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文檔簡介
1、702例房室結折返性心動過速的射頻消融治療【摘要】目的回憶性總結射頻消融術治療702例慢快型房室結折返性心動過速(AVNRT)的療效及平安性。方法所有病例均先行心內電生理檢查,明確診斷后,以中、下位法行射頻消融,結合影像學和腔內電圖確定靶點。結果本組射頻消融成功率99.6%,復發(fā)率1.0%,并發(fā)癥發(fā)生率1.3%,無死亡病例。結論射頻消融治療AVNRT成功率高,并發(fā)癥少,復發(fā)率低,以中位法消融、延長單次有效放電時間、消融后房室結不應期延長且到達慢徑消失,可有效進步AVNRT的消融成功率,且明顯降低術后復發(fā)率,尋找有效靶點,細致操作能有效預防并發(fā)癥發(fā)生,心房起搏有一定價值。【關鍵詞】射頻電流;導管
2、消融;房室結折返性心動過速;房室結雙徑路【Abstrat】bjetiveTretrspetivelysuuptheeffiayandsafetyfradifrequenyablatininpatientsithdualatriventriularndalpathays.ethdsTheslpathaysereablatedin702patientsithdualatriventriularndalpathays,separaeterserestudied.ResultsThesuessfulrateas99.6%,andthepliatinrateas1.3%,andthereurrenera
3、teas1.0%.Thereasndeath.nlusinSlpathayablatininpatientsithdualatriventriularndalpathayshashighsuessfulrate,lpliatinrateandreurrenerate.Tinreasethesuessfulrateandlerthereurrenerate,ethdsereusedsuhasablatinatediupsitin,prlngatinfsingleablatintie,disappearanefslpathays.Atrialpaingisfsevaluettheablatin.【
4、Keyrds】Radifrequenyurrent;atheterablatin;Atriventriularndalreentranttahyardia;Dualatriventriularndalpathay房室結折返性心動過速(atriventriularndalreentranttahyardia,AVNRT)是常見的陣發(fā)性室上性心動過速,已證實房室結雙徑路是其發(fā)生和維持的電生理根底1。經導管射頻消融(radifrequenyatheterablatin,RFA)治療已成為AVNRT的首選治療方法,總體成功率98.8%2。我科自1992年開展射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速,現回憶性總
5、結702例射頻消融治療的AVNRT患者的臨床資料,以期評價射頻消融治療AVNRT的療效及平安性。1臨床資料1.2術前準備術前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期,常規(guī)查血、尿、便常規(guī),肝、腎功能、電解質、血糖,血凝四項,心電圖、胸片和超聲心動圖,局部患者查食道心房調搏。1.4射頻消融1.4.1標測消融消融徑路采用中位法或下位法進展慢徑消融,操作方法同文獻2。靶點圖要求小A大V,A波碎裂,A/V比值1/41/10,無H波,且圖形較穩(wěn)定。體位選擇RA25,參考LA45。放電時連續(xù)透視,并親密觀察心電圖,采用能量和時間滴定法,放電過程10s內出現結性早搏或心律(交界區(qū)反響)那么認為是有效靶點,逐漸遞增能
