監(jiān)理單位安全管理用表

1、 可修改 歡送下載 精品 Word 可修改 歡送下載 精品 Word 可修改 歡送下載 精品 WordXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX建設(shè)(jinsh)工程(gngchng)平安(png n)生產(chǎn)(shngchn)管理用表2021年4月修訂(xidng)目 錄一、平安(png n)管理體系用表表(bio bio)眉填寫說明1、編號填寫(tinxi)說明二、平安(png n)管理體系用表說明(shumng)1、危險(xiǎn)因素清單A-12、重大危險(xiǎn)因素清單A-23、危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制籌劃表A-35、平安管理體系、方案、目標(biāo)、指標(biāo)及管理方案報(bào)審表A-59、平安檢查表A-910、平安整

2、改通知書A-1011、平安獎(jiǎng)勵(lì)通知書A-1112、平安處分通知書A-1213、平安活動(dòng)記錄表A-1314、平安(png n)工作臺(tái)帳A-1416、突發(fā)(t f)平安(png n)事故(shg)應(yīng)急處置演習(xí)記錄A-1617、平安(png n)事故處理記錄表A-1718、工程工程平安生產(chǎn)動(dòng)態(tài)信息月報(bào)A-1820、主要施工設(shè)備進(jìn)場報(bào)審表A-2021、分部、分項(xiàng)工程開工平安生產(chǎn)條件申請檢查表A-2123、平安專項(xiàng)方案報(bào)審表A-2325、施工單位工程經(jīng)理、專職平安生產(chǎn)管理人員資格報(bào)審表A-2526、施工單位特種作業(yè)人員資格報(bào)審表A-2627、其他危險(xiǎn)性較大工程驗(yàn)收核查表A-2728、工程分包單位資格報(bào)審

3、表A-2829、平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用方案報(bào)審表A-2930、平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付報(bào)審表A-3031、預(yù)防熱帶氣旋、強(qiáng)冷空氣快報(bào)表A-31附：上述平安管理體系用表樣式一、平安(png n)管理用表表(bio bio)眉填寫說明1、每張表的表眉中：承包單位、監(jiān)理單位、合同(h tong)號按實(shí)際填寫。編號統(tǒng)一用合同段的編號，加表格的編號和填表日期。如：-A-1-20220310號中“代表(dibio)第合同(h tong)段；“A-1 中“代表“安的漢語拼音第一個(gè)字母；“1代表序號第一份表格；“代表2022年3月10填報(bào)的。二、平安管理用表填寫說明1、-1 危險(xiǎn)因素清單本表由各

4、施工單位按中標(biāo)標(biāo)段填寫，經(jīng)總監(jiān)辦匯總有關(guān)部門意見并審批，并報(bào)廈門路橋集團(tuán)備案。-1、-2、-3屬于分局部項(xiàng)工程開工平安生產(chǎn)條件檢查申請檢查表的“2、相應(yīng)內(nèi)容2、-2 重大危險(xiǎn)因素清單 本表由各施工單位按中標(biāo)標(biāo)段填寫，經(jīng)總監(jiān)辦匯總有關(guān)部門意見并審批，并報(bào)廈門路橋集團(tuán)備案。3、-3 表危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評估和風(fēng)險(xiǎn)控制籌劃表本表由各施工單位按中標(biāo)標(biāo)段填寫，經(jīng)總監(jiān)辦匯總有關(guān)部門意見并審批，報(bào)廈門路橋集團(tuán)備案。5、-5 平安管理體系方案、目標(biāo)、指標(biāo)及管理方案報(bào)審表本表由各施工單位按中標(biāo)標(biāo)段填寫，經(jīng)總監(jiān)辦匯總有關(guān)部門意見并審批，報(bào)廈門路橋集團(tuán)備案。9、-9 平安檢查表本表適用(shyng)于承包人對施工現(xiàn)場進(jìn)行

