無創(chuàng)通氣原理及臨床誤區(qū)

1、無創(chuàng)通氣工程原理及臨床誤區(qū)獻內容一無創(chuàng)呼吸機硬件構造：電機、電磁閥、氣路構造二無創(chuàng)呼吸機工作機制：壓力、流速、漏氣量、潮氣量三四無創(chuàng)通氣臨床應用誤區(qū)一：無創(chuàng)呼吸機硬件構造無創(chuàng)呼吸機核心：硬件、構造、算法控制電路+算法控制電路+算法電磁閥控制壓力電機轉速控制壓力硬件構造硬件構造壓力控制流速監(jiān)測一：無創(chuàng)呼吸機硬件構造呼吸增強也不導致更明顯壓力波動（僅約1cmH2O）和更長持續(xù)時間（1秒多）電磁閥調節(jié)吸氣強度10cmH2O呼吸增強導致更明顯壓力波動（4cmH2O）和更長持續(xù)時間（2.5秒）無電磁閥調節(jié)吸氣增強10cmH2O一：無創(chuàng)呼吸機硬件構造呼吸頻率60次/分（已達模擬肺最快呼吸頻 率），每次吸氣

2、都完美觸發(fā)呼吸機。電磁閥控制電機轉速控制呼吸頻率40次/分時出現(xiàn)嚴重觸發(fā)紊亂（箭頭表示無效觸發(fā)）。頻率響應設定內容一無創(chuàng)呼吸機硬件構造：電機、電磁閥、氣路構造二無創(chuàng)呼吸機工作機制：壓力、流速、漏氣量、潮氣量三四無創(chuàng)通氣臨床應用誤區(qū)無創(chuàng)定壓機制反饋調節(jié)傳感器采樣壓力、流速關系（患者，機器，漏氣）流速曲線R流速曲線C壓力、流速、漏氣量、潮氣量單管路無創(chuàng)呼吸機的設計，漏氣分為允許漏氣非允許漏氣?？偮饬?允許漏氣+非允許漏氣漏氣量計算方法允許漏氣非允許漏氣壓力、流速、潮氣量、漏氣量吸入、呼出潮氣量無創(chuàng)潮氣量與有創(chuàng)潮氣量區(qū)別內容一無創(chuàng)呼吸機硬件構造：電機、電磁閥、氣路構造二無創(chuàng)呼吸機工作機制：壓力、流

3、速、漏氣量、潮氣量三四無創(chuàng)通氣臨床應用誤區(qū)無創(chuàng)呼吸機工作一 觸發(fā)二 升壓三 切換個階段：流速性能差異直接影響臨床患者的舒適度和效果：氣道內壓血氧、潮氣量、CO2排出、呼吸頻率胸腔內壓四四紅域面積類似于WOB(呼吸功），面積越大說明患者吸氣做功多常用觸發(fā)機制：流速/流量觸發(fā)壓力觸發(fā)波形觸發(fā)時間觸發(fā)輸送流速返回流速輸送氣道壓力返回吸入流速觸發(fā)靈敏度越靈敏，就越能感知患者微弱的呼吸。比如1cmH2O吸氣強度（產生1cmH2O的肺內壓力下降）。正常人呼吸強度大致在5-10cmH2O。如果呼吸機觸發(fā)靈敏度不夠，那么嚴重呼衰患者的微弱呼吸就不能觸發(fā)呼吸機（即：無效觸發(fā)），而得不到呼吸機的通氣支持，而嚴重呼

4、衰患者恰恰最需要通氣支持。而觸發(fā)靈敏度越靈敏越好，但不能出現(xiàn)誤觸發(fā)（呼吸機的觸發(fā)不是由患者吸氣引起）因因藍灰色箭頭為吸氣強度，紅色箭頭為無效觸發(fā)。黃色箭頭為誤觸發(fā)。4.5cmH2O吸氣強度不能觸發(fā)，大量誤觸發(fā)丙品牌無創(chuàng)呼吸機3.5cmH2O吸氣強度仍有無效觸發(fā) 乙品牌無創(chuàng)呼吸機極弱呼吸（吸氣強度 0.5cmH2O）就可以觸發(fā) 甲品牌呼吸機吸氣引起壓力下降到呼吸機升壓到基線的時間：該時間越短，患者就能越早獲得呼吸機支持，呼吸就越省力。吸氣延遲時間甲品牌呼吸機觸發(fā)時間83毫秒。乙品牌呼吸機觸發(fā)時間155毫秒。丙品牌呼吸機觸發(fā)時間394毫秒。電機轉速控制受電機自身性能的影響，壓力上升速度一般都不會快

