外科護理學教學課件第15章胃、十二指腸疾病病人的護理

1、第十五章 胃、十二指腸疾病病人的護理第一節(jié) 胃、十二指腸潰瘍外科治療病人的護理第二節(jié) 胃癌病人的護理 1.掌握胃、十二指腸潰瘍病人的護理評估和護理措施。 2.熟悉胃、十二指腸潰瘍病人的護理診斷和護理目標。 3.了解胃癌病人的護理。第一節(jié) 胃、十二指腸潰瘍外科治療病人的護理 胃、十二指腸潰瘍是臨床上的常見病。多數(shù)病人經(jīng)系統(tǒng)的內科藥物治療能控制癥狀，潰瘍愈合。少數(shù)病人經(jīng)內科治療無效，癥狀較重，或出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如出血、穿孔、梗阻或癌變時，需外科手術治療。 一、護理評估 （一）健康史 1.胃、十二指腸潰瘍的病因尚未完全明了，疾病的發(fā)生與胃酸分泌過多、胃黏膜屏障的破壞及幽門螺桿菌的感染密切相關。另外

2、，精神神經(jīng)因素、工作高度緊張、精神受刺激、憂傷過度等，與發(fā)病也有一定關系。 2.了解病人的年齡、性別、性格特征、職業(yè)、飲食習慣和疾病的誘因，疼痛發(fā)作的特點和過程；有無非甾體類消炎藥和皮質類固醇用藥史等。 （二）身體狀況 胃、十二指腸潰瘍病具有典型的節(jié)律性、周期性疼痛。十二指腸潰瘍疼痛為饑餓痛、空腹痛，食后34小時食物排空時出現(xiàn)疼痛，抗酸藥物及進食能緩解疼痛，疼痛多為燒灼樣痛、鈍痛。胃潰瘍疼痛多在進食后051小時出現(xiàn)，持續(xù)12小時,抗酸藥物不敏感，進食可能加重疼痛。 （1）急性穿孔：是胃、十二指腸潰瘍常見的嚴重并發(fā)癥。表現(xiàn)為突然出現(xiàn)刀割樣、燒灼樣劇痛，以上腹為重，并很快波及全腹；伴有惡心、嘔吐等

3、消化道癥狀；可發(fā)生休克；全腹有壓痛、反跳痛、腹肌緊張，呈“板狀腹”；肝濁音界縮小或消失；腸鳴音消失；晚期有全身中毒癥狀，甚至感染性休克；站立位X線檢查約有80%90%的病人能見到膈下有半月狀的游離氣體。癥狀輕，一般情況好的單純性空腹較小穿孔，可試行非手術治療；否則行手術治療。 （2）大出血：是潰瘍病引起死亡最常見的原因。表現(xiàn)為嘔血和大量柏油樣便，紅細胞計數(shù)及血紅蛋白明顯下降，以致發(fā)生休克。對內科治療無效或復發(fā)、年齡在60歲以上、多年潰瘍病、曾有過出血史、出血兇猛，病情危急、同時存在其他潰瘍并發(fā)癥以及胃鏡檢查有活動性出血的病人，必須手術治療。 （3）瘢痕性幽門梗阻：突出癥狀是嘔吐，常發(fā)生在晚間或

4、下午，嘔吐量大，多為不含膽汁帶有酸臭味的宿食；上腹膨隆，可見胃型及蠕動波；有振水音；可有脫水，營養(yǎng)不良，低氯、低鉀性堿中毒表現(xiàn)；鋇餐檢查示胃高度擴張，胃液潴留，24小時仍有鋇劑存留。瘢痕性幽門梗阻是手術治療的絕對指征，一般給予糾正水、電解質及酸堿失衡和營養(yǎng)不良后，進行手術治療。 （4）癌變：表現(xiàn)為胃潰瘍疼痛的規(guī)律性發(fā)生改變，呈持續(xù)性疼痛，服用制酸藥不能緩解；體重減輕、食欲減退、有嘔血或黑便，大便潛血（+）；X線鋇餐檢查，潰瘍直徑大于1cm，周圍胃壁僵硬。胃鏡檢查及活檢找到癌細胞即可確診，早期給予根治手術。 （三）輔助檢查 是確診胃、十二指腸潰瘍的首選檢查方法，可明確潰瘍部位，并可在直視下取活組

5、織行病理學檢查。 是常用的檢查方法。龕影可以確診潰瘍的存在。 可作輔助診斷。陽性提示有活動性潰瘍；持續(xù)陽性提示有胃癌的可能。 （四）治療原則 對于大量出血經(jīng)內科緊急處理無效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、內科治療無效的頑固性潰瘍以及胃潰瘍疑有癌變者可行手術治療。 （1）胃大部切除術：是治療胃、十二指腸潰瘍常用的手術方法，切除范圍是胃遠側端的2/33/4,包括胃體大部、整個胃竇部、幽門及十二指腸球部。胃大部切除的手術方式很多，但基本可分為兩大類：畢式胃大部切除術：在胃大部切除后將殘胃與十二指腸吻合,多用于胃潰瘍。畢式胃大部切除：在胃大部切除后，將十二指殘端閉合，而將殘胃與空腸吻合,適用于各種情況的胃

