心血管病科中醫(yī)診療方案

1、心血管病科中醫(yī)診療方案第一節(jié) 心悸(心律失常室性早搏)診療方案一、概述：心臟在正常惰況下沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，以一定范圍內(nèi)的頻率發(fā)生有規(guī)律的搏動(dòng)并傳布于心房與心室，引起收縮。心律失常是指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動(dòng)傳導(dǎo)等任何一項(xiàng)異常。心律失常有多種，包括心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)這、心律不齊及異位心律等。心律失常臨床表現(xiàn)多種多樣，十分復(fù)雜。本病常見(jiàn)癥狀有心悸、乏力、頭暈、暈感等，亦可無(wú)癥狀。我國(guó)中醫(yī)藥學(xué)的古典著作中，類似心律失常證候的描述很多，散見(jiàn)于“心悸”、“怔仲”、“眩暈”、“暈厥”、“虛勞”以及有關(guān)脈律失常（數(shù)、疾、遲、緩、促、澀、結(jié)、代以各種怪脈）等病篇中。二、診斷(一)疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)

2、準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南 (ZYYXHT192008)與中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2006年)。(1)自覺(jué)心中跳動(dòng)，驚慌不安，不能自主。(2)可見(jiàn)結(jié)脈、代脈、促脈等脈象。(3)常有情志刺激、驚恐、緊張、勞倦、煙酒等誘發(fā)因素。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照室性心律失常的治療指南(ACCAHAESC制定，2006年)。(1)臨床表現(xiàn)癥狀：最常見(jiàn)的癥狀是心悸不適，部分病人還可以出現(xiàn)心前區(qū)重?fù)舾?、頭暈、乏力、胸悶，甚至?xí)炟?；較輕的室性期前收縮常無(wú)臨床癥狀。體征：心臟聽(tīng)診有提前出現(xiàn)的心搏，其后有較長(zhǎng)的間歇，提前出現(xiàn)的室性期前搏動(dòng)的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱或消失，有時(shí)僅

3、能聽(tīng)到第一心音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)有漏搏現(xiàn)象。(2)心電圖特征提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時(shí)限O12s，其前無(wú)P波，其后常有完全性代償間期，T波方向與QRS波群主波方向相反。室性早搏的類型：室性早搏可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室性早搏，并有規(guī)律出現(xiàn)兩次以上者稱為室性早搏二聯(lián)律：每2個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室性早搏，并有規(guī)律出現(xiàn)兩次以上者稱為室性早搏三聯(lián)律；連續(xù)發(fā)生2個(gè)室性早搏稱成對(duì)室性早搏；連續(xù)3個(gè)以上室性早搏稱短陣室性心動(dòng)過(guò)速。位于兩個(gè)竇性心律之間的室性早搏稱為間位性室性早搏。若室性早搏在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)形態(tài)相同，且偶聯(lián)問(wèn)期固定者，稱為單形性室性早搏。若同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)不同，但配對(duì)間期

4、相等者稱多形室性早搏。若室性早搏在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)出現(xiàn)兩種或兩種以上形態(tài)，且偶聯(lián)間期存在差異者，稱為多源性室性早搏。(3)病情分類按發(fā)作頻率分類偶發(fā)室性期前收縮：ECG示5次min，DCG示5次min，DCG示30次h；按形態(tài)分類單源(單灶)：同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)及配對(duì)間期均相同；多源(多灶)：同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)及配對(duì)間期均不相同；多形(聯(lián)律間期相同，形態(tài)迥異)：同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)不同，但配對(duì)間期相等。(4)病情分級(jí)：Myerburg室性早搏危險(xiǎn)程度分級(jí)室性早搏的頻率分級(jí) 室性早搏的形態(tài)分級(jí)0無(wú) A單形、單源l少見(jiàn)(1次h) B多形、多源2偶發(fā)(卜9次h) C連發(fā)、成對(duì)(2次連發(fā))3

