不穩(wěn)定型心絞痛的護(hù)理查房

1、不穩(wěn)定型心絞痛的護(hù)理查房第1頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日 資料收集：王婷 李芹 楊陽 定明葵 薛妮娟 PPT制作: 陶京 授 課 人：陶京 授課對象：老師和實習(xí)學(xué)生 授課時間：30分鐘第2頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日冠狀動脈粥樣硬化性心臟病定義：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病第3頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日 附表我國部分城市和農(nóng)村冠心病死亡率(/10萬

2、)* 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994 1995年 城市 41.88 43.41 47.48 46.20 51.29 54.67 58.05 59.38 農(nóng)村 19.17 19.80 22.82 21.03 23.44 22.10 24.86 26.79 * 引自衛(wèi)生部全國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料19881995年附表我國部分城市和農(nóng)村冠心病死亡率(/10萬)*地區(qū)1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年城市41.8843.4147.4846.2051.2954.6758.0559.38農(nóng)村 19.1719.802

3、2.8221.0323.4422.1024.8626.79* 引自衛(wèi)生部全國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料19881995年第4頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日第5頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成第6頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日臨床分型1.無癥狀性心肌缺血2.心絞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死第7頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日心絞痛(一)穩(wěn)定型心絞痛定義：是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨

4、床綜合征。其典型特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。第8頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日發(fā)病機(jī)制 冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)第9頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日臨床表現(xiàn)癥狀：1.部位:主要在胸骨體中段或上端之后，可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。2.性質(zhì)：為壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳，不想針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感，發(fā)作時病人常不自覺地停止原

5、來的活動。第10頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日3.誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙、心動過速、休克等。4.持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，35分內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。5.緩解方式:休息或含服硝酸甘油可緩解。第11頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日體征心絞痛發(fā)作時，病人面色蒼白、出冷汗、心率增快、血壓升高，心尖部聽診有時出現(xiàn)第四心音奔馬律，可有暫時性心尖部收縮期雜音。 第12頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日診斷檢查1.心電圖 約有半數(shù)的病人靜息心電圖為正常，亦可出現(xiàn)非特異性段和

6、波異常。心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)暫時性心肌缺血而引起的ST段壓低,有時出現(xiàn)T波倒置，在平時有T波持續(xù)倒置的病人，發(fā)作時可變?yōu)橹绷?。運動心電圖及24小時動態(tài)心電圖可顯著提高缺血性心電圖的檢出率。2.多排探測器螺旋X線計算機(jī)斷層顯像3.放射性核素檢查4.冠狀動脈造影第13頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日冠狀動脈造影術(shù)冠狀動脈造影術(shù)可以提供冠狀動脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)支循環(huán)狀況等的準(zhǔn)確資料，有助于選擇最佳治療方案，是診斷冠心病最可靠的方法。評定冠狀動脈狹窄的程度一般用TIMI實驗所提出的分級標(biāo)準(zhǔn)。0級無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流；1 級造影劑部分通過，冠狀動脈遠(yuǎn)端不能安全

7、充盈；2 級冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢；3 級冠狀動脈遠(yuǎn)端造影劑完全而且迅速充盈和消除，同正常冠狀動脈血流第14頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日方法用特形的心導(dǎo)管經(jīng)股動脈、肱動脈或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左右冠狀動脈口，注入造影劑使冠狀動脈及其分支顯影。適應(yīng)癥 （）對藥物治療中心絞痛仍較重者明確動脈病變以及考慮介入性治療或旁路移植手術(shù)。 （）胸痛似心絞痛而不能確診者。 （）中老年病人心臟增大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者。第15頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日 心臟介入手術(shù)經(jīng)皮冠狀動脈腔

8、內(nèi)成形術(shù)（PTCA）放置支架PTCA結(jié)合支架治療冠心病患者，成功率較高，長期生存率較高 第16頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日左冠狀動脈前降支近端95狹窄第17頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失第18頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日診斷要點 根據(jù)典型的發(fā)作性胸痛，結(jié)合年齡和存在的的冠心病危險因素，出外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。診斷仍有困難者，可考慮作運動心電圖，冠狀動脈造影等。第19頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日治療要點 （一）發(fā)作時的治療 1.休息

