氣瓶充裝工作申請程序

1、編號:氣瓶/移動式壓力容器充裝許可申請書申請單位：（公章）申請日期：年 月 日申請類別：首次取證 口增項 口搬遷評審換證自我聲明承諾換證吉林省市場監(jiān)督管理廳制申請單位基本情況單位名稱住所充裝地址1.2.充裝許可證編號（換證、增項或搬遷）單位類型今社會信用代碼/注冊號法定代表人/負責人單位電話聯(lián)系人手機電子郵箱申請單位基本條件設計單位設備設施安裝單位安裝監(jiān)檢單位初次取證日期政府或有關部門規(guī)劃許可證號消防驗收合格文件號燃氣經營許可證號（介質屬城鎮(zhèn)燃氣）危化品經營許可證號（介質屬?；罚┏溲b介質的儲存能力（m3）自啟產權氣瓶數(shù)量（只）充裝站建筑回積（m2）申請許可項目表在舁 廳P設備品種充裝介質類別

2、充裝介質名稱原有 許可申請 許可備注1VV地址12345上一許可周期內充裝業(yè)績（適用換證）在舁 廳P設備品種充裝介質名稱充裝業(yè)績（瓶/噸/ m3）備注12345申請人聲明與簽署在此，我聲明本單位的成立符合中華人民共和國的有關規(guī)定，沒有對辦理充裝許可 具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者正在接受有關行政限制與處罰,沒有涉及特種設備 違法違規(guī)行為和涉嫌特種設備事故責任，正在接受調查處理的?，F(xiàn)按照規(guī)定申請氣瓶/移動式壓力容器充裝許可，其所填寫的內容真實，并接受審查。在取得許可后，嚴格執(zhí) 行有關規(guī)定，保證充裝安全，接受監(jiān)督檢查。申請單位法定代表人/負責人（簽字）：職務：日期：年 月 日（單位公章）申請單位

3、主要人員基本情況表（按照實際人員數(shù)量填寫）姓名年齡學歷或職稱持證作業(yè)類別從業(yè)證書及編號法定代表人（或負責人）技術負責人安全管理員檢查人員檢查人員充裝人員充裝人員充裝人員充裝人員化驗人員（對 所充裝氣體有化驗要求時）申請單位充裝設備、儀器情況在舁 廳P設備、儀器名稱型號/規(guī)格數(shù)量制造單位出廠日期12345678（樣）根據(jù)吉林省市場監(jiān)督管理廳關于特種設備行政許可優(yōu)化準入服務和加強事中事后監(jiān)管措施的公告 （ 2019 年第 5 號） ，本單 位現(xiàn)向X X X市場監(jiān)督管理局 申請辦理 氣瓶/移動式壓力容器充裝單位免鑒定評審換證，并作出如下聲明承諾：本單位已認真學習特種設備相關法律法規(guī)規(guī)章和安全技術規(guī)范

4、，明確知曉和全面理解許可規(guī)則中該項許可的有關要求，經自評，完全滿足所需許可條件和許可要求。在本許可周期內未發(fā)生行政處罰、責任事故和被投訴未結案等情況；不存在被通報批評和需要進行整改的情況；充裝地址未發(fā)生變更。在本許可周期內的充裝業(yè)績覆蓋許可范圍，并且特種設備安全監(jiān)管部門每年的年度監(jiān)督檢查結果為合格。本單位對提交的許可申請材料的真實性、有效性負責。如本單位的實際情況與本承諾內容不一致或存在弄虛作假等情況，自愿無條件接受撤銷我單位相應許可證書。因違反有關法律法規(guī)及本承諾，被撤銷相應許可證書所造成的經濟和法律后果，愿意自行承擔。本單位以上承諾聲明真實、有效，是本單位真實意思的表示。附件：年度監(jiān)督檢查

5、有關資料申請單位（加蓋公章） ：法定代表人或主要負責人（簽名）提交的文件資料序號文件資料名稱篇幅或頁數(shù)1申請單位營業(yè)執(zhí)照（無法在線核驗時）2原許可證（僅申請換證、增項、搬遷的，并且無法在線核驗時）3公司法人書面授權文件（分公司單獨申請的）4申請免鑒定評審換發(fā)充裝許可證自我聲明承諾書（申請免鑒定評審換證的）氣瓶 / 移動式壓力容器充裝許可申請書填寫說明封面中，“氣瓶/移動式壓力容器”為只印制“氣瓶”或者“移動式壓力容器”。封面中，“申請類別”在選中“口”位置打?！皢挝活愋汀卑凑諣I業(yè)執(zhí)照填寫“有限責任公司”“ 有限責任公司分公司”“ 個人獨資企業(yè)”“個體工商戶”等。申請移動式壓力容器充裝，不填寫“

6、充裝介質的儲存能力”和“自有產權氣瓶數(shù)量”；“車用氣瓶、非重復充裝氣瓶、呼吸用氣瓶”充裝站不填寫“自有產權氣瓶數(shù)量”。“申請許可項目表”中設備品種，按照申請單位具體的充裝對象分別填寫“氣瓶”“汽車罐車”“長管拖車”“罐式集裝箱”“管束式集裝箱”“鐵路罐車”?！俺溲b介質類別”，分別填寫“壓縮氣體”“高壓液化氣體”“低壓液化氣體”“溶解氣體”“混合氣體”“低溫液化氣體”（申請氣瓶充裝許可）“冷凍液化氣體”（申請移動式壓力容器充裝許可）?！吧暾埑溲b項目”備注欄填寫對應的“地址1”“地址 2 ”?！俺溲b業(yè)績”欄，氣瓶充裝業(yè)績數(shù)量單位為“瓶”；移動式壓力容器充裝業(yè)績，壓縮氣體數(shù)量單位為“m 3”，液化氣體數(shù)量 單位為“噸”。以自我聲明承諾方式申請免鑒