5、常見(jiàn)(10一29次h) 成串或連發(fā)(35次連發(fā))4頻發(fā)(30次h) D非持續(xù)性室速(630次連發(fā))E持續(xù)性室速(t30次連發(fā))(二)證候診斷1氣陰兩虛證：心悸，氣短，體倦乏力，少寐多夢(mèng)，心煩，自汗盜汗，口干，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。2心脾兩虛證：心悸氣短，頭暈乏力，面色不華，腹脹納呆，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱結(jié)代。3陰陽(yáng)兩虛證：心悸，怔忡，胸悶氣短，面色蒼白，頭暈乏力，自汗或盜汗，舌質(zhì)淡紅或嫩紅，舌苔薄白，脈結(jié)代。4痰瘀互阻證：心悸怔忡，胸悶痛，形體肥胖，痰多氣短，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口黏，惡心，咯吐痰涎，舌質(zhì)淡紫或紫暗，苔白膩，脈弦滑或結(jié)代。5氣滯血瘀證：心悸、胸悶，胸痛陣發(fā)，痛無(wú)定處，時(shí)欲太

6、息，遇情志不遂目時(shí)容易誘發(fā)或加重，或兼有脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩脈細(xì)弦。6. 痰火擾心證：心悸，嘔惡，口苦尿赤，痰多氣短，舌暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治1、氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，安神定悸。方藥：生脈散加味。生曬參、麥門冬、五味子、黃精、百合、天門冬、生地、茯神、遠(yuǎn)志、石莒蒲、龍齒(先煎)、炙甘草。中成藥：穩(wěn)心顆粒等。2、心脾兩虛證治法：健脾益氣，養(yǎng)心安神。方藥：歸脾湯加減。黨參、黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉、白術(shù)、茯神、遠(yuǎn)志、木香、炒棗仁、石菖蒲、浮小麥、炙甘草。中成藥：歸脾丸、補(bǔ)心氣口服液、安神補(bǔ)心膠囊等。3、陰陽(yáng)兩虛證治法：滋陰補(bǔ)血，通陽(yáng)復(fù)脈。方藥：炙甘草湯加減

7、。炙甘草、西洋參、麥冬、五味子、生地、阿膠(烊化)、桂枝、當(dāng)歸、黃芪、元胡、甘松、炒棗仁。4、痰瘀互阻證治法：化痰泄?jié)?，活血化瘀。方藥：二陳湯合桃紅四物湯加減。陳皮、半夏、茯苓、桃仁、紅花、生地、川芎、當(dāng)歸、赤芍、瓜蔞、元胡、甘松、蒼術(shù)。5、氣滯血瘀證治法：活血祛瘀，理氣通脈。方藥：血府逐瘀湯加減。柴胡、當(dāng)歸、生地、牛膝、桔梗、赤芍、桃仁、紅花、川芎、枳殼、酸棗仁、雞血藤、丹參。6、痰火擾心證治法：清熱化痰，寧心定悸。方藥：黃連溫膽湯加味。黃連、半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、竹茹、丹皮、郁金、遠(yuǎn)志、石菖蒲、焦山楂、全瓜蔞、膽南星。(二)辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情，可辨證選擇參附注射液、生脈注

8、射液、川芎嗪注射液、復(fù)方丹參注射液等。(三)針灸治療1、體針療法主穴：內(nèi)關(guān)、神門、心俞、膻中、厥陰俞，每次選用23個(gè)穴位。配穴：氣虛加脾俞、足三里、氣海；陰虛加三陰交、腎俞；心脈痹阻加膈俞、列缺；陽(yáng)虛加關(guān)元、大椎；痰濕內(nèi)蘊(yùn)加豐隆、脾俞：陰虛火旺加厥陰俞、太沖、太溪?；颊呷∨P位，用平補(bǔ)平瀉法，得氣為度，留針2030分鐘。2、耳針療法選穴：心、交感、神門、皮質(zhì)下、肝、內(nèi)分泌、三焦、腎。方法：每次選34穴。中度刺激，留針3040分鐘。留針期間捻針34次，每日1次。(四)護(hù)理起居：居室環(huán)境安靜；生活起居規(guī)律，適當(dāng)休息，避免過(guò)勞。飲食：應(yīng)適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)養(yǎng)，可辨證選用紅棗、蓮子、銀耳、黑木耳、牛奶等食。水腫