9、 2.藥物 （二）緩解期的治療 1.硝酸酯制劑 2.受體阻滯劑：抗心絞痛作用主要是通過降低血壓、減慢心率，降低心肌收縮力，降低心肌耗氧量。常用藥物有美托洛爾、普萘洛爾阿替洛爾等。該藥能引起低血壓，宜從小劑量開始，停用時應(yīng)逐步減量，突然停用有有誘發(fā)心肌梗死的可能，對有低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、或以上房室傳導(dǎo)阻滯的病人不宜應(yīng)用。第20頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日3.鈣通道阻滯劑：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制心肌收縮，減少耗氧；并通過擴(kuò)張冠狀動脈，擴(kuò)張外周血管、減輕心臟負(fù)荷，從而緩解心絞痛，還可以降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。常用藥物有維拉帕米、硝苯地平

10、緩釋制劑、地爾硫卓.4.抗血小板的藥物:阿司匹林。5.調(diào)整血脂的藥物6.中醫(yī)中藥治療：如活血化瘀的藥物、針刺或按摩等。（三）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形及支架植入術(shù)。（四 ）外科治療 可行主動脈主動脈旁路移植術(shù)。（五）運動鍛煉療法 合理的運動鍛煉有助于 側(cè)支循環(huán)的建立，提高體力活動的耐受量而改善癥狀。第21頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）不穩(wěn)定心絞痛第22頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日【發(fā)病機(jī)制】 與穩(wěn)定型勞力型心絞痛差別主要在于冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)的病理改變，使局部的心血

11、流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面有血小板聚集和（或）刺激冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致缺血性心絞痛，雖然也可因勞力負(fù)荷誘發(fā)，但勞力負(fù)荷終止后胸痛并不緩解。第23頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜第24頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜第25頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛部位、性

12、質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，可以表現(xiàn)為:1原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱，2.一個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛3.休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動后即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛。此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛統(tǒng)稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。第26頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日治療要點1.一般處理 臥床休息13天，床邊2小時心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、心率、心律變化，給予吸氧。2.止痛 煩躁不安、劇烈疼痛可給予嗎啡皮下注射。硝酸甘油或硝酸異山梨酯含

13、服或持續(xù)靜滴，直至癥狀緩解。另外，根據(jù)病人有無并發(fā)癥 等具體情況，選用鈣通道阻滯劑或受體阻滯劑。第27頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日3.抗拴（凝） 應(yīng)用阿司匹林、肝素、或低分子肝素以防止血栓形成，阻止病情進(jìn)展為心肌梗死。4.急診冠狀動脈介入治療 不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出院后應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)抗凝治療和降脂治療以促使斑塊穩(wěn)定。緩解期的進(jìn)一步檢查及長期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。第28頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日病例匯報第29頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日 患者一般情況 姓名：王齊若 職業(yè)：干部 性別：男

14、民族：漢族 年齡：40歲 地址:西安市建東街151 婚姻狀況：已婚 入院時間：2011-09-04 21：10第30頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日主訴：發(fā)作性胸痛2月，加重12小時。現(xiàn)病史：2月前活動后出現(xiàn)胸痛，局限，不放射，持續(xù)約2小時不緩解，伴胸悶，出汗，伴心慌，不伴惡心，嘔吐，不伴暈厥黑朦，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治（具體不詳），此后癥狀間斷發(fā)作，晨起及活動后較明顯，未在意，12小時前晨起時自覺胸悶明顯，伴胸悶氣短，出汗，不放射，持續(xù)約4小時不緩解，不伴暈厥，黑朦，急到我院查，查心肌酶CKMB44.5u/L，肌酐蛋白0.71ng/ml,做心電圖未見明顯異常，遂來我科住院。

15、自發(fā)病來，精神，食納可，夜休可，大小便未見異常，體重?zé)o明顯變化。第31頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日 既往史：既往發(fā)現(xiàn)高甘油三酯血癥7年，最高7mmol/L，服用力平之控制，血脂控制可，發(fā)現(xiàn)高血壓2年，最高血壓140/100mmHg,未規(guī)律口服用藥，血壓控制不理想。否認(rèn)有“糖尿病”等病史，否認(rèn)有“肝病.結(jié)核”等病史。否認(rèn)有外傷手術(shù)史，否認(rèn)有輸血史。否認(rèn)有藥物食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個人史：出生于原籍，無長期外地居住時，無疫水疫區(qū)接觸史。無工業(yè)毒物，粉塵接觸史。無煙酒嗜好。32歲結(jié)婚，妻子體健。有一女，身體健康。家族史：父母體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。第32頁，共

