二級(jí)醫(yī)院評(píng)審Microsoft PowerPoint 演示文稿課件

1、二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建及材料準(zhǔn)備都鵬飛2012年6月概述新標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)我省醫(yī)院評(píng)審的一些特點(diǎn)創(chuàng)建過程和程序重點(diǎn)環(huán)節(jié)準(zhǔn)備主要部門材料準(zhǔn)備概 述概 述醫(yī)院分級(jí)管理的概念醫(yī)院分級(jí)管理就是按照醫(yī)院功能和相應(yīng)規(guī)模、技術(shù)、管理及服務(wù)質(zhì)量等綜合水平，將其劃分為一定級(jí)別和等次的標(biāo)準(zhǔn)化管理，醫(yī)院評(píng)審就是按照醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量進(jìn)行全面的院外評(píng)價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）的指導(dǎo)原則及制定原理堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”的原則和“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績效作為評(píng)審的重點(diǎn)，將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”

2、。評(píng)審工作的三個(gè)轉(zhuǎn)變:評(píng)審工作將強(qiáng)調(diào)由各專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)，向 “以病人為中心” 的醫(yī)院系統(tǒng)性評(píng)價(jià)目標(biāo)轉(zhuǎn)換；由過去強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人財(cái)物等硬件條件達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評(píng)價(jià);由注重現(xiàn)場評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)橹芷谛栽u(píng)審與平時(shí)監(jiān)管相結(jié)合；著力加強(qiáng)醫(yī)院的功能定位，轉(zhuǎn)變運(yùn)營機(jī)制，提升運(yùn)行效率，促進(jìn)健康發(fā)展。2012年衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。對(duì)評(píng)審結(jié)論“不合格”的醫(yī)院，給予3-6月的整改期。再次評(píng)審結(jié)論為乙等或不合格。在整改期滿后未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。再次評(píng)審不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級(jí)別。醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不

3、定期重點(diǎn)檢查。 周期性評(píng)審是指政府主管部在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。衛(wèi)生行政部應(yīng)當(dāng)組織對(duì)醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評(píng)審總分的30%。 新標(biāo)準(zhǔn)的一些特點(diǎn)特點(diǎn)之一：門檻設(shè)定：進(jìn)入評(píng)審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)為二級(jí)醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級(jí)、市級(jí)或者縣級(jí)醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。特點(diǎn)之三：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的公益性2、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院安全；3、強(qiáng)調(diào)了服務(wù)意識(shí)；重視病人的就診體驗(yàn)；4、強(qiáng)調(diào)了綜合評(píng)價(jià)：政府、病人、社會(huì)、醫(yī)院；現(xiàn)場評(píng)價(jià)與平時(shí)監(jiān)測相結(jié)

4、合。特點(diǎn)之四：突出了持續(xù)改進(jìn)的理念有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實(shí)、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn)評(píng)分說明的制定遵循循環(huán)原理即plan,即do，即check，即action通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。特點(diǎn)之五：增加了衛(wèi)生主管部門要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元臨床路徑處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥不良事件主動(dòng)上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理危急值報(bào)告特點(diǎn)之六：內(nèi)容多，要求高標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）的主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 C級(jí)通常為3-4條要

5、求，B級(jí)通常為2-3條要求，A級(jí)通常為1-2條要求。合計(jì)每個(gè)項(xiàng)目約6-9條要求整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)約3000條要求。 第一章醫(yī)院功能任務(wù)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動(dòng)作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。 第二章醫(yī)院服務(wù)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)。 第三章患者安全，提出十大患者安全目標(biāo)，確?；颊哚t(yī)療安全。 第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 特點(diǎn)之六：為了進(jìn)

6、一步明確二級(jí)綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，以附件形式增加了二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)內(nèi)容。臨床科室設(shè)置：共24個(gè)2、3級(jí)?？疲渲锌蛇x4個(gè)：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設(shè)置：5個(gè)臨床科室設(shè)置：（1）一級(jí)科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科/室。特點(diǎn)之七：必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置：臨床科室共202項(xiàng)，其中可選項(xiàng)目14項(xiàng)，可選科室的項(xiàng)目30項(xiàng)，必須達(dá)到的158項(xiàng)；醫(yī)技科室21項(xiàng)，分布于5個(gè)科室，其中影

