702例房室結折返性心動過速的射頻消融治療

1、702例房室結折返性心動過速的射頻消融治療【摘要】目的回憶性總結射頻消融術治療702例慢快型房室結折返性心動過速(AVNRT)的療效及平安性。方法所有病例均先行心內電生理檢查，明確診斷后，以中、下位法行射頻消融，結合影像學和腔內電圖確定靶點。結果本組射頻消融成功率99.6%，復發(fā)率1.0%，并發(fā)癥發(fā)生率1.3%，無死亡病例。結論射頻消融治療AVNRT成功率高，并發(fā)癥少，復發(fā)率低，以中位法消融、延長單次有效放電時間、消融后房室結不應期延長且到達慢徑消失，可有效進步AVNRT的消融成功率，且明顯降低術后復發(fā)率，尋找有效靶點，細致操作能有效預防并發(fā)癥發(fā)生，心房起搏有一定價值?！娟P鍵詞】射頻電流；導管

2、消融；房室結折返性心動過速；房室結雙徑路【Abstrat】bjetiveTretrspetivelysuuptheeffiayandsafetyfradifrequenyablatininpatientsithdualatriventriularndalpathays.ethdsTheslpathaysereablatedin702patientsithdualatriventriularndalpathays,separaeterserestudied.ResultsThesuessfulrateas99.6%,andthepliatinrateas1.3%,andthereurrenera

3、teas1.0%.Thereasndeath.nlusinSlpathayablatininpatientsithdualatriventriularndalpathayshashighsuessfulrate,lpliatinrateandreurrenerate.Tinreasethesuessfulrateandlerthereurrenerate,ethdsereusedsuhasablatinatediupsitin,prlngatinfsingleablatintie,disappearanefslpathays.Atrialpaingisfsevaluettheablatin.【

4、Keyrds】Radifrequenyurrent；atheterablatin；Atriventriularndalreentranttahyardia；Dualatriventriularndalpathay房室結折返性心動過速(atriventriularndalreentranttahyardia，AVNRT)是常見的陣發(fā)性室上性心動過速，已證實房室結雙徑路是其發(fā)生和維持的電生理根底1。經(jīng)導管射頻消融(radifrequenyatheterablatin，RFA)治療已成為AVNRT的首選治療方法，總體成功率98.8%2。我科自1992年開展射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速，現(xiàn)回憶性總

5、結702例射頻消融治療的AVNRT患者的臨床資料，以期評價射頻消融治療AVNRT的療效及平安性。1臨床資料1.2術前準備術前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期，常規(guī)查血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能、電解質、血糖，血凝四項，心電圖、胸片和超聲心動圖，局部患者查食道心房調搏。1.4射頻消融1.4.1標測消融消融徑路采用中位法或下位法進展慢徑消融，操作方法同文獻2。靶點圖要求小A大V，A波碎裂，A/V比值1/41/10，無H波，且圖形較穩(wěn)定。體位選擇RA25，參考LA45。放電時連續(xù)透視，并親密觀察心電圖，采用能量和時間滴定法，放電過程10s內出現(xiàn)結性早搏或心律(交界區(qū)反響)那么認為是有效靶點，逐漸遞增能

6、量和放電時間，假設10s以上不出現(xiàn)結性心律認為無效，那么更換直至滿意靶點位置。假設消融前室房逆?zhèn)鞑?、放電時結性心律持續(xù)或快速交界區(qū)心律(快于120次/in)者，可應用以高于自身竇律40次/in的頻率起搏心房下放電。1.4.2消融終點到達以下任一項標準即為消融終點：房室結前傳跳躍現(xiàn)象消失且不能誘發(fā)心動過速(慢徑傳導消失組)；房室結前傳跳躍現(xiàn)象存在，無心房回波，靜滴異丙腎上腺素仍不能誘發(fā)心動過速(慢徑傳導殘留組)；新出現(xiàn)的持續(xù)性房室傳導阻滯。1.4.3成功標準房室結前傳跳躍現(xiàn)象消失且不能誘發(fā)AVNRT；房室結前傳跳躍現(xiàn)象存在，無心房回波，靜滴異丙腎上腺素仍不能誘發(fā)AVNRT；無新出現(xiàn)的度及以上的房

