癌痛的全程管理-盛立軍課件

1、癌痛的全程管理山東省醫(yī)科院附屬醫(yī)院 盛立軍 癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)癌痛全程管理中的建議與展望提 綱癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)癌痛全程管理中的問題與思考、建議與展望 全程管理的關(guān)鍵要素癌癥是慢性疾病全程規(guī)范治療規(guī)范治療的體現(xiàn)：完善每次治療機(jī)會(huì)癌痛的全程管理癌痛：可發(fā)生在癌癥的每一個(gè)階段慢性疼痛、爆發(fā)痛2004年，提出慢性疼痛是一種疾病癌痛全程管理的目標(biāo)讓“癌癥患者全程充分無痛”生活舒適有質(zhì)量離世無痛苦、有尊嚴(yán) 癌痛的發(fā)生率包含了行根治治療法后的患者的研究包含了正處于癌癥治療中的患者的研究 包含了以進(jìn)展性/轉(zhuǎn)移性/末期疾病為特征的患者的研究 包含了處

2、于所有疾病階段的患者的研究 95%CI：44%73%疼痛患病率95%CI：58%69%疼痛患病率95%CI：21%46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%63%53%一項(xiàng)對(duì)過去40年文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)52項(xiàng)研究，對(duì)四個(gè)亞組的癌痛患病率進(jìn)行計(jì)算疼痛患病率超過三分之一的癌痛患者為中度或者重度疼痛，在所有癌癥類型中，癌痛患病率50%van den Beuken-van Everdingen MH,et al. Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤

3、的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對(duì)癌癥患者的影響 癌痛全程管理是必要的 如何做好癌痛全程管理 癌痛全程管理的概念及必要性癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)癌痛全程管理中的問題與思考、建議與展望癌痛規(guī)范化治療的目標(biāo)癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn) -與化療、放療、介入等常態(tài)化培訓(xùn)同等重要疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)1-培訓(xùn)常態(tài)化疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)2-制度標(biāo)準(zhǔn)化建立健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度制定相關(guān)臨床路徑及操作流程 Opioids in palliative care: full guideline (May 2012) 阿片類藥物癌痛治療路徑神經(jīng)病理性疼痛的評(píng)估和治療Ripamonti CI,et al.An

4、n Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154鞘內(nèi)注射治療難治性癌痛Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154疼痛的評(píng)估不僅要包括疼痛的性質(zhì)、程度，還應(yīng)包括對(duì)患者 的心理、社會(huì)、精神的評(píng)估，應(yīng)該明確止痛治療的預(yù)期和目標(biāo)，患者對(duì)治療舒適度的要求和生活質(zhì)量的要求。醫(yī)生不僅要了解患者就診當(dāng)時(shí)的疼痛程度，還應(yīng)詢問過去24小時(shí)中的一般疼痛程度及最重程度，并注意隨訪止痛效果。醫(yī)生還應(yīng)熟悉并重視使用輔助用藥，在治療疼

5、痛的同時(shí)關(guān)注患者作為“社會(huì)人”的一切需求。疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4 -癌痛患者不同階段充分動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)5 -科學(xué)全面評(píng)估是規(guī)范化治療的前提數(shù)字評(píng)分量表語言評(píng)分量表視覺模擬量表面部表情量表疼痛評(píng)估工具-一維量表一維量表-疼痛強(qiáng)度自述量表多維量表-簡(jiǎn)式疼痛評(píng)估問卷（SF-BPI）癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)5 -早期疼痛積極干預(yù)早期干預(yù)的益處降低疼痛相關(guān)軀體和心理負(fù)擔(dān) - 厭食 - 生活質(zhì)量下降 - 失眠 - 社會(huì)交往減少 - 認(rèn)知能力下降 - 心理困擾 - 喪失行為能力 - 有關(guān)存在的苦惱 - 疲勞 - 應(yīng)

6、對(duì)和調(diào)整能力受影響 中樞敏化風(fēng)險(xiǎn)降低（止揚(yáng)） 提高生活質(zhì)量 延長(zhǎng)生存期Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medici

7、ne, 4th Edition, 10.1.1, 588早期姑息治療，顯著延長(zhǎng)患者生存期 2010年新英格蘭雜志發(fā)表文章麻省總院151名初診晚期非小細(xì)胞肺癌患者，早期姑息(疼痛)治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，患者中位生存期長(zhǎng)達(dá)11.6個(gè)月患者生存比例 (%)(月)11.68.9p=0.02標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組 n=74早期姑息治療組 n=771008060402000 10 20 30 40Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.p=0.0240早期姑息治療組 n=7720標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組 n=74中位生存期比較，早期姑息聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組