5、于150毫秒，且壓力差越大，電機加速需要的時間就越長，到達預設吸氣壓的時間也就越長，如10cmH2O壓差和20cmH2O壓差時壓力上升速度會明顯不同。性能強的電機控制精度要求高。否則會到達高壓力后性壓力繼續(xù)上升出現(xiàn)壓力超射現(xiàn)象。慣電機快速轉換以產生相應的壓力會導致電機耗損較大，影響呼吸機使用。因電機轉速控制壓力上升速度慢，壓力控制差，壓力過沖，峰壓 16.7cmH2O（設定壓15），無壓力平臺，上升速度為390ms （達到設定壓）和870ms（達到峰壓）。電磁閥控制壓力上升速度快，壓力控制穩(wěn)定，有明顯壓力，峰壓為15.5cmH2O（設定壓15），上升速度（達到設定壓）為200ms。壓力甲品牌壓

6、力上升速度快，峰壓略高于目標壓，但壓力迅速回到目標壓，有明目標吸氣壓20cmH2O 顯的吸氣壓力。目標吸氣壓20cmH2O乙品牌呼吸機壓力上升速度慢，峰壓低于目標壓， 沒有吸氣壓力。丙品牌呼吸機壓力上升 速度慢，壓力控制不佳，峰壓遠高于目標壓，達 25.8cmH2O，沒有吸氣目標吸氣壓20cmH2O壓力。切換指的是指呼吸機由吸氣轉為呼氣的過程。呼吸機可出現(xiàn)兩類切換問題：提前切換（prematurecycle）和延遲切換（delayedcycle）。提前切換可能造成雙觸發(fā)或潮氣量過低，患者可能會出現(xiàn)吸氣感覺；延遲切換可能引起呼氣時間加劇動態(tài)過度充氣，妨礙患者呼氣，增加內源性PEEP。流速達到峰流

7、速的某一百分比進行設定可通過壓力波形指導調節(jié)11666波形切換同步呼氣閾值流速反轉時間切換34甲品牌呼吸機切換表現(xiàn)好，且壓力在約0.5秒就下降到 EPAP。乙品牌呼吸機存在延遲切換，壓力下降緩慢，約2秒后才下降到EPAP，會造成人為內源性PEEP，引起或加劇動態(tài)過度充氣，尤其是在呼吸頻率快時。內容一無創(chuàng)呼吸機硬件構造：電機、電磁閥、氣路構造二無創(chuàng)呼吸機工作機制：壓力、流速、漏氣量、潮氣量三四無創(chuàng)通氣臨床應用誤區(qū)用氧飽和度判斷通氣狀況常常用氧飽和度來判斷通氣狀況，誤以為氧飽和度好，通氣就好。氧飽和度不能用于判斷通氣狀況，氧飽和度只反映氧合情況（是否缺氧），通常給氧就能很容易糾正氧飽和度，但這在通

8、氣時，會掩蓋通氣，加劇潴留。正確的方法是看PaCO2來判斷無創(chuàng)通氣量。潮氣量及分鐘通氣量可做為粗判指標?；颊呱蠙C后，首先關注是否“舒服”任何人帶上面罩呼吸都不會感覺舒服。能使患者感覺“舒服”的實質是病情的好轉。在上機的情況下詢問患者會因張口說話引起漏氣及人機對抗導致患者直接正確方法：使用呼吸機。1、上機后重點在“效果”，由波形看同步：患者的血氧是否提高、心率與呼吸是否減慢。1-2小時左右可檢查患者血氣。按有創(chuàng)通氣潮氣量標準使用無創(chuàng)與有創(chuàng)機顯著不同的是：無創(chuàng)機經過鼻/面罩給患者供氣。隨壓力的高低變化，面罩、口腔、呼吸道軟組織都會產生膨脹-收縮現(xiàn)象，產生的空間差值沒有進入患者肺內但會被機器計算到“

9、潮氣量”里，所以機器顯示的潮氣量為“假潮氣量”。另外面罩增加解剖死腔及重復呼吸，能進行氣體交換的量比機器監(jiān)測出的潮氣量要小得多。正確方法：目前缺乏對“假潮氣量”的估算研究。使用無創(chuàng)時，可在機器監(jiān)測潮氣量基礎上增加30%-40%為參照值，重點觀察患者的改善情況。白天使用無創(chuàng)，夜晚休息可以停用患者入睡后，由于呼吸中樞受抑制，低通氣潴留及缺氧問題會更加嚴重。如果患者合并睡眠呼吸（綜合征），夜間受到的呼吸損害將非常嚴重。尤其對于綜合征患者，需要有足夠高的呼氣壓（EPAP）以避免患者上氣道塌陷。正確方法：患者夜間更應該使用無創(chuàng)呼吸機治療，而且所需要的壓差往往高于白天，建議晨起血氣控制在PaCO260.雙水平都可以治療呼衰按壓力模式分為:單水平與雙水平呼吸機按臨