2022年開展打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案

1、2022年XX市開展打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案為進(jìn)一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整治和規(guī)范醫(yī)療保障秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，切實保障基金安全，根據(jù)醫(yī)保局公安衛(wèi)生健康委關(guān)于開展打擊欺詐騙保專項整治行動的通知（醫(yī)保發(fā)202220號，以下簡稱通知）的工作要求，結(jié)合本市實際，就2022年本市開展打擊欺詐騙保專項整治行動（以下簡稱“專項整治”），制定以下工作方案。一、工作目標(biāo)堅持全面覆蓋與突出重點并重、預(yù)防與查處并重、行業(yè)自律與專項治理并重、短期突破與長效機制并重的原則，聚焦醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的“假病人”“假病情”“假票據(jù)”以及長期護(hù)理保險（以下簡稱“長護(hù)險”）領(lǐng)域的“假評估”“假服務(wù)”“假結(jié)

2、算”（以下簡稱“六假”）等欺詐騙保行為，集中力量在全市范圍內(nèi)開展專項整治。全面貫徹落實醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例，強化日常監(jiān)管和飛行檢查，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，鞏固本市打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢；持續(xù)加強和深化打擊欺詐騙保相關(guān)政策的宣傳教育，以案說法，堅持警鐘長鳴；切實落實定點醫(yī)藥機構(gòu)、長護(hù)險定點機構(gòu)的主體責(zé)任，規(guī)范使用醫(yī)?；穑êL護(hù)險基金，下同）行為，推進(jìn)行業(yè)規(guī)范自律；建立健全基金監(jiān)管長效機制，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。在專項整治中，查處一批大案要案，曝光一批典型案件，樹立一批先進(jìn)典型，確保醫(yī)保基金安全高效、合理規(guī)范使用，提升群眾的醫(yī)療保障獲得感。二、整治內(nèi)容（一）整

3、治范圍1.全市各級各類醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保定點零售藥店、長護(hù)險定點評估機構(gòu)、定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱各定點機構(gòu)）。2.2020年1月1日以來納入醫(yī)保基金支付范圍的所有服務(wù)行為和費用。（二）整治重點1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥、評估、享受服務(wù)，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息、服務(wù)計劃等有關(guān)資料；3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、護(hù)理服務(wù)項目；4.各定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)?；馂槟康?，實施的以下行為：（1）分解住院、掛床住院；（2）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服

4、務(wù)；（3）重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；（4）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；（5）為參保人員利用其享受醫(yī)保待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；（6）將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；5.長護(hù)險定點機構(gòu)以騙取醫(yī)?；馂槟康?，實施的以下行為：（1）評估或服務(wù)人員冒用資質(zhì)；（2）重復(fù)結(jié)算評估或服務(wù)費用；（3）擅自減免評估或服務(wù)對象的自負(fù)費用；（4）開展評估或服務(wù)時未核驗醫(yī)保憑證；（5）未按文件規(guī)范提供評估或服務(wù)的；6.其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。三、整治步驟（一）動員部署階段（即日起至2022年5月）市醫(yī)保局、市公安、市衛(wèi)生健康委、市民政

5、局成立打擊欺詐騙保專項整治行動領(lǐng)導(dǎo)小組及聯(lián)合工作專班（以下簡稱市級專班），研究制定工作方案，部署啟動專項整治工作。市級專班下設(shè)辦公室，設(shè)在市醫(yī)保局基金監(jiān)管處，負(fù)責(zé)日常具體工作。各區(qū)按照統(tǒng)部署，成立區(qū)級專項整治聯(lián)合工作專班（以下簡稱區(qū)級專班），結(jié)合本區(qū)實際，制定實施方案，明確時間表和路線圖，組織實施專項整治工作。（二）排查檢查階段（2022年5月至9月）各區(qū)醫(yī)保局牽頭，組織轄區(qū)內(nèi)各定點機構(gòu)，圍繞整治重點，對本機構(gòu)使用醫(yī)?；鸬那闆r開展全面排查，主動尋找問題漏洞，深入挖掘問題根源，及時制定整改措施；通過現(xiàn)場檢查、履約考核等方式加強對機構(gòu)排查工作的督促和指導(dǎo)。各定點機構(gòu)要向所在區(qū)醫(yī)保部門書面報送排查