9、者，低鹽或無(wú)鹽飲食，適當(dāng)限制水的攝入量。戒煙忌酒，限制茶、咖啡的飲入量，忌食辛辣刺激性食品：體胖者應(yīng)清淡飲食，忌肥甘厚膩多形之品。調(diào)整心態(tài)，減輕緊張情緒，避免精神刺激。當(dāng)病人心悸發(fā)作時(shí)，患者常心情恐懼，最好有人陪護(hù)，使病人心情放松，情緒穩(wěn)定。四、難點(diǎn)分析及解題思路心律失常變化往往比較迅速。在猝死病人中，大多數(shù)由于心律失常所致。怎樣防止心律失常者這些突發(fā)情況的發(fā)生，是臨床工作者最重要的問(wèn)題，尤其是從事中醫(yī)心血管專業(yè)工作者，對(duì)此更為關(guān)注。我們的對(duì)策是：提高認(rèn)識(shí)水平；掌握應(yīng)急本領(lǐng)，做好應(yīng)急準(zhǔn)備；發(fā)揮中西醫(yī)持長(zhǎng)，治療難治性心律失常。對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病病人的室性早搏，如無(wú)明顯癥狀，無(wú)需治療。有癥狀時(shí)，應(yīng)先

10、向病人解釋，減輕其顧慮，并避免過(guò)度吸煙、飲灑及喝濃茶、咖啡等。對(duì)伴發(fā)器質(zhì)性心臟病的室性早搏，應(yīng)針對(duì)原發(fā)病治療，有誘發(fā)心律失常的因素存在時(shí)，應(yīng)采取措施消除。對(duì)有潛在危險(xiǎn)性的室性早博，應(yīng)積極治療。急需控制的室性早博可靜脈給藥，首選利多卡因。五、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加童，證候積分減少30：2西醫(yī)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1979年全國(guó)中西結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會(huì)修訂的常見(jiàn)心律失常病因、嚴(yán)重程度及

11、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效：室早完全不發(fā)作或偶有發(fā)作(ECG示5次分，DCG示30次小時(shí))。有效：室早發(fā)作減少60以上(時(shí)間和次數(shù))。無(wú)效：達(dá)不到顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)者。(二)評(píng)價(jià)方法1中醫(yī)證候評(píng)價(jià)：按照中醫(yī)證候積分量表進(jìn)行積分評(píng)價(jià)。2西醫(yī)療效評(píng)價(jià)：按照西醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以自身癥狀積分及DCG的結(jié)果評(píng)價(jià)。3生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：基于病人結(jié)局報(bào)告的PRO量表及生活質(zhì)量量表(SF-36健康簡(jiǎn)表)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。第二節(jié) 病毒性心肌炎診療方案一、概述：病毒性心肌炎是指各種病毒引起的心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎性病變。臨床表現(xiàn)不一，約89以心悸(心律失常)為主要癥狀。其中輕者為胸悶胸痛、心悸、乏力、惡心、頭暈；重者可發(fā)生

12、心力衰竭、心源性休克或猝死。發(fā)病前第1天到2周內(nèi)可伴有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、腹瀉等病毒感染癥狀。相當(dāng)于“時(shí)行感冒”、“心悸”、“驚悸、“怔忡、“胸痛”等病。二、診斷(一)疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南 (ZYYXHT662008)。(1)主要癥狀：心悸、胸悶或痛。(2)次要癥狀：氣短、乏力、心煩、頭暈、納差、口干等。(3)發(fā)病前多有病毒感染。(4)發(fā)病年齡多在40歲以下。具備2個(gè)主癥，或1個(gè)主癥2個(gè)次癥，結(jié)合誘因、年齡即可確診。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華心血管病雜志編輯委員會(huì)心肌炎心肌病對(duì)策專題組關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合