6、量和放電時間,假設10s以上不出現結性心律認為無效,那么更換直至滿意靶點位置。假設消融前室房逆?zhèn)鞑?、放電時結性心律持續(xù)或快速交界區(qū)心律(快于120次/in)者,可應用以高于自身竇律40次/in的頻率起搏心房下放電。1.4.2消融終點到達以下任一項標準即為消融終點:房室結前傳跳躍現象消失且不能誘發(fā)心動過速(慢徑傳導消失組);房室結前傳跳躍現象存在,無心房回波,靜滴異丙腎上腺素仍不能誘發(fā)心動過速(慢徑傳導殘留組);新出現的持續(xù)性房室傳導阻滯。1.4.3成功標準房室結前傳跳躍現象消失且不能誘發(fā)AVNRT;房室結前傳跳躍現象存在,無心房回波,靜滴異丙腎上腺素仍不能誘發(fā)AVNRT;無新出現的度及以上的房
7、室傳導阻滯。1.5隨訪出院后 隨訪,1次/月,假設心悸病癥復發(fā),經心電圖或食道調搏證實為AVNRT復發(fā)者再次行心內電生理檢查和射頻消融術治療。1.6觀察指標體表心電圖、食道調搏結果與心內電生理檢查符合率,不同消融終點的射頻消融成功率和復發(fā)率及其影響因素,并發(fā)癥發(fā)生率,病死率,比擬根底刺激誘發(fā)組與異丙腎上腺素組房室結電生理特性,觀察交界區(qū)反響的意義和心房起搏的價值。1.7統(tǒng)計學處理數據采用SPSS10.0軟件包進展統(tǒng)計學處理,計量資料以s表示,組間均數比擬采用t檢驗;率的組間比擬采用卡方檢驗,以P0.05作為顯著性差異的標準。轉貼于論文聯盟.ll.2結果702例患者中,發(fā)作時心電圖記錄有陣發(fā)性室
8、上性心動過速者469例,完成食道調搏檢查581例,以心內電生理檢查為金標準,心電圖、食道調搏判斷AVNRT的準確率達100。2.1一次手術成功率及影響因素702例患者中699例患者一次射頻消融成功,一次成功率99.6%。慢徑消失組成功率99.7(620/622),慢徑殘留組成功率98.8(79/80),兩組比擬差異無顯著性(P0.05)。592例(84)以中位法行房室結改進術,放電次數(3.51.2)次,放電時間(7620)s,成功率99.8(591/592),110例(16)以下位法行房室結改進術,放電次數(8.51.6)次,放電時間(16263)s,成功率98.2(108/110),兩組放
9、電次數和放電時間比擬有顯著性差異(P0.001),成功率無顯著性差異(P0.05)。單次有效放電時間60s的有244例(34.9)、3060s的有265例(37.9),30s的有190例(27.2),三組成功率分別為100、100和98.4。單次有效放電時間30s的509例患者的成功率與30s的190例患者的成功率差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。2.2復發(fā)率及其影響因素702例患者中,7例AVNRT復發(fā),復發(fā)率1.0%,復發(fā)時間最短4周,最長8個月。7例復發(fā)患者中,再次射頻消融治療均獲成功。復發(fā)的7例中,3例為慢徑消失組(0.5),4例為慢徑殘留組(5.0),兩組比擬差異有顯著意義(P0.05
10、)。復發(fā)的7例中,2例為中位法消融(0.3),5例為下位法消融(4.5),兩組比擬差異有顯著性(P0.001)。單次有效放電時間60s的244例中無1例復發(fā),單次有效放電時間3060s的265例中有1例復發(fā),單次有效放電時間30s的190例中有6例復發(fā),三組復發(fā)率分別為0、0.4和3.2。單次有效放電時間30s的509例患者的復發(fā)率(0.2%)與30s的190例患者的復發(fā)率(3.2%)差異有統(tǒng)計學意義(P0.01)。2.3并發(fā)癥發(fā)生率術中發(fā)生一過性I度房室傳導阻滯8例,一過性II度房室傳導阻滯5例,一過性III度房室傳導阻滯4例;術后遺留I度房室傳導阻滯3例(0.4),II度房室傳導阻滯2例(