6、報告，列明發(fā)現(xiàn)的問題、整改落實情況和防范基金風(fēng)險的措施，并應(yīng)及時將涉及違規(guī)金額退回醫(yī)保部門。（三）復(fù)查督導(dǎo)階段（2022年7月至11月）區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合區(qū)級專班其他成員單位，結(jié)合以往治理的頑疾，拓展檢查內(nèi)容和方式，對轄區(qū)內(nèi)機構(gòu)排查情況進(jìn)行復(fù)查。市級專班適時對各區(qū)落實專項整治工作情況開展督導(dǎo)，委托市醫(yī)療保障局監(jiān)督檢查所聯(lián)合相關(guān)單位，采取專項檢查、飛行檢查等形式，對本市定點機構(gòu)使用醫(yī)?；鹎闆r開展復(fù)查，抽查比例不低于10%。（四）處理總結(jié)階段（2022年12月）各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康、民政部門按照各自職責(zé)對違法違規(guī)定點機構(gòu)及其工作人員依法依規(guī)予以處理；對涉嫌犯罪的，移送公安處理；對專項整治中發(fā)現(xiàn)的員涉嫌違

7、犯紀(jì)和監(jiān)察對象涉嫌職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索，按規(guī)定程序及時移送紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)處理。各相關(guān)部門、單位要認(rèn)真總結(jié)專項整治中的經(jīng)驗做法，形成監(jiān)管長效機制。在12月10日前，各區(qū)級專班將專項整治情況形成書面報告，連同填寫好的2022年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統(tǒng)計表（附件）提交市級專班辦公室。市級專班全面總結(jié)專項整治的做法和成效，將專項整治期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化，并于12月底形成專題報告上報醫(yī)療保障局。四、工作要求（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各相關(guān)部門、各定點機構(gòu)要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識，充分認(rèn)識做好聯(lián)合專項整治的重要政治意義和社會意義，以專項整治為抓手，全面貫徹落實醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例，切

8、實履職盡責(zé)。建立聯(lián)合工作機制，主要負(fù)責(zé)同志親自抓，分管負(fù)責(zé)同志直接負(fù)責(zé)，明確責(zé)任分工，層層壓實責(zé)任，確保專項整治行動取得實效。對于因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。（二）明確職責(zé)分工。各區(qū)醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康、民政部門作為本次專項整治行動的牽頭單位，應(yīng)結(jié)合實際聯(lián)合其他相關(guān)部門，凝聚共識，形成合力。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對納入醫(yī)保基金支付范圍的所有服務(wù)行為和費用進(jìn)行監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為；公安負(fù)責(zé)對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查，依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行為；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，對醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)

9、人員的違法行為依法處理；民政部門負(fù)責(zé)加強養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)及其工作人員的養(yǎng)老服務(wù)行為，對養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法處理。各級辦醫(yī)主體指導(dǎo)督促各定點醫(yī)療機構(gòu)，切實履行自我管理的主體責(zé)任，認(rèn)真完成專項整治各項工作。各定點機構(gòu)要建立健全醫(yī)保服務(wù)、財務(wù)等內(nèi)部管理機制，規(guī)范服務(wù)行為。（三）加強綜合監(jiān)管。各區(qū)醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康、民政部門要完善線索通報、案件移送、研判會商、聯(lián)合執(zhí)法等工作機制；建立健全信息共享機制，加強部門間數(shù)據(jù)篩查、比對和共享，通過大數(shù)據(jù)篩查、多方數(shù)據(jù)集合分析等方式，查找、鎖定可疑線索；加強日常聯(lián)絡(luò)，及時通報日常工作信息和重要工作情況及大數(shù)據(jù)篩查比對發(fā)現(xiàn)的問題；充分發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生健康、民政等部門專業(yè)知識與公安偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢，加強“行刑銜接”，反查補漏，加強制度建設(shè)；綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，加強欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作。（四）建立考核通報機制。各區(qū)醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康、民政部門要建立案件辦理督查考核機制，加強對所轄地區(qū)定點機構(gòu)違法違規(guī)情況處理結(jié)果的督查考核，確保專項整治工作落實到位。市級專班辦公室將對各區(qū)專項整治情況加強調(diào)度，通過通報、簡報、新媒體等形式交流信息，推廣經(jīng)驗，通報問題，加強工作督導(dǎo)。（五）加強宣傳曝光。各相關(guān)部門、各定點機構(gòu)要繼續(xù)加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例的學(xué)習(xí)、宣傳工作，強