7、室傳導阻滯。1.5隨訪出院后 隨訪，1次/月，假設心悸病癥復發(fā)，經(jīng)心電圖或食道調搏證實為AVNRT復發(fā)者再次行心內電生理檢查和射頻消融術治療。1.6觀察指標體表心電圖、食道調搏結果與心內電生理檢查符合率，不同消融終點的射頻消融成功率和復發(fā)率及其影響因素，并發(fā)癥發(fā)生率，病死率，比擬根底刺激誘發(fā)組與異丙腎上腺素組房室結電生理特性，觀察交界區(qū)反響的意義和心房起搏的價值。1.7統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件包進展統(tǒng)計學處理，計量資料以s表示，組間均數(shù)比擬采用t檢驗；率的組間比擬采用卡方檢驗，以P0.05作為顯著性差異的標準。轉貼于論文聯(lián)盟.ll.2結果702例患者中，發(fā)作時心電圖記錄有陣發(fā)性室

8、上性心動過速者469例，完成食道調搏檢查581例，以心內電生理檢查為金標準，心電圖、食道調搏判斷AVNRT的準確率達100。2.1一次手術成功率及影響因素702例患者中699例患者一次射頻消融成功，一次成功率99.6%。慢徑消失組成功率99.7(620/622)，慢徑殘留組成功率98.8(79/80)，兩組比擬差異無顯著性(P0.05)。592例(84)以中位法行房室結改進術，放電次數(shù)(3.51.2)次，放電時間(7620)s，成功率99.8(591/592)，110例(16)以下位法行房室結改進術，放電次數(shù)(8.51.6)次，放電時間(16263)s，成功率98.2(108/110)，兩組放

9、電次數(shù)和放電時間比擬有顯著性差異(P0.001)，成功率無顯著性差異(P0.05)。單次有效放電時間60s的有244例(34.9)、3060s的有265例(37.9)，30s的有190例(27.2)，三組成功率分別為100、100和98.4。單次有效放電時間30s的509例患者的成功率與30s的190例患者的成功率差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。2.2復發(fā)率及其影響因素702例患者中，7例AVNRT復發(fā)，復發(fā)率1.0%，復發(fā)時間最短4周，最長8個月。7例復發(fā)患者中，再次射頻消融治療均獲成功。復發(fā)的7例中，3例為慢徑消失組(0.5)，4例為慢徑殘留組(5.0)，兩組比擬差異有顯著意義(P0.05

10、)。復發(fā)的7例中，2例為中位法消融(0.3)，5例為下位法消融(4.5)，兩組比擬差異有顯著性(P0.001)。單次有效放電時間60s的244例中無1例復發(fā)，單次有效放電時間3060s的265例中有1例復發(fā)，單次有效放電時間30s的190例中有6例復發(fā)，三組復發(fā)率分別為0、0.4和3.2。單次有效放電時間30s的509例患者的復發(fā)率(0.2%)與30s的190例患者的復發(fā)率(3.2%)差異有統(tǒng)計學意義(P0.01)。2.3并發(fā)癥發(fā)生率術中發(fā)生一過性I度房室傳導阻滯8例，一過性II度房室傳導阻滯5例，一過性III度房室傳導阻滯4例；術后遺留I度房室傳導阻滯3例(0.4)，II度房室傳導阻滯2例(

11、0.3)，III度房室傳導阻滯1例(0.1)，1例置入永久性心臟起搏器(0.1)。術后遺留房室傳導阻滯者術中均有一過性II度以上房室傳導阻滯，術中I度房室傳導阻滯者術后未遺留房室傳導阻滯。7例患者中，5例出如今術后3d內，2例房室傳導阻滯延遲發(fā)生在1周，房室傳導阻滯恢復時間9例在10d內，1例在20d，1例在46d。3例發(fā)生病癥性心包滲出(0.4)，保守治療治愈，未穿刺引流或開胸。無心包填塞、氣胸、血胸、死亡發(fā)生。并發(fā)癥總發(fā)生率1.3(9/702)。2.4射頻消融前電生理參數(shù)的比擬射頻消融前房室結電生理參數(shù)，見表1。根底刺激誘發(fā)組房室結前傳快慢徑路不應期差異有顯著意義(P0.001)，異丙腎上