13、會(huì)工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見(jiàn)(中國(guó)循環(huán)雜志一2001年4月)。癥狀與體征：在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)能用一般原因解釋的感染后嚴(yán)重乏力、胸悶頭暈、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿一斯綜合征等。(二)證候診斷(1)邪毒犯心證：心悸氣短，發(fā)熱咽痛，胸悶不舒，納差乏力，舌紅苔白，脈浮數(shù)或促。(2)濕熱侵心證：心悸胸悶，寒熱起伏，全身肌肉酸痛，肢體乏力，惡心嘔吐，腹痛泄瀉，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或結(jié)代。(3)氣陰兩虛證：心悸不安，胸悶或痛，或咽紅，自汗倦怠，疲乏無(wú)力，口干少津，五心煩熱，舌紅少苔，脈弦細(xì)弱。(4)心陽(yáng)不足證

14、：心悸怔仲，神疲乏力，畏寒肢冷，面色蒼白，頭暈多汗，甚則肢體浮腫，呼吸急促，舌質(zhì)淡胖或淡紫，脈緩無(wú)力或結(jié)代。(5)氣虛血瘀證：心悸不安，胸悶或心痛，氣短，神疲乏力，舌質(zhì)淡或青紫，舌苔薄白，脈沉緩、沉澀、緩滑或結(jié)代。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治(1)邪毒犯心證治法：清熱解毒，佐以活血。方藥：銀翹散加減。金銀花、連翹、板藍(lán)根、山梔子、牛蒡子、丹皮、竹葉、桔梗、赤芍、丹參、甘草等。中成藥：雙黃連口服液、板藍(lán)根沖劑等。(2)濕熱侵心證治法：清熱化濕，寧心安神。方藥：葛根黃芩黃連湯加減。葛根、陳皮、石菖蒲、茯苓、郁金、苦參、黃苓、黃連、板藍(lán)根等。(3)氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，寧心安神。方藥：生脈散加

15、減。太子參、黃芪、當(dāng)歸、麥冬、五味子、丹皮、菖蒲等。中成藥：補(bǔ)心氣口服液、參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒、榮心丸等。(4)心陽(yáng)不足證治法：溫振心陽(yáng)，寧心安神。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。桂枝、甘草、黨參、黃芪、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)、淫羊藿、巴戟天、酸棗仁、茯苓等。中成藥：補(bǔ)心氣口服液等。(5)氣虛血瘀證治法：益氣養(yǎng)心，活血化瘀。方藥：參芪合血府逐瘀湯加減。紅參、黃芪、當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、赤芍、丹皮、雞血藤、三七(沖)、枳殼等。(二)靜脈滴注中藥注射液 1邪毒犯心證可選擇一種具有清熱解毒功效的中藥?kù)o點(diǎn)：如注射用雙黃連、注射用清開(kāi)靈等。2心氣不足證選用黃芪注射液等，氣陰兩虛證選用生脈注射液或參

16、麥注射液等，氣虛血瘀證選用生脈注射液或參麥注射液。(三)針灸治療體針：常用穴位有內(nèi)關(guān)、神門、膻中、心俞、合谷、曲池、三里、外關(guān)等。以補(bǔ)法為主。每日或隔日1次。對(duì)病毒性心肌炎引起的緩慢性或快速性心律失常均可使用。耳針：常用穴位有心、內(nèi)分泌、神門、腎、脾、肺、三焦等。用王不留行，每次35穴位按壓，每日34次，可用于各期。(四)護(hù)理起居：居室環(huán)境溫濕度適宜，安靜；充分休息，避免勞累。飲食：戒煙忌酒，忌食辛辣刺激性食品；痰多者忌肥厚細(xì)膩之品；發(fā)熱的病人宜少食多餐，可飲開(kāi)水、鮮果汁、菜汁、米湯、綠豆湯；氣虛者適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)補(bǔ)，可選用紅棗、蓮子等食品。情志：重視情志護(hù)理，避免情志刺激。四、注意事項(xiàng)1、并發(fā)癥

