥、正確服藥、按醫(yī)囑服藥。出院指導(dǎo)5、帶引流管出院：避免過(guò)度活動(dòng)，勿拉拽引

3、流管，避免引流管脫出；衣服應(yīng)寬松柔軟，勿使引流管受壓、打折；保持局部清潔干燥，用防水貼膜覆蓋置管處后可淋??；每1-2天更換引流袋，定期（2周-1月）復(fù)診；若出現(xiàn)引流口滲液、引流管脫落、堵管、腹痛、發(fā)熱等應(yīng)立即就診，變化隨診。膽囊切除術(shù)出院指導(dǎo)合理飲食，定時(shí)進(jìn)餐，以低脂肪，低膽固醇，清淡易消化為原則，忌暴飲暴食，辛辣刺激性食物，忌煙酒，咖啡，濃茶，肥肉，動(dòng)物內(nèi)臟，蛋黃等，盡量用植物油，適當(dāng)進(jìn)食高蛋白食物，如瘦肉，雞肉等。膽囊切除后常有大便次數(shù)增多現(xiàn)象，數(shù)周或數(shù)月后逐步減少，如持續(xù)存在或腹脹、惡心嘔吐、黃疽、白陶土樣便、茶色尿液、全身不適或傷口紅、腫、熱、痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。肥胖者控制體重

4、。適當(dāng)休息，1-2周后可恢復(fù)正常生活與工作，術(shù)后3周內(nèi)勿提重物。帶T管出院：應(yīng)盡量穿寬松柔軟的衣服避免引流管受壓；沐浴時(shí)，應(yīng)用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防增加感染的機(jī)會(huì)。避免過(guò)度活動(dòng)，以免牽拉T管而至其脫出。每天更換引流袋一次，并記錄引流液的顏色、量、性狀。若發(fā)現(xiàn)引流液的異?；蛏眢w不適等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。闌尾切除術(shù)出院指導(dǎo)保持切口清潔，術(shù)后一周左右拆線注意生活規(guī)律，忌暴飲暴食，近期飲食營(yíng)養(yǎng)易消化，保持大便通暢適當(dāng)活動(dòng)，1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)及劇烈活動(dòng)。如出現(xiàn)腹痛、腹脹，發(fā)熱等癥狀及時(shí)就診。腸梗阻患者出院指導(dǎo)注意飲食衛(wèi)生，多吃易消化的食物，忌食生冷、油炸、刺激性的食物，不宜暴飲暴食進(jìn)食后不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)保持大便通暢，特別是老年人及腸功能不全者如出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹脹、肛門(mén)排氣排便停止，請(qǐng)及時(shí)就診腸道造瘺口患者出院指導(dǎo)穿著寬松柔軟的衣服，避免過(guò)緊衣物或腰帶對(duì)造口的壓迫。腸造口不是一種疾病，只是排便方式的改變，因此，不必限制飲食。在身體狀況恢復(fù)的情況下，腸造