5、自查、廈門路橋集團(tuán)(jtun)和監(jiān)理單位抽查施工現(xiàn)場時(shí)用。各自保存該記錄備查(bich)。檢查方法(fngf)可參照(cnzho)?建筑施工平安檢查標(biāo)準(zhǔn)?JGJ5999或者廈門路橋集團(tuán)公布的平安檢查表格。10、-10 平安整改通知書本表用于施工單位自查、廈門路橋集團(tuán)和監(jiān)理單位巡查施工現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)平安隱患后簽發(fā)的整改通知。整改通知要注明整改限期，施工單位必須在期限內(nèi)完成整改。并以書面形式回復(fù)簽發(fā)單位，由簽發(fā)單位進(jìn)行復(fù)查、閉合、存檔。11、-11平安獎(jiǎng)勵(lì)通知書本表用于承包人內(nèi)部進(jìn)行平安獎(jiǎng)勵(lì)，也可用于廈門路橋集團(tuán)提出的平安獎(jiǎng)勵(lì)。各自保存相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)記錄。12、-12 平安處分通知書本表用于承包人內(nèi)部平安處

6、分，也可用于監(jiān)理單位和廈門路橋集團(tuán)提出的平安處分。各自保存相應(yīng)的處分記錄。13、-13 平安活動(dòng)記錄表本表適用于廈門路橋集團(tuán)、監(jiān)理及承包人組織各類平安教育、宣傳活動(dòng)。14、-14平安工作臺(tái)帳本表用于每月末施工單位向監(jiān)理上報(bào)主要平安工作的記錄。經(jīng)總監(jiān)辦核實(shí)、簽字后，報(bào)廈門路橋集團(tuán)備案。次月5日前上報(bào)16、-16 平安突發(fā)事故應(yīng)急處理及演習(xí)記錄承包人根據(jù)情況，每年至少舉行1-2次平安突發(fā)事故應(yīng)急處理演習(xí)，并保存該記錄備查。必要時(shí)，承包人可邀請廈門路橋集團(tuán)及監(jiān)理單位有關(guān)人員到現(xiàn)場觀看、指導(dǎo)。17、-17 平安事故處理記錄表本表適用(shyng)于承包人、廈門路橋集團(tuán)(jtun)和監(jiān)理(jin l)單

7、位對平安(png n)事故的調(diào)查(dio ch)處理情況記錄。18、-18 工程工程平安生產(chǎn)動(dòng)態(tài)信息月報(bào) 本表用于承包人每月22日前向監(jiān)理單位報(bào)告平安管理、現(xiàn)場施工的實(shí)際情況使用。經(jīng)工程負(fù)責(zé)人簽字后報(bào)監(jiān)理單位。20、-20主要施工設(shè)備進(jìn)場報(bào)審表本表用于承包人向監(jiān)理單位就主要進(jìn)場施工設(shè)備報(bào)審時(shí)用。21、-21分部、分項(xiàng)工程開工平安生產(chǎn)條件申請檢查表本表用于承包人向監(jiān)理單位上報(bào)分部、分項(xiàng)工程開工平安生產(chǎn)條件申請檢查表報(bào)審時(shí)用。22、-22監(jiān)理平安方案報(bào)審表本表用于監(jiān)理單位向業(yè)主上報(bào)平安監(jiān)理方案報(bào)審時(shí)用。23、-23平安專項(xiàng)方案報(bào)審表本表用于承包人向監(jiān)理單位上報(bào)平安專項(xiàng)方案報(bào)審時(shí)用。-24工程施工船

8、舶概況表 本表用于承包人向監(jiān)理單位就施工所使用的船舶情況報(bào)審用。24、-25施工單位工程經(jīng)理、專職平安生產(chǎn)管理人員資格報(bào)審表 本表用于承包人向監(jiān)理單位報(bào)審平安生產(chǎn)管理人員用。25、-26施工單位特種作業(yè)人員資格報(bào)審表 本表用于承包人向監(jiān)理單位報(bào)審特種作業(yè)人員用。26、-27其他危險(xiǎn)性較大工程驗(yàn)收核查表 本表用于承包人向監(jiān)理單位就施工中危險(xiǎn)性較大工程驗(yàn)收核查情況用。27、-28工程勞務(wù)分包單位資格報(bào)審表 本表用于承包人向監(jiān)理(jin l)單位就工程(gngchng)勞務(wù)分包單位資格情況用。28、-29平安(png n)防護(hù)、文明施工措施(cush)費(fèi)用使用方案(fng n)報(bào)審表 本表用于承包人