6、、十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。 （2）胃迷走神經(jīng)切斷術：是一種新發(fā)展起來的手術，從理論上講，是治療十二指腸潰瘍較為理想的手術方法，但存在著一定的復發(fā)率，確實療效有待進一步觀察。胃迷走神經(jīng)切斷術有三種類型：迷走神經(jīng)干切斷術，選擇性迷走神經(jīng)切斷術，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術。 （五）心理-社會狀況 了解病人對手術的恐懼、焦慮程度；了解病人對術前各種檢查、治療和護理的配合情況，對手術方式和術后康復知識的了解程度；了解家庭成員對疾病的認知程度、對患者的關心情況及經(jīng)濟承受能力。二、護理診斷及合作性問題 與懼怕手術、擔心潰瘍癌變有關。 與胃、十二指腸黏膜、腹膜受刺激，手術切口有關。 3.營養(yǎng)失調：低于機

7、體需要量 與攝入不足及消耗增加有關。 出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征等。三、護理目標1.病人的焦慮減輕。2.疼痛緩解或減輕。3.營養(yǎng)不良得到改善。4.并發(fā)癥得到預防或及時發(fā)現(xiàn)與處理。四、護理措施 （一）術前護理 為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，理解、同情病人的感受，耐心傾聽病人的訴說，向病人說明手術的必要性、手術過程和手術前后的注意事項，消除緊張心理，讓其在最佳心理狀態(tài)下接受手術。當病人疼痛或病情有變化時，應安慰、鼓勵和肯定病人的合作。 飲食宜少食多餐，給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化、無刺激的軟食，如蛋、魚、乳等，并輔以富含維生素C之蔬菜、水果，主食以軟飯、面條等易消化食物，

8、也要根據(jù)病人的飲食習慣，以不刺激產(chǎn)生過多胃酸為宜，保持病人營養(yǎng)充足，糾正貧血。 無休克者取半坐位、禁食、持續(xù)胃腸減壓，輸液，維持水、電解質平衡，應用抗生素，嚴密觀察患者血壓、脈搏、腹痛、腸鳴音改變及有無腹膜刺激征，并做好急癥手術準備。 觀察、判斷和記錄嘔血、便血情況，定時測量脈搏、血壓，觀察有無口渴、四肢濕冷、尿少、血壓下降等休克表現(xiàn)。取平臥位，暫時禁食。情緒緊張者，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑。輸液、輸血、用止血藥，治療休克和糾正貧血,如經(jīng)治療后仍然出血不止，應做好急癥手術準備。 靜脈輸液補充液體、電解質及營養(yǎng)，糾正水、電解質、酸堿平衡失調和營養(yǎng)不良。幽門未完全梗阻者給予流食，幽門完全梗阻者術前禁食、胃腸

9、減壓，術前3日每晚用溫高滲鹽水洗胃，以改善胃壁水腫情況。 （二）術后護理 （1）體位及活動護理：術后取半臥位，全麻者清醒后取半坐位。同時，協(xié)助和鼓勵病人早期下床活動，病情較重或年老體弱者要做下肢的足背、踝、肘關節(jié)的屈曲、伸展和旋轉動作。 （2）飲食護理：術后應禁食、胃腸減壓，待腸蠕動恢復、肛門排氣后方可拔除胃管。拔除胃管后，當日給少量溫水或米湯，每次45湯匙，12小時進食1次；如一切正常，第2日可給半量流質，如藕粉、蛋湯之類，每次5080ml,每2小時進食1次；第3日可進全量流汁，每次100150ml,每3小時進食1次。若無嘔吐、飽脹等現(xiàn)象，拔管后第4日可進稀飯，2周后可進軟飯。食物以溫、軟、

10、少渣、易消化為宜，控制刺激性食物，如酸、辣、酒、濃茶、咖啡和冷飲等，要少量多餐，開始每日56餐，逐漸減少進餐次數(shù)并增加每次進餐量，直至恢復正常進食。 （3）用藥護理：術后遵醫(yī)囑及時應用抗生素、止痛藥、靜脈補液及營養(yǎng)藥物治療，要注意觀察藥物的作用及不良反應。 術后測量血壓、脈搏、呼吸，最初每30分鐘測量1次，血壓平穩(wěn)后12小時測量1次，觀察24小時病情平穩(wěn)即可。應定時觀察病人的神志、體溫、尿量、傷口滲血、滲液和腹腔引流情況。 （1）術后胃出血：一般發(fā)生在24小時以內，可以從胃管引流出少量暗紅色或咖啡色血性內容物，多為術中殘留胃內的血液或胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲出的緣故，屬于術后正?，F(xiàn)象。如果短期內自