11、0.3),III度房室傳導阻滯1例(0.1),1例置入永久性心臟起搏器(0.1)。術后遺留房室傳導阻滯者術中均有一過性II度以上房室傳導阻滯,術中I度房室傳導阻滯者術后未遺留房室傳導阻滯。7例患者中,5例出如今術后3d內,2例房室傳導阻滯延遲發(fā)生在1周,房室傳導阻滯恢復時間9例在10d內,1例在20d,1例在46d。3例發(fā)生病癥性心包滲出(0.4),保守治療治愈,未穿刺引流或開胸。無心包填塞、氣胸、血胸、死亡發(fā)生。并發(fā)癥總發(fā)生率1.3(9/702)。2.4射頻消融前電生理參數的比擬射頻消融前房室結電生理參數,見表1。根底刺激誘發(fā)組房室結前傳快慢徑路不應期差異有顯著意義(P0.001),異丙腎上
12、腺素誘發(fā)組房室結前傳快慢徑路不應期差異無統(tǒng)計學意義,兩組房室結逆?zhèn)麟娚硖匦圆町悷o統(tǒng)計學意義。表1702例患者房室結電生理參數比擬(s)組別例數前傳功能AH間期文氏阻滯點快徑路ERP慢徑路ERP逆?zhèn)鞴δ蹾A間期文氏阻滯點室房REP根底刺激誘發(fā)組50668113116531075*2506050163005526070異丙腎上腺素誘發(fā)組196722032016350593305046163106027075注:與慢徑路ERP比擬,*P0.0012.5消融前后房室結不應期的比擬射頻消融前房室結的不應期為(25060)s,消融后房室結的不應期為(31040)s,射頻消融前后不應期比擬有顯著性差異(P
13、0.001)。房室結不應期延長的505例中,成功503例(99.6%),復發(fā)2例(0.4%);不應期無變化的197例中,成功192例(97.5%),復發(fā)5例(2.5%)。兩組成功率差異無統(tǒng)計學意義(P0.05),但不應期延長組復發(fā)率更低(P0.05)。2.6交界區(qū)反響的觀察在成功消融靶點放電時均出現交界區(qū)早搏或心律,出現快速交界區(qū)反響的27例患者中,3例出現室房逆?zhèn)魍耆铚?例出現心房漏搏(II度室房傳導阻滯),5例出現室房傳導延長(I度室房傳導阻滯),而675例非快速交界區(qū)反響者中,1例出現房室完全阻滯,2例出現II度房室傳導阻滯,3例出現I度房室傳導阻滯,快速交界區(qū)反響組房室傳導阻滯的發(fā)
14、生率明顯高于非快速交界區(qū)反響組(P0.001)。2.7心房起搏的意義702例患者中,因消融前室房逆?zhèn)鞑钚行姆科鸩?3.7(25/185),因放電時結性心律持續(xù)者18.8(12/64),因快速交界區(qū)心律者51.9(14/27)。心房起搏下放電的51例患者中,出現房室傳導延遲者3例,立即停頓放電后發(fā)生傳導很快恢復。3討論眾所周知,AVNRT的電生理機制是房室結雙徑傳導1,慢快型AVNRT是最常見類型,占AVNRT的94,其發(fā)作時心電圖有典型表現,以心電圖相減法發(fā)現心動過速發(fā)作時逆P位于QRS波群前、中、后,酷似QRS的一局部,尤其是V1導聯的r波,對AVNRT的診斷符合率特異性高。近20年來,我
15、科對上萬例的心悸患者行食道調搏檢查,與心內電生理檢查的符合率高達100。因此,心電圖和食道調搏作為無創(chuàng)性檢查手段意義重大,當然這和電生理醫(yī)生的經歷有著非常親密的關系。射頻消融治療AVNRT早期多采用快徑路消融,但房室傳導阻滯發(fā)生率高達5%21,這一致命弱點限制了其應用。自1993年開場進展慢徑消融以來,歷經15年的考驗,下后位法消融慢徑路已被公認是根治AVNRT的首選方法,文獻報道總體成功率98.8%,但仍有2.3的復發(fā)率2。我們體會,在AVNRT的射頻消融中,中位法較下位法更平安、有效,可減少放電次數、縮短放電時間,進步成功率,降低術后復發(fā)率。中位法消融時,大頭導管的操作要點是:在X線透視下,大頭導管接近膈肌時貼靠下腔靜脈的左緣上行過膈肌,然后彎曲頭部直接將大頭導管送至希氏束與冠狀竇口連線的中1/3,在右前斜25透視下,多數情況下大頭導管遠端與冠狀竇導管重合或略超過之。射頻消融治療AVNRT的最嚴重并發(fā)癥為III度房室傳導阻滯,我們發(fā)現術中出現的II度以上的房室傳導阻滯與術后永久性房室傳導阻滯相關,所以,在射頻消融治療AVNRT時,靶點確定以靶點圖為主、影像學為輔
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