7、像4，超聲7項(xiàng)。以客觀資料證實(shí)能達(dá)到的技術(shù)水平?？蛇x科室與可選項(xiàng)目的解釋：若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內(nèi)已有三級(jí)綜合/專科醫(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級(jí)醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，則為“可選”項(xiàng)目，非必備。如“血液內(nèi)科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”。特點(diǎn)之八：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤重點(diǎn)：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理特點(diǎn)之十：使用5種質(zhì)量管理工具平衡計(jì)分卡評(píng)管圈根本原因分析追蹤檢查PDCA循環(huán)特點(diǎn)之十一：注重軟件管理。3看2問1考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；

8、問病人、問工作人員；考三基和法律法規(guī)。強(qiáng)調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)我省醫(yī)院評(píng)審的一些特點(diǎn)：1、三級(jí)醫(yī)院由衛(wèi)生廳組織評(píng)審，二級(jí)醫(yī)院委托市級(jí)衛(wèi)生行政部門組織評(píng)審，衛(wèi)生廳進(jìn)行復(fù)核和抽查；2、根據(jù)要求可增加預(yù)評(píng)審的程序；3、現(xiàn)場評(píng)審結(jié)果不反饋；5、檢查時(shí)間2天、人員分成5組、內(nèi)容重點(diǎn)突出，體現(xiàn)了“客觀、公正、簡便”的主導(dǎo)思想，避免了講排場、能虛作假、短期突擊的不良做法。等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建程序等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建程序主要經(jīng)過和流程成立組織-制定計(jì)劃-宣傳發(fā)動(dòng)-分解指標(biāo)-明確責(zé)任（簽訂責(zé)任書）-舉辦培訓(xùn)班-科室第一次摸底自查、匯總、評(píng)分-針對(duì)缺陷進(jìn)行創(chuàng)建-五大組第二次檢查-匯總評(píng)分-重點(diǎn)攻關(guān)創(chuàng)建-全院模擬自查、

9、匯總、評(píng)分-填寫申報(bào)書-向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門匯報(bào)-向市衛(wèi)生局遞交申報(bào)書-做好檢查前的準(zhǔn)備工作-評(píng)審-反饋意見-整改意見-報(bào)省衛(wèi)生廳-衛(wèi)生廳復(fù)核-審批第一階段：前期工作之一：成立組織醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)組人員組成：院領(lǐng)導(dǎo)、主要職能部門負(fù)責(zé)人，內(nèi)外科等大科室主任，院長任組長職責(zé)：制定創(chuàng)建計(jì)劃和落實(shí)措施，協(xié)調(diào)全院工作，部署院內(nèi)自查自糾，創(chuàng)造必要條件，迎接評(píng)審成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室人員組成35人，其中脫產(chǎn)23人，可以從醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤、院辦各抽一人職責(zé)：分解指標(biāo)，督促檢查和落實(shí)各項(xiàng)指標(biāo)，組織協(xié)調(diào)，準(zhǔn)備資料，包括申報(bào)書、資料盒、匯報(bào)材料、多媒體幻燈、編印創(chuàng)建快報(bào)等成立五個(gè)工作組醫(yī)院管理組（綜合管理、財(cái)務(wù)、科教、人力資

10、源、總務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)）、臨床組（外科組和內(nèi)科組）、護(hù)理組、醫(yī)院感染組、醫(yī)技組每組由分管院長或職能科長為組長，相應(yīng)部門負(fù)責(zé)人3-5人組成，設(shè)秘書1人五個(gè)工作組職責(zé)熟悉并組織落實(shí)本組有關(guān)指標(biāo)協(xié)調(diào)本組與其他工作組之間的工作組織并參與院內(nèi)自查配合衛(wèi)生局五個(gè)檢查組的檢查科室成立工作小組成員組成：科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長、科秘書或住院總，后者作為聯(lián)系人主要任務(wù)：組織本科室人員學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)指標(biāo)；科室自查，提出本科室的缺陷和應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院解決的問題；落實(shí)本部門指標(biāo)主要文字資料編寫組醫(yī)院管理制度各級(jí)各類工作人員崗位職責(zé)診療常規(guī)（臨床、護(hù)理、醫(yī)技）診療技術(shù)規(guī)范申報(bào)書匯報(bào)材料第一階段：前期工作之二：宣傳發(fā)動(dòng) 掌握標(biāo)準(zhǔn)方法和措