12、腺素誘發(fā)組房室結前傳快慢徑路不應期差異無統(tǒng)計學意義，兩組房室結逆?zhèn)麟娚硖匦圆町悷o統(tǒng)計學意義。表1702例患者房室結電生理參數(shù)比擬(s)組別例數(shù)前傳功能AH間期文氏阻滯點快徑路ERP慢徑路ERP逆?zhèn)鞴δ蹾A間期文氏阻滯點室房REP根底刺激誘發(fā)組50668113116531075*2506050163005526070異丙腎上腺素誘發(fā)組196722032016350593305046163106027075注：與慢徑路ERP比擬，*P0.0012.5消融前后房室結不應期的比擬射頻消融前房室結的不應期為(25060)s，消融后房室結的不應期為(31040)s，射頻消融前后不應期比擬有顯著性差異(P

13、0.001)。房室結不應期延長的505例中，成功503例(99.6%)，復發(fā)2例(0.4%)；不應期無變化的197例中，成功192例(97.5%)，復發(fā)5例(2.5%)。兩組成功率差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)，但不應期延長組復發(fā)率更低(P0.05)。2.6交界區(qū)反響的觀察在成功消融靶點放電時均出現(xiàn)交界區(qū)早搏或心律，出現(xiàn)快速交界區(qū)反響的27例患者中，3例出現(xiàn)室房逆?zhèn)魍耆铚?例出現(xiàn)心房漏搏(II度室房傳導阻滯)，5例出現(xiàn)室房傳導延長(I度室房傳導阻滯)，而675例非快速交界區(qū)反響者中，1例出現(xiàn)房室完全阻滯，2例出現(xiàn)II度房室傳導阻滯，3例出現(xiàn)I度房室傳導阻滯，快速交界區(qū)反響組房室傳導阻滯的發(fā)

14、生率明顯高于非快速交界區(qū)反響組(P0.001)。2.7心房起搏的意義702例患者中，因消融前室房逆?zhèn)鞑钚行姆科鸩?3.7(25/185)，因放電時結性心律持續(xù)者18.8(12/64)，因快速交界區(qū)心律者51.9(14/27)。心房起搏下放電的51例患者中，出現(xiàn)房室傳導延遲者3例，立即停頓放電后發(fā)生傳導很快恢復。3討論眾所周知，AVNRT的電生理機制是房室結雙徑傳導1，慢快型AVNRT是最常見類型，占AVNRT的94，其發(fā)作時心電圖有典型表現(xiàn)，以心電圖相減法發(fā)現(xiàn)心動過速發(fā)作時逆P位于QRS波群前、中、后，酷似QRS的一局部，尤其是V1導聯(lián)的r波，對AVNRT的診斷符合率特異性高。近20年來，我

15、科對上萬例的心悸患者行食道調搏檢查，與心內電生理檢查的符合率高達100。因此，心電圖和食道調搏作為無創(chuàng)性檢查手段意義重大，當然這和電生理醫(yī)生的經(jīng)歷有著非常親密的關系。射頻消融治療AVNRT早期多采用快徑路消融，但房室傳導阻滯發(fā)生率高達5%21，這一致命弱點限制了其應用。自1993年開場進展慢徑消融以來，歷經(jīng)15年的考驗，下后位法消融慢徑路已被公認是根治AVNRT的首選方法，文獻報道總體成功率98.8%，但仍有2.3的復發(fā)率2。我們體會，在AVNRT的射頻消融中，中位法較下位法更平安、有效，可減少放電次數(shù)、縮短放電時間，進步成功率，降低術后復發(fā)率。中位法消融時，大頭導管的操作要點是：在X線透視下，大頭導管接近膈肌時貼靠下腔靜脈的左緣上行過膈肌，然后彎曲頭部直接將大頭導管送至希氏束與冠狀竇口連線的中1/3，在右前斜25透視下，多數(shù)情況下大頭導管遠端與冠狀竇導管重合或略超過之。射頻消融治療AVNRT的最嚴重并發(fā)癥為III度房室傳導阻滯，我們發(fā)現(xiàn)術中出現(xiàn)的II度以上的房室傳導阻滯與術后永久性房室傳導阻滯相關，所以，在射頻消融治療AVNRT時，靶點確定以靶點圖為主、影像學為輔