養(yǎng)老機構收費確認單(長住版)

1、收費確認單（長住版）1、基本信息：乙方（住戶）姓名： ；入住日期： 年 月 日有效證件類型： ；證件號碼： 房間號/床位號： ；收費起始日期： 年 月 日乙方選擇的入住方式為 一人包房、 兩人包房、 單床入住。2、等級標準：甲方根據(jù)乙方提供的乙方健康狀況陳述書、體檢報告或其他甲方認可的證明文件，依據(jù)甲方的評估標準對乙方的身體狀況進行綜合評估（評估報告附后），確定乙方的服務級別符合 等級 標準。乙方、丙方對甲方所作的評估結果表示認可。因服務級別變更導致的等級照護費的調整，按甲方當期公布的照護等級及價格收取。3、收費項目與價格：乙方/丙方同意選擇以下第 種收費模式。標準模式收費項目及價格：押金：

2、元。一次性安置費： 元。居住費/床位費： 元/月。服務費：A、基礎服務費： 元/月。B、等級照護費：按甲方當期公布的照護等級及價格收取。餐費：按甲方當期公布的服務項目及價格收取。特約服務費：按甲方當期公布的服務項目及價格收取。躉交模式收費項目及價格：押金： 元。一次性安置費： 元。居住費/床位費： 元/月。躉交 年，合計 元。服務費：A、基礎服務費： 元/月。B、等級照護費：按甲方當期公布的照護等級及價格收取。餐費：按甲方當期公布的服務項目及價格收取。特約服務費：按甲方當期公布的服務項目及價格收取。押金模式收費項目及價格：押金： 元。一次性安置費： 元。居住費/床位費： 元/月。服務費：A、基

3、礎服務費： 元/年。B、等級照護費：按甲方當期公布的照護等級及價格收取。餐費：按甲方當期公布的服務項目及價格收取。特約服務費：按甲方當期公布的服務項目及價格收取。4、押金使用與退還：押金為乙方入住期間的保證金，在入住合同簽署之日收取。入住期間，乙方/丙方不得使用押金。押金退還：乙方退住手續(xù)辦理完畢并繳清所有費用后（包括欠繳費用、其它應繳費用等），甲方將剩余押金于 7 個工作日內無息退還。5、結算與繳費方式：結算方式：A、應于每月 日前向甲方繳納應交費用。B、乙方入住當月的居住費按照該月的日歷天數(shù)折算；退住當月的居住費按照該月上一個月的日歷天數(shù)折算。C、入住期間不在院居住，依據(jù)留房外出合同書約定

4、執(zhí)行。D、離院結算告知：乙方或丙方決定離院的須提前 30 個自然日告知甲方。E、費用結算期間：自本確認單約定的收費起始日至住戶搬離入住房間之日止，結算期間包括住戶入住當日，不包括退住手續(xù)辦理完畢當日。F、標準模式：若住戶入住滿 30 個自然日離院的，依據(jù)本確認單的約定結算相關費用；若住戶入住不足 30 個自然日的，對住戶整個入住期間內的費用按本機構公布的短住收費標準進行結算。G、躉交模式：若躉交收費模式提前終止的，除不可抗力情形以外，對乙方整個入住期間內的費用按甲方公布的標準收費模式結算。H、押金模式：若押金模式不滿一年提前終止的，除不可抗力情形以外，對乙方整個入住期間內的費用按甲方公布的標準

5、收費模式結算。I、若乙方中途由躉交/押金模式改為標準模式的，視為乙方提前終止躉交/押金模式，其按照躉交/押金模式繳費的入住期間，按甲方公布的標準收費模式結算。J、其它規(guī)定按甲方當期公示為準。繳費方式：按照收費現(xiàn)場公示的繳費方式、付款賬號及規(guī)定的相應手續(xù)費執(zhí)行。6、費用調整：甲方有權根據(jù)國家經濟通貨膨脹情況、人力成本變化（含最低工資政策等）、能源價格調整、同業(yè)經營價格、服務內容變更等因素適當調整收費標準，甲方每年固定 12 月 1 日發(fā)布新的收費標準，本合同生效一年后，乙方及丙方每月需繳納的居住費及等級照護費按照甲方調整后的收費標準執(zhí)行。7、第三方代付款：付款人信息：姓名/名稱： 與乙方關系：

6、有效證件： 證件號碼： 通訊地址： 郵編： 工作單位: 地址： 若第三方為單位：單位名稱： 地址： 部門/職務： 聯(lián)系人: 電子郵件： 聯(lián)系電話： 付款范圍：押金 一次性安置費 居住費/床位費 基礎服務費 等級照護費餐費 特約服務費8、特別提示：乙方/丙方確定第三方代付款的，第三方接收賬單并支付相關費用，超出第三方付款范疇的費用由乙方/丙方承擔；第三方代付款并不免除養(yǎng)老機構服務合同中確定的乙方/丙方對甲方應承擔的按時足額付款的義務。若甲方沒有在合同約定的期間內收到或足額收到乙方應付款項，乙方/丙方須及時向甲方全額支付或彌補不足部分的相關費用，并承擔入住合同中的違約責任。入住期間收費標準如有調整

7、，甲方應提前7 個自然日通知乙方/丙方，具體調整生效 日 期 ， 以 通 知 上 規(guī) 定 的 時 間 為 準 。 本 合 同 乙 方 與 （ 房 間 號 / 床 號 ） 的住 戶 （ 姓 名 ） 互 為 共 同 居 住 人 ， 乙 方 / 丙 方 對 共 同 居 住 人 入 住 期 間 發(fā) 生的所有費用承擔連帶支付責任。若共同居住人中有一人的入住合同終止，則另一Q/SJGHY TG302-01-2019人的入住合同同時終止并結算；如另一方繼續(xù)居住，其收費標準按甲方收費規(guī)定進行調整并另行簽署收費確認單。本條款適用于按房結算者。9、本確認單作為養(yǎng)老機構服務合同不可分割的組成部分，與養(yǎng)老機構服務合同 具有同等的法律效力。除本確認單中特別約定的事項之外，養(yǎng)老機構服務合同的其