17、處理：（1）、心力衰竭：臨床上若出現(xiàn)心悸不寧，持續(xù)不解，喘促倚息不得平臥，動(dòng)則尤甚，脈微數(shù)疾，為心力衰竭表現(xiàn)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及時(shí)控制心衰，中西醫(yī)結(jié)合搶救（2）、心源性休克：若出現(xiàn)大汗淋漓，四肢逆冷，尿少，面色蒼白，煩躁不安，脈微欲絕，血壓低于12kPa(90/60mmHg),，應(yīng)立即采取抗休克措施，密切觀察血壓、神志變化。（3）、心律失常：若出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如惡性室性早搏、高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯者，則有致命危險(xiǎn)，須立即請(qǐng)心臟科會(huì)診進(jìn)行搶救。2、急性期注意休息，一般全休3個(gè)月，如有嚴(yán)重心律失常、心臟擴(kuò)大者，臨床休息日期宜適當(dāng)延長(zhǎng)。3、注意營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)保持樂(lè)觀心態(tài)，注意勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。五

18、、難點(diǎn)分析及解題思路病毒性心肌炎是人體感染嗜心性病毒，引起心肌非特異性間質(zhì)性炎。該炎疾可呈局限件或彌漫性；病程可呈急性、亞急件或慢性，一些慢性病毒性心肌炎遷延不愈，可以演變成心肌病。近年來(lái)，病毒性心肌炎的發(fā)病率有增高的趨勢(shì)，而且并發(fā)癥增多，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及心臟功能，因此如何及時(shí)明確診斷及抑制病毒的復(fù)制繁殖成為本病的難點(diǎn)。難點(diǎn)之一：如何防治誤診、漏診提高警惕與提高診斷技能是防止誤診、漏診的主要對(duì)策，因此有必要再次復(fù)習(xí)有關(guān)病毒性心肌炎的診斷方法。我們的思路要點(diǎn)材三：尋找病毒感染的依據(jù)；尋找心肌炎的依據(jù)；排除非病毒性心肌炎。根據(jù)臨床資料以及心電圖檢查、心肌酶譜檢查等，心肌炎的診斷并不困難。臨

19、床較難獲得的是病毒感染的診斷依據(jù)，除依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)外，尚需要根據(jù)病原學(xué)診斷的要求尋找病原學(xué)依據(jù)， 產(chǎn)列方法對(duì)明確病毒感染有一定幫助。血、尿、糞便、咽拭子分離出柯薩奇病毒或其他病毒，及(或)恢復(fù)期病人的病毒中和抗體滴度較第一份血清升高4倍(雙份血清應(yīng)相隔2周以上)，或首次滴度640者為陽(yáng)性，320者為可疑。心包穿刺分離出柯薩奇或其他病毒。從心內(nèi)膜、心肌或心包分離出病毒或特異性熒光抗體檢奔陽(yáng)性，或從心肌活檢組織中查到病毒顆粒。對(duì)可疑病例必要時(shí)可作心內(nèi)膜心肌活檢或同位素心肌掃描檢查以協(xié)助診斷。心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)經(jīng)多年來(lái)的實(shí)踐及不斷改進(jìn)，已成為一種較為安全、簡(jiǎn)便的檢查技術(shù)。EMB從組