11、施醫(yī)院召開動(dòng)員大會(huì)舉辦培訓(xùn)班和學(xué)習(xí)班編制宣傳冊(cè)，醫(yī)院簡報(bào)外出參觀學(xué)習(xí)，跟隨別的醫(yī)院檢查利用當(dāng)?shù)孛襟w，及時(shí)報(bào)道有關(guān)情況第一階段：前期工作之三：制定計(jì)劃 分步實(shí)施宣傳發(fā)動(dòng)階段:1個(gè)月 ;分解指標(biāo)階段:1月第一次院內(nèi)自查:2周;整改創(chuàng)建:23個(gè)月第二次院內(nèi)自查:1周:整改創(chuàng)建:23個(gè)月第三次院內(nèi)自查:1周;整改創(chuàng)建:2-3個(gè)月迎接檢查階段：12個(gè)月第一階段：前期工作之四：指標(biāo)分解 責(zé)任到人指標(biāo)分解辦法首先分成4塊：文字材料、現(xiàn)場檢查、病歷準(zhǔn)備、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)將4大塊指標(biāo)按照五個(gè)工作組的分工，進(jìn)一步分解到各工作組，將分解到工作組的指標(biāo)再進(jìn)一步分解落實(shí)到科室部分共同指標(biāo)應(yīng)重復(fù)分解到多個(gè)部門醫(yī)院三甲辦公室應(yīng)有指

12、標(biāo)總目錄，并進(jìn)行編號(hào)，部分指標(biāo)建立資料盒存三甲辦各工作組應(yīng)掌握本組指標(biāo)目錄，屬于本組的文字材料應(yīng)存放于各組，也可復(fù)印各科室的指標(biāo)應(yīng)有分別的目錄，并建立資料盒責(zé)任到組，責(zé)任到科，責(zé)任到人簽定責(zé)任書，獎(jiǎng)罰分明第二階段：創(chuàng)建階段第一次自查設(shè)置統(tǒng)一的自查表，逐項(xiàng)填寫初步建立科室的資料盒重點(diǎn)在于找出本科室存在的不足，并提出需要醫(yī)院解決的問題指定整改措施第一次自查表科室第一階段自查登記表1?？剖腋艣r（床位、人才梯隊(duì)、特色等）本科室共有指標(biāo)-項(xiàng)3?，F(xiàn)已達(dá)標(biāo)項(xiàng)，其目錄：4。目前尚未達(dá)標(biāo)項(xiàng)，其目錄：5。未能達(dá)標(biāo)的原因：6。需要醫(yī)院解決的問題：7。其他意見： 科室負(fù)責(zé)人： 年月日第一次整改創(chuàng)建的要點(diǎn)三甲辦將全院各

13、科室自查表收齊，編制表格統(tǒng)計(jì)全院能達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目和不能達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目，第一次院內(nèi)評(píng)分統(tǒng)計(jì)全院需要醫(yī)院解決的問題，提交院長辦公會(huì)討論解決辦法，并以書面形式通知相應(yīng)科室作好配合協(xié)調(diào)科室提出的交叉指標(biāo)和共同指標(biāo)第二次自查以各工作組為主進(jìn)行檢查根據(jù)各科室自查表，重點(diǎn)檢查已落實(shí)的指標(biāo)是否真的落實(shí)，未落實(shí)的指標(biāo)經(jīng)過一段時(shí)間創(chuàng)建后有無改進(jìn)和落實(shí)編制各組檢查登記表積累各組資料并編號(hào)第二次自查表-組檢查登記表1。本組共有指標(biāo)-項(xiàng)，分值分2。現(xiàn)已達(dá)標(biāo)項(xiàng)，其目錄：3。目前尚未達(dá)標(biāo)項(xiàng)，其目錄：4。目前得分分，失分分5。未能達(dá)標(biāo)的原因：6。需要醫(yī)院解決的問題：7。其他意見： 負(fù)責(zé)人： 年月日第二次整改措施三甲辦統(tǒng)計(jì)全院未能達(dá)標(biāo)

