危急值管理與持續(xù)改進

1、 刁擒）攀枝花市仁和區(qū)人民醫(yī)院J丿攀枝花市中心醫(yī)院仁和分院危急值記錄、處置質(zhì)量管理持續(xù)改進醫(yī)教科（2018年7月）危急值記錄、處置質(zhì)量管理持續(xù)改進危急值是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預期偏離較大，當出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，因此，危急值的規(guī)范管理對醫(yī)院的醫(yī)療安全至關(guān)重要。一、項目背景。我院至實行危急值報告制度以來，危急值管理一直處于較為單一的管理模式，主要是由檢驗、檢查科室發(fā)現(xiàn)有危急值情況后，及時通知相應(yīng)科室，相應(yīng)科室登記后，及時通知醫(yī)生處理。醫(yī)教科通過2017年10月到2017年12月對危急值管理的檢查過程中，發(fā)現(xiàn)危急值

2、記錄不規(guī)范，漏登，錯登，缺項情況嚴重，危急值處置不及時，絕大部分病程記錄中無危急值處置記錄，危急值管理存在較大的盲區(qū)和漏洞，有很大的安全隱患。為此，為切實加強我院危急值管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)教科經(jīng)過充分的調(diào)查和不斷落實整改，逐步實現(xiàn)了我院危急值管的全面信息化管理，通過HIS系統(tǒng)實時提醒、監(jiān)控和統(tǒng)計，配合每月醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管工作，在提髙我院危急值處置質(zhì)量的同時，也規(guī)范了危急值的記錄，相關(guān)工作取得了明顯成效。二、PDCA過程。（一）現(xiàn)狀分析。 刁擒）攀枝花市仁和區(qū)人民醫(yī)院J丿攀枝花市中心醫(yī)院仁和分院攀枝花市仁和區(qū)人民醫(yī)院攀枝花市中心醫(yī)院仁和分院1、危急值報告范圍情況。醫(yī)教科通過到臨床科室現(xiàn)場調(diào)研發(fā)現(xiàn)

3、，我院醫(yī)院危急值報告范圍和臨床科室及檢驗、檢查科室的危急值報告范圍均不統(tǒng)一，存在多個危急值報告范圍的版本,導致臨床科室在接到危急值報告后，不知道是否符合危急值處置范圍，導致我院危急值報告處置及時率一直較低，此項結(jié)果因無準確數(shù)據(jù)來源，無法進行統(tǒng)計。2、危急值報告制度執(zhí)行情況。從2017年10月到2017年12月的醫(yī)療質(zhì)量檢查危急值管理檢查中抽查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生對危急值報告制度知曉率為55.5%,對危急值處置后要有危急值處置記錄知曉率僅為20%,因此可以看出我院醫(yī)務(wù)人員對危急值報告制度及危急值報告范圍知曉率非常低。3、危急值統(tǒng)計分析工作情況。經(jīng)過醫(yī)教科對檢驗、檢查科室危急值登記的檢查和統(tǒng)計分析后，發(fā)

4、現(xiàn)我院危急值統(tǒng)計分析工作滯后，原因是沒有信息系統(tǒng)的支持，如全靠手工統(tǒng)計工作量相當巨大，且還會出現(xiàn)統(tǒng)計誤差情況，統(tǒng)計準確率不高，不利于對危急值分類統(tǒng)計工作的分析。4、無危急值信息提醒功能。醫(yī)教科通過對多名醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于我院HIS系統(tǒng)中無危急值信息提醒功能，多數(shù)醫(yī)生在接到危急值報告后，當工作繁忙時，均會忘記有危急值報告，導致危急值處置不及時，甚至在如患者無不適時，會忘孑利攀枝花市仁和區(qū)人民醫(yī)院攀枝花市中心醫(yī)院仁和分院 刁擒）攀枝花市仁和區(qū)人民醫(yī)院J丿攀枝花市中心醫(yī)院仁和分院記處置。(-)調(diào)查分析。從2018年1月開始，醫(yī)教科對各臨床科室醫(yī)務(wù)人員進行了調(diào)查，總計調(diào)查了20名醫(yī)生，統(tǒng)計影響危