9、向監(jiān)理單位就平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用方案報(bào)審用。29、-30平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付報(bào)審表 本表用于承包人向監(jiān)理單位就平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付報(bào)審用。30、-31預(yù)防臺(tái)風(fēng)、熱帶氣旋、強(qiáng)冷空氣快報(bào)表 本表用于承包人向監(jiān)理單位就預(yù)防臺(tái)風(fēng)、熱帶氣旋、強(qiáng)冷空氣快報(bào)用。31、-32職工傷殘事故快報(bào)表 本表用于承包人向監(jiān)理單位、廈門路橋集團(tuán)就職工傷殘事故快報(bào)用。承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同(h tong)號 合同(h tong)段 監(jiān)理(jin l)單位：XXXXXXX 編 號 -A-1-20210310 危險(xiǎn)因素(yn s)清單-1序 號工 段危險(xiǎn)因素名稱地點(diǎn)/場所傷 害

10、 方 式現(xiàn)有控制措施1起重吊裝鋼絲繩磨損、斷絲施工現(xiàn)場起重傷害經(jīng)常檢查鋼絲繩是否滿足平安需求，超標(biāo)那么應(yīng)及時(shí)更換2電焊機(jī)未作接零保護(hù)、無漏電保護(hù)器施工現(xiàn)場觸電做好保護(hù)接零，設(shè)置漏電保護(hù)器3氧氣乙炔乙炔瓶未安裝回火防止器施工現(xiàn)場容器爆炸乙炔瓶應(yīng)按要求安裝回火防止器4施工用電配電箱開關(guān)、熔斷器失效施工現(xiàn)場觸電、火災(zāi)應(yīng)經(jīng)常檢查配電箱開關(guān)、熔斷器是否有效，假設(shè)失效應(yīng)及時(shí)更換5塔 吊無力矩、超高、變幅、行走限位器施工現(xiàn)場起重傷害按要求設(shè)置四種限位裝置，并定期檢查和維護(hù)保養(yǎng)6基坑支護(hù)基坑施工無支護(hù)方案的基坑坍塌基坑施工應(yīng)預(yù)先做好施工方案，然后才可以進(jìn)行施工作業(yè)7樁基施工將鉆機(jī)與鋼護(hù)筒相連接鉆機(jī)坍塌嚴(yán)禁將鉆

11、機(jī)與剛護(hù)筒相連接，以防止塌孔8平安監(jiān)理工程師意見： 簽 字：總監(jiān)意見： 簽 字：業(yè)主意見： ， 簽 字：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同(h tong)號 合同(h tong)段 監(jiān)理(jin l)單位：XXXXXXX 編 號 -A-1-20220310 危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評估(pn )和風(fēng)險(xiǎn)控制籌劃(chuhu)表-3工 段承臺(tái)施工危 險(xiǎn) 因 素承臺(tái)開挖出現(xiàn)塌方地下水抽取出現(xiàn)漏電基坑未設(shè)護(hù)欄地 點(diǎn) / 場 所基坑基坑基坑現(xiàn)有的控制措施承臺(tái)開挖前做好施工方案，施工中做好支護(hù)潛水泵應(yīng)安裝漏電保護(hù)器和接零保護(hù)裝置應(yīng)在基坑周圍設(shè)置防護(hù)欄桿和平安警示標(biāo)志事故發(fā)生可能性可能可能可能暴露于風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境的頻

12、繁程度經(jīng)常經(jīng)常經(jīng)常發(fā)生事故可能造成的后果坍塌觸電淹溺評 估 結(jié) 果危險(xiǎn)等級1級危險(xiǎn)等級2級危險(xiǎn)等級3級改 進(jìn) 辦 法按支護(hù)方案做好坑支護(hù)經(jīng)常檢查潛水泵是否漏電經(jīng)常檢查基坑的圍欄是夠有效平安監(jiān)理工程師意見： 簽 字：總監(jiān)意見： 簽 字：業(yè)主意見： 簽 字：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同(h tong)號 合同(h tong)段 監(jiān)理(jin l)單位：XXXXXXX 編 號 -A-1-20220310 平安(png n)管理體系、方案(fng n)、目標(biāo)、指標(biāo)及管理(gunl)方案報(bào)審表 -5致監(jiān)理機(jī)構(gòu)環(huán)島路鰲山路-高殿二號路段總監(jiān)辦： 現(xiàn)報(bào)上 中鐵十六局集團(tuán)第二工程環(huán)島路鰲山路-高