14、的項(xiàng)目醫(yī)院召開領(lǐng)導(dǎo)組會(huì)議分析形式和未能達(dá)標(biāo)的原因，組織聯(lián)合攻關(guān)制定進(jìn)一步整改篡改建的措施向有關(guān)政府部門匯報(bào)，爭取支持初步確定重點(diǎn)?？坪蜆影蹇剖业谌吾t(yī)院自查要點(diǎn)以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組牽頭組織，也可申請(qǐng)預(yù)評(píng)審以各工作組為檢查單位按照三甲指標(biāo)進(jìn)行全面檢查在檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)分，編寫申報(bào)書也可邀請(qǐng)外院有經(jīng)驗(yàn)的專家來檢查第三次整改創(chuàng)建措施對(duì)第三階段檢查中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行討論，追究有關(guān)原因?qū)€能爭取的指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)缺補(bǔ)差有目的的放棄一些不可能達(dá)到的指標(biāo)，但前提是總分要達(dá)到預(yù)期目的第三階段：迎接檢查階段營造氣氛，加大宣傳力度整理文字材料，編制總目錄環(huán)境整潔，醫(yī)療秩序良好提高病人滿意度掛牌上崗，遵守勞動(dòng)紀(jì)律強(qiáng)調(diào)個(gè)人要背

15、記的內(nèi)容文字材料全部準(zhǔn)備到位拍攝醫(yī)院錄象帶與衛(wèi)生廳聯(lián)系確定評(píng)審時(shí)間實(shí)戰(zhàn)演習(xí)部署檢查地點(diǎn)和程序治理醫(yī)院環(huán)境現(xiàn)場檢查評(píng)審程序醫(yī)院創(chuàng)建匯報(bào)會(huì)：檢查組副組長主持，介紹來賓，檢查組長講話，醫(yī)院黨委書記致歡迎詞，政府、市委負(fù)責(zé)人講話，院長介紹創(chuàng)建過程（1小時(shí)）放錄象1020分鐘）分組檢查（1天半）重點(diǎn)環(huán)節(jié)和材料準(zhǔn)備加強(qiáng)準(zhǔn)入管理人員準(zhǔn)入：執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件，醫(yī)技科室，進(jìn)修人員，當(dāng)年畢業(yè)生藥品準(zhǔn)入：招標(biāo)技術(shù)準(zhǔn)入：申報(bào)、討論、預(yù)案、適應(yīng)癥、操作規(guī)范、禁忌癥、本院人員操作設(shè)備衛(wèi)材準(zhǔn)入：三證齊全尊重病人合法權(quán)益知情同意書：手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療、驗(yàn)證藥品、輸血、放療和化療等醫(yī)患溝通病人選醫(yī)：辦法、信息介紹隱私權(quán)：一醫(yī)一患

16、一室、婦產(chǎn)科、換藥室、注射室各種培訓(xùn)紀(jì)錄法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全、三基三嚴(yán)、醫(yī)院感染管理、病歷質(zhì)量、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、消防、崗前培訓(xùn)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)與行風(fēng)管理等培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄、簽到本、照片、考核紀(jì)錄十個(gè)委員會(huì)資料發(fā)文確定名單：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、科學(xué)技術(shù)委員會(huì)、輸血管理、繼續(xù)教育管理、病案管理、藥事管理、計(jì)劃生育、安全生產(chǎn)、愛委會(huì)、倫理委員會(huì)準(zhǔn)備資料：工作制度、工作計(jì)劃、活動(dòng)的原始記錄重點(diǎn)病歷準(zhǔn)備：輸血病歷危重病人病歷住院30天以上病歷死亡病歷特殊診療必備技術(shù)指標(biāo)病歷手術(shù)病歷、尤其是二進(jìn)宮手術(shù)病歷不準(zhǔn)修改歸檔病歷可以補(bǔ)充重要內(nèi)容注意在院病人的病歷注意病歷檢查的交叉性注意新的病

17、歷書寫規(guī)范從9月份開始執(zhí)行注意交叉收治病人病歷檢查內(nèi)容診斷質(zhì)量：及時(shí)性、全面性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性治療質(zhì)量：及時(shí)性、合理性、安全性 圍手術(shù)期管理、術(shù)式選擇，麻醉管理記錄質(zhì)量：及時(shí)性、完整性、整潔性三級(jí)查房、重要檢查、病情變化、重要治療變更要在病程錄中反映護(hù)理文書、醫(yī)院感染及漏報(bào)、知情同意書簽定情況必備技術(shù)指標(biāo)各?？圃u(píng)審當(dāng)年能獨(dú)立完成附件所列的必備技術(shù)項(xiàng)目指標(biāo)，符合率100%，?？萍夹g(shù)指標(biāo)每年每項(xiàng)須完成5例次以上。現(xiàn)場考核內(nèi)容：職工崗位職責(zé)相關(guān)法律法規(guī)醫(yī)院感染基本知識(shí)醫(yī)療管理核心制度醫(yī)德規(guī)范三基三嚴(yán)筆試內(nèi)容1、“三基三嚴(yán)”知識(shí)相關(guān)法律法規(guī)：選20人，隨機(jī)抽取臨床醫(yī)護(hù)人員；2、法律法規(guī)：選醫(yī)院管理者，