20、織學(xué)上證實(shí)心肌炎癥的存在，并可對(duì)心肌炎與心肌病之間的關(guān)系進(jìn)行深人的探討。同位素檢查用99m锝焦磷酸鹽或67鎵心肌顯像掃描，心肌炎患者可有部分心肌攝取，此可作為彌漫性或局限性心肌壞死或炎癥的證據(jù)。201鉈心肌掃描也有助于診斷。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的用病毒基因探針的方法檢測(cè)活檢心肌組織中存在的病毒基因亦對(duì)病毒性心肌炎的診斷具有特殊意義。六、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn)參照1993年衛(wèi)生部制定的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中“中藥新藥治療病毒性心肌炎的臨床研究指導(dǎo)原則”的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。1、綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床治愈：臨床癥狀、體征消失，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查恢復(fù)正常。(2)顯效：臨床癥狀、體征基本消失，心電圖、

21、血清心肌酶基本恢復(fù)正常，其他有明顯改善。(3)有效：臨床癥狀、體征有所改善，實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)有一定改善。(4)無(wú)效：臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善。2、證候判定標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少95。(2)顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70。(3)有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30。(4)無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少都足30%。3、癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床治愈：臨床癥狀消失。(2)顯效：l臨床癥狀基本消失。(3)有效；臨床癥狀有所改善。(4)無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善。4、其他(1)早搏療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨

22、床治愈：24小時(shí)早搏為偶發(fā)或完全消失。顯效：早搏減少80以上。有效：早搏減少5080。無(wú)效：早搏減少小于50。(2)ST段治療前后療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛、心律失常座談會(huì)冠心病心絞痛及心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)1979年9月上海)顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正?！?即“正常范圍”)或達(dá)到“正常心電圖”。有效：ST段的降低，以治療后回升005mY以上，但未達(dá)到正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺(達(dá)25以上者)，或T波由平坦變?yōu)橹绷?。無(wú)效：心電圖基本與治療前相同。加重：ST段較治療前降低005mV以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深(達(dá)25以上)或直立T波變平坦，平坦T波變倒置。(二)評(píng)

23、價(jià)方法在患者入院和出院當(dāng)天分別按照疾病判定標(biāo)準(zhǔn)、證候判定標(biāo)準(zhǔn)、癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)以及其他判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。第三節(jié) 胸痹心痛（心絞痛）診療方案一、概述：冠心病心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌需氧和供氧之間暫時(shí)失去平衡而發(fā)生心肌缺血或功能障礙，但無(wú)心肌壞死的臨床癥候群。心絞痛臨床上可分為勞累型心絞痛(包括初發(fā)勞累型心絞痛、穩(wěn)定勞累型心絞痛、惡化勞累型心絞痛、臥位性心絞痛)、自發(fā)性心絞痛(包括變異型心絞痛、單純自發(fā)性心絞痛)、混合型心絞痛和梗死后心絞痛。按其癥狀表現(xiàn)相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“胸痹”等范疇。二、診斷：（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷依據(jù)：（中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第六版教材）（1）、左側(cè)胸部

24、或胸骨中段突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質(zhì)為隱痛、脹痛、刺痛、絞痛、灼痛。疼痛常可竄及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少陰、手厥陰經(jīng)循行部位竄至中指或小指，疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，達(dá)30分鐘以上，含硝酸甘油片難以緩解，可見(jiàn)汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝關(guān)節(jié)處甚至夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多為真心痛表現(xiàn)。 （2）、突然發(fā)病，時(shí)作時(shí)止，反復(fù)發(fā)作。持續(xù)時(shí)間短暫，一般幾秒至數(shù)十分鐘，經(jīng)休息或服藥后可迅速緩解。（3）、多見(jiàn)于中年以上，常因情志波動(dòng)，氣侯變化，多飲暴食，勞累過(guò)度等而繡發(fā)。亦有無(wú)明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病者。（4）、心電圖應(yīng)列為必備的常規(guī)檢查，及白細(xì)胞總數(shù)、血沉