13、殿二號路段工程I標(biāo)?揚(yáng)塵防治專項(xiàng)方案? ，詳細(xì)內(nèi)容見附件，請予審查和批準(zhǔn)。附 件：1、?揚(yáng)塵防治專項(xiàng)方案?。承包人： 日期：平安監(jiān)理工程師意見： 簽 字： 日期：總監(jiān)審查意見： 簽 字： 日期： 業(yè)主意見： 簽 字： 日期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同(h tong)號 合同(h tong)段 監(jiān)理(jin l)單位：XXXXXXX 編 號 -A-1-20220310 平安(png n)檢查表-9組織部門總監(jiān)辦檢查時(shí)間2022年 4月 15日檢查對象鉆孔灌注樁施工作業(yè)前的質(zhì)量平安檢查檢查內(nèi)容及存在問題鉆孔灌注樁工程開工平安生產(chǎn)條件申請檢查表未報(bào)批；特種設(shè)備及人員如電工等未向總監(jiān)辦

14、報(bào)審；2、危險(xiǎn)告知牌、領(lǐng)導(dǎo)帶班公示牌等未設(shè)置到位；3、臨時(shí)用電平安：電工未持證上崗；配電箱、樁機(jī)等電氣設(shè)備未接地保護(hù)；開關(guān)箱無門，未及時(shí)上鎖；電纜線老化或破皮裸露；臨時(shí)照明采用碘鎢燈；一閘多機(jī)等；4、消防平安：現(xiàn)場未配置消防平安器材；氧氣、乙炔瓶間距缺乏5米，乙炔氣瓶未直立固定，無防震圈等；現(xiàn)場保衛(wèi)的休息室有油漆等易燃物品；5、現(xiàn)場維護(hù)：泥漿池維護(hù)欄桿最底下缺一道橫桿；6、臨時(shí)駐地：臨時(shí)倉庫有住人的床鋪；7、現(xiàn)場有較多雜物未及時(shí)清理； 簽 字： 簽收意見簽 字： 落實(shí)情況 簽 字： 年 月 日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同(h tong)號 合同(h tong)段 監(jiān)理(jin l

15、)單位：XXXXXXX 編 號 -A-1-20220310 平安(png n)整改(zhn i)通知書-10主 送整 改 對 象整改提出部門完 成 期 限 年 月 日存在的主要問題：整改要求：簽發(fā)意見：簽 發(fā) 人： 年 月 日簽收意見：簽 收 人： 年 月 日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同(h tong)號 合同(h tong)段 監(jiān)理(jin l)單位：XXXXXXX 編 號 -A-1-20220310 平安(png n)獎(jiǎng)勵(lì)(jingl)通知書-11獎(jiǎng) 勵(lì) 對 象獎(jiǎng)勵(lì)提出部門獎(jiǎng) 勵(lì) 方 式獎(jiǎng)勵(lì)依據(jù)： 平安主管部門審核意見審 核 人： 年 月 日業(yè)主領(lǐng)導(dǎo)審批意見：審 批 人： 年

16、 月 日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同(h tong)號 合同(h tong)段 監(jiān)理(jin l)單位：XXXXXXX 編 號 -A-1-20220310 平安(png n)處分(chfn)通知書-12處 罰 對 象處分提出部門處 罰 方 式處分依據(jù)：平安主管部門審核意見審 核 人： 年 月 日業(yè)主領(lǐng)導(dǎo)審批意見：審 批 人： 年 月 日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同(h tong)號 合同(h tong)段 監(jiān)理(jin l)單位：XXXXXXX 編 號 -A-1-20220310 平安(png n)活動(dòng)(hu dng)記錄表-13主 辦 單 位參 加 對 象日 期

17、年 月 日參 加 人 數(shù)目 的形 式活動(dòng)概況：活動(dòng)總結(jié)：主辦單位負(fù)責(zé)人記錄人承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同號 合同段 監(jiān)理(jin l)單位：XXXXXXX 編 號 -A-1-20220310 平安(png n)工作(gngzu)臺(tái)賬-14日 期工 作 內(nèi) 容對 象主 辦 人備 注平安監(jiān)理工程師意見： 簽 字：監(jiān)理單位審核意見： 簽 字：業(yè)主簽收意見： 簽 字：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同(h tong)號 合同(h tong)段 監(jiān)理(jin l)單位：XXXXXXX 編 號 -A-1-20220310 平安(png n)突發(fā)事故(shg)應(yīng)急處理及演習(xí)記錄-16演