18、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須全部參加考試。100分，80分為合格，達(dá)標(biāo)率80 應(yīng)急預(yù)案建立健全應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)：編制各類應(yīng)急預(yù)案：自然災(zāi)害、成批病員通信工具、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、應(yīng)急設(shè)備與物資調(diào)配、值班人員等；預(yù)案內(nèi)容：組織、職責(zé)、設(shè)備、通訊、藥品、物資、流程等；院科兩級(jí)要求；預(yù)案、培訓(xùn)、知曉率、修改；對(duì)口支援與扶持對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作：1、政府指令性任務(wù)完成情況；2、對(duì)口支援的協(xié)議、計(jì)劃、措施、評(píng)價(jià)與總結(jié)、與職稱晉升掛鉤；3、對(duì)口支援單位的實(shí)際效果；4、醫(yī)院規(guī)劃、工作計(jì)劃、院長任職目標(biāo)5 、專（兼）職部門或人員負(fù)責(zé)易損性災(zāi)害分析組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在

19、危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。危急值登記與報(bào)告醫(yī)院管理制度與流程；涉及所有檢查科室和臨床科室；登記本要求：日期與時(shí)間、床號(hào)、病人姓名、診斷、檢查項(xiàng)目、檢查值、報(bào)告人姓名、記錄人姓名；病程錄記載處置過程；復(fù)核；培訓(xùn)與知曉率；院科監(jiān)管分析資料?？咕幬锱R床應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)與管理組織及職責(zé)；10項(xiàng)管理制度；院科兩級(jí)培訓(xùn)與知曉率；考核與授權(quán)，分級(jí)分線管理；統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：使用率、使用種類、使用強(qiáng)度、細(xì)菌

20、學(xué)檢查送檢率；病歷檢查；監(jiān)管記錄?？咕幬锱R床應(yīng)用與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)的十項(xiàng)制度：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、新藥遴選及準(zhǔn)入制度、抗菌藥物分級(jí)使用和分線使用制度、特殊情況使用抗菌藥物會(huì)診制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量考評(píng)制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警管理制度、不良反應(yīng)監(jiān)測上報(bào)制度、處方書寫與評(píng)價(jià)制度、銷售量前20位藥物品種監(jiān)控與評(píng)價(jià)制度等。 醫(yī)療不良事件上報(bào)1、不良事件概念、培訓(xùn)、不良事件上報(bào)制度（非處罰、統(tǒng)一受理入口、形式）2、實(shí)地查看并追蹤制度中要求內(nèi)容（網(wǎng)絡(luò)上報(bào)是重點(diǎn)），統(tǒng)計(jì)100張床位上報(bào)例數(shù)；3、追蹤科室材料中其他記錄是否有漏報(bào)4、職能部門對(duì)此監(jiān)管記錄及分析

21、5、有通過個(gè)案分析找出系統(tǒng)存在問題而采取 措施或制定管理辦法的實(shí)證證明6、形成關(guān)于不良事件的長效管理機(jī)制預(yù)約診療專門機(jī)構(gòu)、專人負(fù)責(zé)；管理制度（分段預(yù)約）、培訓(xùn)記錄；號(hào)源開放門診和住院病人登記資料（姓名、預(yù)約時(shí)間、科室、專家姓名、就診時(shí)間）預(yù)約率、知曉率；監(jiān)管與定期分析輸血管理血庫的條件、設(shè)備、人員符合相關(guān)規(guī)范；管理制度（輸血反應(yīng)、應(yīng)急用血、采集、合理用血管理辦法等）與培訓(xùn)；適應(yīng)癥與用血合理性；審批手續(xù)與流程、知曉率；免疫學(xué)檢查；知情同意及病程錄記錄；輸血科和職能部門監(jiān)管資料手術(shù)安全管理手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士