25、、血清酶學(xué)檢查，以進(jìn)一步明確診斷。2、西醫(yī)診斷依據(jù)（內(nèi)科學(xué)第六版）（1）、臨床表現(xiàn)：癥狀：a部位：主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩，左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指或至頸、咽或下頜部。b性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感覺(jué)，發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解。c誘因：發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)（如憤怒、焦慮、過(guò)度興奮等）所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心功過(guò)速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是在一天勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生，但有時(shí)同樣

26、的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關(guān)。d持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然有在35分鐘內(nèi)逐漸消失，一般在停止原來(lái)誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解?？蓴?shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。體征：平時(shí)一般無(wú)異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快血壓升高，表情焦慮，皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律?？捎袝簳r(shí)性心尖部收縮期雜音，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查a心臟X線檢查：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或見(jiàn)心影增大，肺充血等。b心電圖：靜息時(shí)心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有陣舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段或T波異常，有時(shí)出現(xiàn)房室或

27、束支傳導(dǎo)阻滯或室性，房性期前收縮等心律失常。心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位，T波倒置等；心電圖負(fù)符試驗(yàn)；心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)；c放射性核素檢查；d冠狀動(dòng)脈造影；e超聲心動(dòng)圖；f冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像；g血管鏡。(二)診候診斷1、氣虛血瘀：胸痛胸悶，心悸氣短，神倦乏力，面色紫暗。舌淡紫，脈弱而澀。2、氣滯血瘀：胸痛胸悶，胸脅脹滿，心悸。唇舌紫暗，脈澀。3、痰阻心脈：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，體胖多痰，身體困重。舌苔濁膩或滑，脈滑。4、陰寒凝滯：胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，畏寒，四肢欠溫，面白。舌苔白，脈沉遲或沉緊。5、氣陰兩虛：胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠

28、懶言，頭暈，失眠多夢(mèng)。舌質(zhì)紅薄苔，脈弱而細(xì)數(shù)。6、心腎陰虛：胸痛胸悶，心悸盜汗，心煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。舌質(zhì)紅少津，脈沉細(xì)數(shù)。7、陽(yáng)氣虛衰：胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮腫，腰酸無(wú)力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕。三、治療方案：（一）中醫(yī)辨證論治： 1、氣虛血瘀：治法：益氣活血方藥：參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減。白芍藥、當(dāng)歸、陳皮、黃芪、桂心（去粗皮）、人參、白術(shù)（煨）、甘草（炙），熟地黃（制）、五味子、茯苓，遠(yuǎn)志、桃仁、紅花2、氣滯血瘀：治法：活血化瘀，行氣通絡(luò)方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁、 紅花、當(dāng)歸、地黃、川芎、赤芍、川牛膝、柴胡、枳殼、

29、炙甘草、桔梗加減：氣滯血瘀者加沉香，檀香，寒凝血瘀加細(xì)辛、桂枝、陽(yáng)虛血瘀者加人參，附子先煎，氣虛血瘀加人參，黃芪；瘀血閉阻重證，胸痛劇烈，可加乳香，沒(méi)藥，郁金，降香，丹參等，加強(qiáng)活血理氣之功。靜脈用藥：丹參注射液。中成藥：血府逐瘀片，復(fù)方丹參片，地奧心血康膠囊。難點(diǎn)分析：此類證候在老年冠心病患者中較為常見(jiàn)，老年患者久病耗傷氣陰，久病入絡(luò)，故多兼有血瘀之證候，臨床中辨證論治過(guò)程中可酌情加以活血化瘀藥物或靜點(diǎn)活血化瘀之中成藥如注射用血栓通或注射用血塞通以加強(qiáng)療效。3、痰阻心脈證治法：宣痹豁痰，散結(jié)止痛方藥：栝萎薤白半夏湯加味。全瓜蔞、薤白、半夏、 厚樸、枳實(shí)、桂枝、茯苓 、炙甘草 、干姜、 細(xì)辛加