18、習(xí)時(shí)間演習(xí)內(nèi)容參加人員演習(xí)記錄演習(xí)效果自評自評人： 年 月 日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同(h tong)號 合同(h tong)段 監(jiān)理(jin l)單位：XXXXXXX 編 號 -A-1-20220310 平安(png n)事故(shg)處理記錄表-17事 故 名 稱發(fā)生單位發(fā) 生 地 點(diǎn)發(fā)生日期 年 月 日事故處理人員事故情況/處理過程/原因初步分析：簽 字：年 月 日以下由事故處理部門會(huì)同有關(guān)部門負(fù)責(zé)人填寫事故損失及原因分析：處理決定：糾正預(yù)防措施：事故處理部門審核意見負(fù) 責(zé) 人：年 月 日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同(h tong)號 合同(h tong)

19、段 監(jiān)理(jin l)單位：XXXXXXX 編 號 -A-1-20220310 工程(gngchng)工程(gngchng)平安生產(chǎn)動(dòng)態(tài)信息月報(bào)表-18一、工程根本情況工程工程名稱項(xiàng) 目 地 址項(xiàng) 目 經(jīng) 理安 全 總 監(jiān)平安部門負(fù)責(zé) 人姓 名本月職工總?cè)藬?shù)聯(lián) 系 電 話二、本月主要施工進(jìn)度三、下月重點(diǎn)監(jiān)控施工工程及平安監(jiān)控重點(diǎn)四、特種作業(yè)人員管理情況1、現(xiàn)有特種作業(yè)人員 21 人，其中：本單位職工 62 人，協(xié)作單位 315 人。2、特種作業(yè)人員持證有效期內(nèi) 21 人，持證率 100 %。3、本月安排特種作業(yè)人員培訓(xùn) 15 人，安排復(fù)審、換證 0 人，其中，協(xié)作單位 0 人五、特種設(shè)備管理情

20、況1、已辦理設(shè)備準(zhǔn)入場手續(xù)的起重設(shè)備共 4 。分別是： 100t履帶吊壹臺(tái)，50t履帶吊兩臺(tái)，30t汽車吊壹臺(tái) 。2、已辦理設(shè)備準(zhǔn)入場手續(xù)的壓力容器共 0 。分別是： 。六、船舶平安管理1、本工程部使用船舶共 2 艘，其中：拖船 0 艘，駁船 0 艘，吊船 0 艘，其他船舶 2艘。2、本單位船舶 0 艘，租賃 2 艘，船名稱分別為： 粵河源2033，粵河源2207 。 七、協(xié)作單位平安管理現(xiàn)協(xié)作單位共 3 家，設(shè)有專職平安員 3 名，分別是：1、單位名稱：臺(tái)州市水利水電建筑 ，法人：王遵黎 ，資質(zhì)等級： 水利水電工程施工總承包叁級 。2、單位名稱：鄂州市金達(dá)建筑安裝工程 ，法人：柯金洲 ，資質(zhì)

21、等級：房屋建筑工程施工總承包叁級 。3、單位名稱：四川省安岳縣岳陽建筑工程公司 ，法人： 伍先云，資質(zhì)等級：房屋建筑工程施工總承包叁級 。八、民爆器材設(shè)消防管理1、工程部是否使用民爆物品 否 ，是否辦理?民爆器材使用許可證? 。2、開工以來共使用炸藥 Kg，雷管 發(fā)，導(dǎo)火索 m。3、本月購置：炸藥 Kg，雷管 發(fā)，導(dǎo)火索 m。 本月進(jìn)庫：炸藥 Kg，雷管 發(fā)，導(dǎo)火索 m。 本月庫存：炸藥 Kg，雷管 發(fā)，導(dǎo)火索 m。4、現(xiàn)場共配備消防器材：滅火器 100 瓶，砂箱 0 個(gè)，消防水池 1 個(gè)。5、本月新購、更換消防器材：滅火器 40 瓶，砂箱 0 個(gè)，消防水池 0 個(gè)。九、道路交通平安1、現(xiàn)有機(jī)