16、52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日；輔助檢查1 心電圖（2011-9-4）：竇性心率76次/分；電軸不偏；V4-V6導(dǎo)聯(lián)壓低0.052 血尿糞常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，血脂，凝血六項，肌肝蛋白均正常（2011-9-5）3 心臟超聲（2011-9-5）EF 66% 左室舒緩功能減低4 心肌酶（2011-9-5）：CK 581U/K5 Pro-BNP,甲功，糞常規(guī)，輸血四項，腎功無異常（2011-9-9）6 復(fù)查心肌酶及電解質(zhì)均正常（2011-9-19）第33頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日 入院診斷 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能二級 客

17、觀評定D冠狀動脈心肌橋高血壓2級（極高危）第34頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日病 程 記 錄 王齊若，男，41歲，以“以發(fā)作性胸痛2月，加重12小時”之主訴入院，2月前活動后出現(xiàn)胸痛，局限，不放射，持續(xù)約2小時不緩解，伴胸悶，出汗，伴心慌，不伴惡心，嘔吐，不伴暈厥，黑朦，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治（具體不詳），此后癥狀間斷發(fā)作，晨起及活動后較明顯，未在意，12小時前晨起時自覺胸悶明顯，伴胸悶，氣短，出汗，不放射，持續(xù)約4小時不緩解，不伴暈厥，黑朦，急到我院查，查心肌酶CKMB44.5U/L,肌酐蛋白0.71ng/ml,做心電圖未見明顯異常，既往發(fā)現(xiàn)血壓最高140/100mmHg

18、,心濁音界不大。心率70次/分，心律齊，心音可，A2P2,P2無亢進(jìn)或分裂。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音或附加音。心電圖（2011-9-4本院）：1.竇性心律 76次/分 2.電軸不偏 3.V4-V6導(dǎo)聯(lián)壓低0.05mV.第35頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日入院后2011年09月06日行CAG示：（8）段（前降支）可見心肌橋，收縮期狹窄30%，遠(yuǎn)端T1M1血流3級。 2.（10）段（對角支）95%狹窄對角支，遠(yuǎn)端T1M1血流3級。 患者暫不考慮PCI術(shù)，要求藥物治療，胸痛發(fā)作頻繁，于2011-09-13行PCI術(shù)，并植入支架2枚，術(shù)后繼續(xù)服用拜阿司匹林、波立維以防止支架血

19、栓，可定調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊，保護(hù)血管，洛汀新抑制心室重構(gòu)，美托洛爾減少心肌耗氧量?，F(xiàn)一般情況可，無胸痛、胸悶，無頭暈、頭痛。查體：血壓：96/60mmHg,雙側(cè)呼吸音清，未聞及啰音。心律齊，心音可，未聞及額外心音及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫。雙側(cè)足背動脈一致。囑其出院后合理飲食，適量活動；繼續(xù)口服拜阿司匹林 0.1g 1次/日 波立維 75mg 1次/日 緩釋倍他樂克 23.75mg 1次/日 洛汀新 10mg1次/日 可定 10mg 1次/日；一月后門診復(fù)查，服藥期間不適隨訪。第36頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日治療要點（2011-9-4）1 一般處理：

20、臥床休息13天，床邊24小時心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密測血壓、脈搏、呼吸、心率、心律的變化，必要時給予吸氧。2 抗血小板：波立維 150mg po qd ;拜阿斯匹林 0.1g po qd。 3 抑制心肌重構(gòu)：洛汀新10mg po qd 4 減慢心室率，減少心肌耗氧：美托洛爾緩釋23.75mg po qd 。5 營養(yǎng)心?。号四辖?0.2g ivdrip qd;果糖5g ivdrip bid。6 擴(kuò)冠：異舒吉20mg ivdrip qd。7 調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：立普妥40mg po qd 。第37頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日調(diào)整治療方案（2011-9-6）1 抗血小板聚集：欣維寧2