30、減：痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯加郁金，以清化痰熱而理氣活血;痰熱甚加黃連、海浮石、竹瀝、竹茹；大便干結(jié)加桃仁、大黃。4、陰寒凝滯證治法：辛溫通絡(luò)，開(kāi)痹散結(jié)方藥：栝蔞薤白白酒湯加減。全瓜蔞、薤白、枳實(shí)、桂枝、炙甘草 、白酒加減：重證可加烏頭（另包先煎1小時(shí)）、附子（另包先煎1小時(shí)）、干姜，蜀椒等。中成藥：速效救心丸，麝香保心丸。5、氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，滋養(yǎng)心脈方藥：生脈散加減。天冬、麥冬、地黃、麥冬、五味子、人參6、心腎陰虛證治法：滋腎益心，活血通絡(luò)方藥：左歸飲加減。熟地、山藥、枸杞、炙甘草、茯苓、山茱萸。7、陽(yáng)氣虛衰證：治法：振奮心陽(yáng)，溫煦心脈方藥：參附湯含桂枝甘草湯。人參、附片先煎、

31、桂枝、 炙甘草 加減：心腎陽(yáng)虛，可合腎氣丸，水飲上凌心肺可用真武湯。虛陽(yáng)欲脫用四逆加人參湯，陽(yáng)虛寒凝心脈加鹿茸片、川椒、高良姜、細(xì)辛；兼氣滯血瘀者加薤白、沉香、川芎、桃仁、紅花。靜脈用藥：參附注射液（二）其他治療臨證中在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合穴位貼敷常可收到滿意療效。1、敷貼藥物:白芷、赤芍、川芎各2份，桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥、附子、白蘚皮、地膚子各1份。2、操作方法: 上藥共研細(xì)末，貯瓶備用。每次取適量加入冰片，用生姜汁和清醋調(diào)成稠糊狀，每取蠶豆大藥糊，置于lcm15cm敷料中間敷貼穴上。每次敷貼4- 6小時(shí)，每日1次，至疼痛緩解改為每周1- 2次，連續(xù)貼敷1個(gè)月為一療程。3、取穴：3.1主

32、穴：膻中、心俞、至陽(yáng)、內(nèi)關(guān)。3.2辨證取穴：氣陰兩虛兼血瘀：氣海、足三里、腎俞、三陰交、關(guān)元。 氣虛血瘀: 氣海、足三里。痰瘀互結(jié):中脘、豐隆。心腎陽(yáng)虛：氣海、足三里、腎俞、三陰交、關(guān)元。心血瘀阻：膈俞、通里。4、配合選用川芎嗪注射液、丹參注射液、生脈注射液、參附注射液靜滴。5、發(fā)作時(shí)可予以硝酸甘油制劑；緩解期間可以硝酸酯制劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑。6、外科手術(shù)治療。四、注意事項(xiàng)1、并發(fā)癥處理1）、急性心肌梗死：臨床上如果出現(xiàn)心前區(qū)疼痛持續(xù)不減，達(dá)數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)，含蘇合香丸或麝香保心丸或抗心絞痛藥后疼痛依然，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶譜的變化，若診斷為急性心肌梗死，應(yīng)及時(shí)采用中西醫(yī)綜合搶救。2）、厥脫證：如出現(xiàn)胸痛劇烈，心悸怔忡，伴大汗淋漓，四肢厥逆，面色白光 白或滯暗，口唇青紫，溲少，脈微欲絕等心陽(yáng)欲脫癥狀時(shí)，為危重癥象，宜速投益氣固脫、回陽(yáng)救逆類藥物，并參照“休克”、“厥證”、“脫證”診療常規(guī)處理。2、應(yīng)去除冠心病危險(xiǎn)因素，如戒煙，控制高血壓，降血脂和治療糖尿病，減肥并保持理想體重，進(jìn)低脂肪、低膽固醇飲食。3、平時(shí)注意避免受寒、勞累及情緒激動(dòng)。五、中醫(yī)難點(diǎn)分析及解題思路難點(diǎn)分析：1、胸痹心痛發(fā)作時(shí)，舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等藥物，有