22、動(dòng)車 4 輛含外租車輛，其中：客運(yùn)車 4 輛，施工機(jī)動(dòng)車 輛。2、本月車輛平安行駛總里程 20000 公里。3、本月組織汽車自檢組學(xué)習(xí) 5 人次。十、安措情況1、本月共使用平安措施費(fèi) 1398490 元，主要用途： 。 2、本年初至本月累計(jì)使用安措經(jīng)費(fèi)： 1398490元 十一、平安培訓(xùn)教育及平安技術(shù)交底活動(dòng)1、本月組織平安學(xué)習(xí) 次，主要內(nèi)容： 。學(xué)習(xí)時(shí)間： 參加人數(shù)： 有無學(xué)習(xí)記錄： 2、本月進(jìn)行平安技術(shù)交底 次，分別是： 1時(shí)間 ，內(nèi)容 ，參加人數(shù)： 人。2時(shí)間 ，內(nèi)容 ，參加人數(shù)： 人。十二、平安隱患檢查整改措施1、本月工程部組織平安檢查 次，接受主管部門檢查 次。2、累計(jì)查出事故隱患

23、項(xiàng)，月內(nèi)已完成整改 項(xiàng)。3、未完成整改主要原因及采取的措施、方法： 。十三、治安綜合治理簡要說明職工有無違反?治安管理處分條例?及工程部財(cái)務(wù)被盜情況：十四、平安獎(jiǎng)罰1、本月平安處分 人次，處分金額 元，累計(jì)處分 元。2、本月平安獎(jiǎng)勵(lì) 人次，獎(jiǎng)勵(lì)金額 元，累計(jì)獎(jiǎng)勵(lì) 元。十五、職業(yè)病防治況簡要說明本月職業(yè)病防治工作開展情況： 十六、環(huán)境保護(hù)情況1、本月有否違反?環(huán)境保護(hù)法?的行為 ？ ，主要表現(xiàn)在： 2、本月有否違反?環(huán)境保護(hù)法?而受到處分？ ，主要原因： 。十七、平安活動(dòng)情況簡要說明活動(dòng)形式、內(nèi)容、參加人數(shù)、收效。十八、 施工意外傷害保險(xiǎn)投保名稱： 。 投保金額： 元投保人數(shù)： 人其他事項(xiàng)工程經(jīng)

24、理： 填報(bào)人： 填報(bào)日期： 年 月 日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同(h tong)號 合同(h tong)段 監(jiān)理(jin l)單位：XXXXXXX 編 號 -A-1-20220310 主要施工設(shè)備進(jìn)場(jn chn)報(bào)審表-20總監(jiān)辦： 由于施工需要，需使用以下特種設(shè)備請與認(rèn)可進(jìn)場：附件：1特種設(shè)備證件復(fù)印件 2 份 施工單位： 工程經(jīng)理： 日 期：序 號設(shè)備名稱規(guī) 格產(chǎn)品編號數(shù) 量報(bào)檢單位報(bào)檢情況備注1電動(dòng)單梁起重機(jī)LD5-2195A32臺(tái)合格審核意見： 平安監(jiān)理工程師：日 期：承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同(h tong)號 合同(h tong)段 監(jiān)理(jin

25、 l)單位：XXXXXXX 編 號 -A-1-20220310 分局部(jb)項(xiàng)工程(gngchng)平安(png n)生產(chǎn)(shngchn)條件申請檢查表 -21開工工程： 樁號部位：K0+422.00申請開工日期：方案完工日期：平安生產(chǎn)條件自查情況 專職平安生產(chǎn)管理人員：日期： 年 月 日技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期： 年 月 日致監(jiān)理工程師：上述分局部項(xiàng)工程已具備開工平安生產(chǎn)條件，申請檢查。承包人： 日期： 年 月 日附件1、平安保障體系、管理人員名單及其平安職責(zé)等；2、危險(xiǎn)源狀況及防范措施；3、危險(xiǎn)性較大工程專項(xiàng)平安施工方案；4、一線工人的數(shù)量，及平安交底、危險(xiǎn)告知和平安培訓(xùn)情況；5、現(xiàn)場施工臨時(shí)

26、用電情況和用電責(zé)任人；6、施工機(jī)械設(shè)備的驗(yàn)收情況和相關(guān)責(zé)任人；7、現(xiàn)場的平安標(biāo)志牌和防護(hù)措施情況；8、應(yīng)急救援器材、設(shè)備配備到位情況；9、相關(guān)過程的平安檢查記錄表。監(jiān)理意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日結(jié)論：駐地監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師日期： 年 月 日 平安監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同(h tong)號 合同段 監(jiān)理單位：XXXXXXX 編 號 -A-1-20220310 安 全 專 項(xiàng) 方 案 審 批 表 -23工 程 名 稱專項(xiàng)方案名稱編 制 單 位項(xiàng) 目 名 稱 公章項(xiàng) 目 經(jīng) 理日 期項(xiàng) 目 總 工審 批 意 見審 批 單 位單位