21、抗凝：低分子肝素鈣3促進(jìn)造影劑的排泄 復(fù)方乳酸鈉 500ml iv 4 擴(kuò)冠：合心爽150mg po 3次/日 消心痛5mg po 3次/日 第38頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日護(hù)理計劃第39頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日P1 疼痛：胸痛 與心肌缺血缺氧有關(guān)（2011-9-4） 目標(biāo)：患者3天內(nèi)疼痛緩解。 I 1-1 囑病人臥床休息; 1-2 心理護(hù)理：安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量； 1-3吸氧（2L/分必要時）； 1-4評估病人疼痛的部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時間，給予心電監(jiān)護(hù)，描記疼痛發(fā)作時心電圖，嚴(yán)密監(jiān)測心率，心律，血壓

22、變化，觀察病人有無面色蒼白，大汗，惡心，嘔吐等； 1-5遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物減慢心室率，減少心肌耗氧，擴(kuò)冠等，并觀察藥物療效及副作用； 1-6減少或避免誘因：疼痛緩解后，與病人一起分析引起心絞痛發(fā)作誘因，減少或避免誘因，減少心絞痛發(fā)作；O1 疼痛已緩解，未訴明顯不適。（2011-9-7）第40頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日P2活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)（2011-9-4）目標(biāo)：患者5天內(nèi)能下床活動I 2-1評估病人活動受限程度：病人活動輕度受限； 2-2矚病人臥床休息，根據(jù)病人需要提供相關(guān)生活護(hù)理.O2 患者能下床輕微活動，未訴明顯不適。（2011-9-9）第41

23、頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日P3舒適的改變：胸悶心慌 與心肌缺血缺氧有關(guān)（2011-9-4）目標(biāo)：患者2天內(nèi)癥狀緩解。I 3-1評估患者胸悶心慌發(fā)作的時間，誘因：晨起及活動后較明顯； 3-2囑患者臥床休息為主; 3-3持續(xù)低流量吸氧2L/分，以增加心肌氧供給； 3-4遵醫(yī)囑用藥并觀察藥物療效及患者自覺癥狀. O3 患者未訴胸悶，心慌。（2011-9-6）第42頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日P4知識缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識（2011-9-4）目標(biāo): 患者于住院期間掌握冠心病的預(yù)防知識。I 4-1心絞痛發(fā)作緩解后，對病人

24、進(jìn)行健康指導(dǎo)，告知患者過勞，情緒激動，飽餐，寒冷刺激等都是心絞痛發(fā)作的誘因，應(yīng)注意盡量避免.O4 患者已掌握控制冠心病誘因和預(yù)防發(fā)作的知識。（2011-9-20）第43頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日P5有出血的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)用抗凝藥有關(guān)（2011-9-6）目標(biāo)：能及時發(fā)現(xiàn)并處理出血I 5-1密切觀察術(shù)肢手掌皮膚色澤，溫度及患者自覺癥狀； 5-2密切觀察術(shù)肢傷口有無滲血，發(fā)現(xiàn)滲血幾十通知醫(yī)生處理； 5-3抬高術(shù)肢手臂，腕部伸直，術(shù)后兩小時避免屈腕； 5-4遵醫(yī)囑術(shù)后每2小時橈動脈止血綁帶減壓5ml,總減壓15ml,減壓過程密切觀察傷口情況.O5:傷口無明顯滲血.(2011-9-9)第44頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日P6潛在并發(fā)癥：心肌梗死 于病變處血栓形成導(dǎo)致急性閉塞有關(guān)（2011-9-6）目標(biāo)：住院期間密切觀察病情變化，及時心梗病情惡變通知醫(yī)生I 6-1術(shù)后注意觀察病人有無胸痛，胸悶癥狀； 6-2遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)：注意有無心肌缺血的心電圖表現(xiàn)和心電圖的動態(tài)變化情況.O6:患者住院期間無心梗發(fā)生.(2011-9-20)第45頁，共52頁，2022年，5月20日，17點39分，星期日P7有潛在便秘的危險 與活動少腸蠕動