22、共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。住院30天以上病員管理1、有相關(guān)管理制度，科室按照制度執(zhí)行2、職能部門可隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀察此類病人3、科室住院小結(jié)、上報(bào)記錄（原因分析、采取措施，轉(zhuǎn)歸等）4、職能部門的監(jiān)管記錄（對(duì)照上報(bào)監(jiān)管記錄：包括有無病情再評(píng)估、小結(jié)、有無進(jìn)行全院會(huì)診、措施是否可行，進(jìn)行全院原因分析；5、取得成效：月、季度、年數(shù)量變化曲線。非計(jì)劃手術(shù)管理1、制定相關(guān)制度2、科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析、手術(shù)保障措施、可能發(fā)生問題的應(yīng)對(duì)措施、患者家屬的理解和支持程度、責(zé)任人認(rèn)定、人員的更替要做出具體的說明并上報(bào)監(jiān)管部門；3

23、、監(jiān)管部門現(xiàn)場查看病人和病例，提出要求和保障措施；4、監(jiān)管部門要能動(dòng)態(tài)觀察每一例非計(jì)劃再次手術(shù)病人，漏報(bào)有嚴(yán)格的懲罰措施并兌現(xiàn)5、科室、監(jiān)管部門要定期組織討論、分析，并對(duì)監(jiān)管資料進(jìn)行分析；6、如兩次同種手術(shù)發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)，應(yīng)停止開展此類手術(shù)資格痕跡。7、成效：非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率逐步減少。臨床路徑與單病種管理醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組、專家組、臨床科室領(lǐng)導(dǎo)組統(tǒng)計(jì)資料、分析資料、整改資料4個(gè)表格：入徑登記表、病種質(zhì)量分析表、臨床路徑登記日志、全院匯總表科室對(duì)單病種、臨床路徑自查、自糾記錄監(jiān)管部門監(jiān)管記錄、科室對(duì)監(jiān)管的反饋科室及監(jiān)管部門對(duì)取得成效的匯總分析等；麻醉管理1手術(shù)臺(tái)與麻醉后復(fù)蘇室床位比31。2麻醉復(fù)

24、蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。3復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等。4.對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核。5對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。5有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。6患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。7轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者 評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。8有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。9準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。10科室定期自查、分析、整改。11主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。“三重一大”事件定義：集體討論決定重大決策、

25、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。會(huì)議制度與決策機(jī)制、程序：重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過，按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示；抽查舉例：會(huì)議記錄；培訓(xùn)與知曉率：職工知曉率80%。信息公示與院務(wù)公開按照衛(wèi)生行政主管部門要求；領(lǐng)導(dǎo)組與管理部門；信息公示與院務(wù)公開制度：內(nèi)容、渠道、范圍、時(shí)限、監(jiān)督；資料要求；知曉率 醫(yī)患糾紛處理1、相關(guān)制度：預(yù)警機(jī)制、糾紛處置預(yù)案及流程；2、培訓(xùn)：典型案例分析、法制法規(guī)與溝通交流3、糾紛通報(bào)制度:科主任例會(huì)、問責(zé)談話記錄4、糾紛和績效、醫(yī)師考核等關(guān)聯(lián)的實(shí)證證明5、科室、醫(yī)院對(duì)每例糾紛的原因分析6、監(jiān)管部門對(duì)糾紛的年度總結(jié)、原因

26、分析、針對(duì)不同原因采取的措施7、體現(xiàn)監(jiān)管取得成效的分析8、醒目位置公示投訴入口9、檔案資料。醫(yī)療技術(shù)分類管理與授權(quán)1、方案和制度2、個(gè)人申請(qǐng)（自我申請(qǐng)、崗位證書等證明材料等）3、科室質(zhì)量與安全小組評(píng)價(jià)、申請(qǐng)上報(bào)（全院統(tǒng)一格式、原始會(huì)議記錄）4、醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)認(rèn)可授權(quán)及級(jí)別（會(huì)議記錄）5、委員會(huì)主任簽字確認(rèn)、醫(yī)務(wù)部蓋章（一式三份）動(dòng)態(tài)授權(quán)記錄并網(wǎng)上公示6、培訓(xùn)與考核成績；7、職能部門監(jiān)管記錄及違規(guī)懲罰證明；8、手術(shù)、麻醉、重要診療（腔鏡、介入）、抗菌藥物應(yīng)用等；9、動(dòng)態(tài)管理。10、計(jì)入個(gè)人業(yè)務(wù)檔案。11、按照衛(wèi)生部要求，醫(yī)療技術(shù)分為三類的目錄、準(zhǔn)入、檔案。消防安全管理1有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。2有消防安全管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少