8、患者較單純標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組延長(zhǎng)2.7個(gè)月。癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)6 -合理選擇藥物合理選擇藥物 癌痛藥物治療的目標(biāo)： 改善功能 控制疼痛 并將副作用將至最小WHO癌痛三階梯治療原則口服首選 按時(shí)給藥 按階梯給藥 個(gè)體化 注意細(xì)節(jié)合理選擇阿片類藥物美國常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物不推薦用于癌癥的藥物羥考酮 嗎啡 氫嗎啡酮 芬太尼 哌替啶混合激動(dòng)-拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾） 安慰劑半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/p

9、hysician_gls/f_guidelines.asp#supportive 阿片類藥物可全程應(yīng)用輕度疼痛: 如非阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛: 起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物； 重度疼痛:治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；羥考酮:低劑量（每日劑量20mg）時(shí)屬第二階梯藥物，可單藥、也可與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用 嗎啡：低劑量（每日劑量30mg）時(shí)屬于第二階梯藥物L(fēng)ancet Oncol 2012; 13: e5868EAPC關(guān)于阿片類藥物低劑量的標(biāo)準(zhǔn)NCCN Guideline 201

10、3 v.11、提倡早期應(yīng)用阿片類藥物2、恰當(dāng)使用NASIDS類藥物劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如羥考酮、嗎啡弱化二階梯用藥，提示癌痛患者盡量避免使用曲馬多NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#suppor

11、tive對(duì)于有腎臟、消化道(上消化道手術(shù)、放療)、心臟毒性、血小板減少或血液系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)當(dāng)慎用NSAIDs藥物NSAIDs可能增加化療藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如血液學(xué)、腎臟、肝臟以及心血管等多種毒性對(duì)于某些患者來說，阿片類藥物替代NSAIDs安全、有效NSAIDs藥物的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視由于NSAID有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，老年人和伴有心肝腎功能衰竭者應(yīng)慎用1. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_g

12、uidelines.asp#supportive2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68. 進(jìn)一步明確了對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新，對(duì)乙酰氨基酚的最大日劑量上限為3g/天 (之前為4g/天)考慮到存在肝臟毒性，為了避免對(duì)乙酰氨基酚過量，應(yīng)慎用對(duì)乙酰氨基酚，或根本不使用阿片類藥物-對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑含對(duì)乙酰氨基酚成份的鎮(zhèn)痛藥物在指南中受到限制NCCN2013版指南 NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pai

13、n, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive影響充分鎮(zhèn)痛的原因劑量不足成癮恐懼，劑量調(diào)整保守副作用處理技巧有待提高全面動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)7 -全程充分鎮(zhèn)痛開始使用緩釋型阿片類藥物不要輕易換用另一種阿片類藥物繼續(xù)按需給藥處理爆發(fā)痛癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)7 -全程充分鎮(zhèn)痛便 秘惡心嘔吐鎮(zhèn) 靜尿潴留成癮性瘙癢呼吸抑制癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)8 -預(yù)防與積極處理不良反應(yīng) 常見于用藥初期或過量用藥時(shí)不良反應(yīng)及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)不良反應(yīng)的特點(diǎn)“

14、防”“治”不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分阿片類藥物不良反應(yīng)處理原則 鑒別診斷：與引起阿片樣不良反應(yīng)的其它因素進(jìn)行鑒別注意合并用藥的情況病理生理學(xué)輔助用藥抗抑郁藥神經(jīng)病理性疼痛抗驚厥藥鈉通道阻滯劑多目的骨痛 雙膦酸鹽降鈣素癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)9 -提高輔助藥物用藥技巧疼痛輔助治療藥物用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥- 抗驚厥藥（加巴噴丁，普瑞巴林）- 鈉離子通道受體阻滯劑- N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體阻斷劑（氯胺酮）多用途輔助鎮(zhèn)痛藥- 抗抑郁藥（三環(huán)類，SNRI）- 皮質(zhì)類固醇- 2-腎上腺素受體激動(dòng)劑（可樂定）用于骨痛的輔助鎮(zhèn)痛藥- 降鈣素和雙膦酸鹽- 放射性藥物L(fēng)ussier D, Portenoy RK. Adjuvant analgesics in pain management (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.8, 708 簡(jiǎn)化滴定護(hù)理人員全程參與患者教育定期開展多學(xué)科會(huì)診隨訪醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育。癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)10。