27、名稱審 批 人日 期總 工 程 師承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同(h tong)號 合同(h tong)段 監(jiān)理(jin l)單位：XXXXXXX 編 號 -A-1-20220310 施工單位工程(gngchng)經(jīng)理(jngl)、專職平安(png n)生產(chǎn)(shngchn)管理人員資格報(bào)審表 -25致合誠工程咨詢集團(tuán)股份、鐵四院湖北工程監(jiān)理咨詢廈門環(huán)島路總監(jiān)辦：由于我單位人事調(diào)動(dòng)，現(xiàn)將公司營業(yè)執(zhí)照、平安生產(chǎn)許可證、公司資質(zhì)，及人員相應(yīng)證書及身份證資料全部重新上報(bào)，請予以審查。如人員再次發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。人 員 姓 名崗 位 證 書平安生產(chǎn)考核合格證書編號A類證書B類證書

28、C類證書C類證書C類證書C類證書C類證書C類證書附：1公司營業(yè)執(zhí)照、平安生產(chǎn)許可證、公司資質(zhì)。 2人身份證及崗位證書復(fù)印件。 施工單位： 工程經(jīng)理： 日 期： 平安監(jiān)理工程師審查意見： 平安監(jiān)理工程師： 日 期： 審核意見： 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同號 合同段 監(jiān)理(jin l)單位：XXXXXXX 編 號 -A-1-20220310 施工單位特種作業(yè)人員資格(z g)報(bào)審表 -26致 合誠工程咨詢集團(tuán)股份、鐵四院湖北工程監(jiān)理咨詢廈門環(huán)島路總監(jiān)辦：經(jīng)我單位審查，以下特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全、有效，請予以審查。姓 名工 種操 作

29、 證 號有 效 期 限架子工閩D32022年12月架子工閩D62022年12月附：1特種作業(yè)操作證書復(fù)印件 2 份2特種作業(yè)人員身份證復(fù)印件 2 份 施工單位： 工程經(jīng)理： 日 期： 審核意見： 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 平安監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同(h tong)號 合同(h tong)段 監(jiān)理(jin l)單位：XXXXXXX 編 號 -A-1-20220310 其他(qt)危險(xiǎn)性較大工程驗(yàn)收核查表 -27致 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：根據(jù)專項(xiàng)施工方案，用于 部位的 危險(xiǎn)性較大工程已驗(yàn)收合格，驗(yàn)收手續(xù)齊全，請予以核查。附：1施工單位驗(yàn)收報(bào)告 2其他相關(guān)材料

30、施工單位： 工程經(jīng)理： 日 期： 監(jiān)理審查意見： 結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師 平安監(jiān)理工程師 日 期 審核意見： 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 說明：本表主要用于盾構(gòu)機(jī)施工、深基坑、大型支架等危險(xiǎn)性較大的工程的驗(yàn)收(ynshu)核查。承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同(h tong)號 合同(h tong)段 監(jiān)理(jin l)單位：XXXXXXX 編 號 -A-1-20220310 工程分包單位資格(z g)報(bào)審表 -28致 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 經(jīng)我單位審查，擬選擇的 勞務(wù)分包單位具有承當(dāng)以下工程的能力。其工程經(jīng)理和專職平安生產(chǎn)管理人員配備符合要求，可以保證工程工程按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承當(dāng)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價(jià)注 冊 資 本資 質(zhì) 類 別平安生產(chǎn)許可證有效期工程經(jīng)理姓名平安管理人員姓名崗位證書平安生產(chǎn)考核合格證書編號附：1企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資格證書、平安生產(chǎn)許可證 2工程經(jīng)理崗位證書、平安生產(chǎn)考核合格證書 3專職平安生產(chǎn)管理人員平安生產(chǎn)考核合格證 施工單位： 工程經(jīng)理： 日 期： 平安監(jiān)理工程師意見： 簽 字： 審核意見： 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 承包單位：中鐵XXXXXX廈門分公司 合同(h tong)號 合同(h tong)段 監(jiān)理(jin l)單位：XXXXXXX 編 號