11、胃管引流出大量的鮮血，甚至嘔血、黑便，嚴重者出現(xiàn)出血性休克，多因術中止血不徹底或結扎線脫落等原因所致。這種出血多不十分嚴重，經(jīng)禁食、止血藥物、輸新鮮血等保守治療即可自行止血。經(jīng)保守治療效果不佳，血壓持續(xù)下降者，需要再次手術止血。 （2）十二指腸殘端瘺：是畢式胃大部切除術后最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后36日。表現(xiàn)為突然發(fā)生右上腹劇烈疼痛，局部或全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀。一旦發(fā)生，手術修補很難成功，應在十二指腸殘端處放置雙腔套管持續(xù)負壓吸引，同時也要引流殘端周圍腹腔。術后積極維持水、電解質平衡，可經(jīng)完全胃腸外營養(yǎng)或空腸造瘺管供給充足的營養(yǎng)，應用抗菌素防治腹腔感染，用氧化鋅軟膏保護

12、引流管周圍皮膚。 （3）吻合口梗阻：表現(xiàn)為進食后上腹脹痛、嘔吐，嘔吐物為食物，多無膽汁。一般經(jīng)禁食、胃腸減壓、補液等非手術治療梗阻可自行緩解。如經(jīng)2周非手術治療仍有梗阻時，應考慮手術治療。 （4）空腸輸入袢梗阻：多見于畢式胃大部切除手術后，分為兩類：慢性不完全性輸入袢梗阻，表現(xiàn)為食后約1530分鐘即可發(fā)生嘔吐，嘔吐物主要是膽汁，一般不含食物，嘔吐后患者感覺癥狀減輕而舒適，多數(shù)病人術后數(shù)周癥狀逐漸減輕而自愈；急性完全性輸入袢梗阻，表現(xiàn)為上腹部突發(fā)劇烈疼痛，頻繁嘔吐，嘔吐物不含膽汁，嘔吐后患者癥狀不緩解，有時偏右上腹可觸及包塊，這類梗阻容易發(fā)展成絞窄，應極早手術治療。 （5）空腸輸出袢梗阻：表現(xiàn)為

13、上腹飽脹、嘔吐，嘔吐物為食物和膽汁。非手術治療梗阻癥狀不能緩解時，需手術解除梗阻。 （6）傾倒綜合征：是畢式胃大部分切除術后比較常見的并發(fā)癥。表現(xiàn)為進高滲流食后1020分鐘,出現(xiàn)劍突下不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐甚至虛脫，常伴有腸鳴、腹瀉等，平臥幾分鐘后可緩解。術后早期指導病人少食多餐，避免食物過甜、過咸、過濃，進餐后平臥1020分鐘。多數(shù)病人在半年至一年內能逐漸自愈。 （三）健康教育 1.指導病人自我調節(jié)情緒，保持精神舒暢，避免情緒緊張和抑郁。 2.適當運動，三個月內避免重體力勞動。 3.飲食有規(guī)律，嚴格掌握進餐時間，出院后半年內，每日進食仍56餐。 4.預防潰瘍復發(fā)，按時復診。

14、五、護理評價1.病人的焦慮是否減輕。2.病人疼痛是否緩解或減輕。3.病人營養(yǎng)不良是否得到改善。4.并發(fā)癥是否得到預防或及時發(fā)現(xiàn)與處理。第二節(jié) 胃癌病人的護理 胃癌是世界上常見的惡性腫瘤之一，在我國占惡性腫瘤發(fā)病的首位。發(fā)病年齡以4060歲多見，男女發(fā)病比例約為31。起病隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，絕大多數(shù)病人首次診斷時已是中晚期，因此早期診斷非常重要。 胃癌的發(fā)生有兩大危險因素。一是個體因素，如遺傳、精神因素、患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等疾病。二是環(huán)境因素，如微量元素缺乏或過高、吸煙 、微生物污染因素，以及不良飲食行為如經(jīng)常食用高淀粉、重鹽、腌漬、熏炸食品等。幽門螺桿菌感染、高鹽飲食、遺傳等是公認的高危因素。胃癌好發(fā)于幽門部，約占50%60%，其次為賁門部。按病期和大體形態(tài)分為：早期胃癌：指癌組織浸潤深度僅限于黏膜層或黏膜下層，而不論有無淋巴結轉移和癌灶面積大小。癌灶面積為510mm者為小胃癌，小于5mm者為微小胃癌。進展期胃癌：指癌灶浸潤至肌層及以下者。淋巴轉移是胃癌最常見的轉移途徑，其他轉移途徑有直接蔓延、血行轉移和腹腔種植。 早期胃癌70%以上無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)上腹部飽脹不適或隱痛、反酸、噯氣、食欲減退等非特異性的酷似胃炎或胃潰瘍的癥狀。癌腫發(fā)展到一定程度出現(xiàn)潰破或侵犯血管時，可有出血，出血量多可有黑便，少數(shù)病人有嘔血。