5、急值管理的因素。圖1、影響危急值管理的因素。影響危急值冒理因養(yǎng)10000%3、危急值管理存在的問題餅圖分析。項目問題數(shù)百分比累計百分比色急值報告范圍不統(tǒng)一2028.16%28.16%需要信息支持統(tǒng)計分析2028.16%56.33%需要信息提醒功濮2028.16%84.51%危急值報告制度處置記錄未明確1115.49%100%圖2、影響危急值管理因素柏拉圖分析。 刁擒）攀枝花市仁和區(qū)人民醫(yī)院J丿攀枝花市中心醫(yī)院仁和分院攀枝花市仁和區(qū)人民醫(yī)院攀枝花市中心醫(yī)院仁和分院以50份危急值調(diào)查結(jié)果為例危急值登記不全危急值無處置記錄危急值未及時處且危急值處垃記錄與實際值不一致的（三）擬定對策，制定計劃時間表。

6、時間計劃3月8日從3月開始3月9日從4月開始7月1日修訂制度統(tǒng)一標準納入考核開展培訓檢查通報效果檢查（四）修訂制度及流程。醫(yī)教科于3月1日開始，組織檢驗科、放射科、彩超室、內(nèi)二科、內(nèi)一科（內(nèi)鏡室）進行研討，結(jié)合我院實際情況，修訂我院危急值報告制度及危急值統(tǒng)一報告標準，同時把內(nèi)一科內(nèi)鏡室的危急值報告納入危急值管理，于3月8日正式下發(fā)我院修訂后的危急值報告制度及報告標準，并要求科室及時組織學習。圖4、危急值報告制度及標準修訂。 刁擒）攀枝花市仁和區(qū)人民醫(yī)院J丿攀枝花市中心醫(yī)院仁和分院攀枝花市仁和區(qū)人民醫(yī)院睪枝花市中心醫(yī)院仁和分院關(guān)F俺訂危急侑報告制度的通血夕強我洗危急值管理確保忠者醫(yī)療安全.很據(jù)我

7、底實際情況，經(jīng)柑關(guān)科宣統(tǒng)-協(xié)調(diào)也屛*對觀危急值報告制?進行7.各織認真學習.鋭_茨今敦龜烹邊報告削雯玖行.轎此通知.莊件：1、色左乞挾吉制度及迸程2、孝妓花帀仁和區(qū)人民醫(yī)院危急值報告標準。危急伯好涮度及流程aUJxIl修訂），-；?）!.曲尿?qū)⑽＜敝导皶r報措怠確保病人曲&.特刮定本制I度?！癷殳口七或、憐査結(jié)果與正常預期偏舟較尢隹絡(luò)W對農(nóng)明思者可能正處于危您劉:-P可能危及恵者安全甚至生飢F八生*的檢査微值稱為危急值，危急典W舞坯札B超、心!J內(nèi)卿:旨:仙冊件1:鼻枝花市仁和區(qū)人民醫(yī)院“危念值報告標準楡臉科危急忙報獸范I虬（一）常見栓疲“危急值”損普苑國。30200上注二*fTSXT4情孌化.圖沢危急值處置及時率統(tǒng)計情況。危急值處置率信息統(tǒng)計處裁攀枝花市仁和區(qū)人民醫(yī)院妙攀枝花市中心醫(yī)院仁和分院 #猶）攀枝花市仁和區(qū)人民醫(yī)院攀枝花市中心醫(yī)院仁和分院 #裁攀枝花市仁和區(qū)人民醫(yī)院妙攀枝花市中心醫(yī)院仁和分院 猶）攀枝花市仁和區(qū)人民醫(yī)院攀枝花市中心醫(yī)院仁和分院 #2018