702例房室結(jié)折返性心動過速的射頻消融治療

1、702例房室結(jié)折返性心動過速的射頻消融治療【摘要】目的回憶性總結(jié)射頻消融術(shù)治療702例慢快型房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)的療效及平安性。方法所有病例均先行心內(nèi)電生理檢查，明確診斷后，以中、下位法行射頻消融，結(jié)合影像學(xué)和腔內(nèi)電圖確定靶點(diǎn)。結(jié)果本組射頻消融成功率99.6%，復(fù)發(fā)率1.0%，并發(fā)癥發(fā)生率1.3%，無死亡病例。結(jié)論射頻消融治療AVNRT成功率高，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，以中位法消融、延長單次有效放電時(shí)間、消融后房室結(jié)不應(yīng)期延長且到達(dá)慢徑消失，可有效進(jìn)步AVNRT的消融成功率，且明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，尋找有效靶點(diǎn)，細(xì)致操作能有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，心房起搏有一定價(jià)值?！娟P(guān)鍵詞】射頻電流；導(dǎo)管

2、消融；房室結(jié)折返性心動過速；房室結(jié)雙徑路【Abstrat】bjetiveTretrspetivelysuuptheeffiayandsafetyfradifrequenyablatininpatientsithdualatriventriularndalpathays.ethdsTheslpathaysereablatedin702patientsithdualatriventriularndalpathays,separaeterserestudied.ResultsThesuessfulrateas99.6%,andthepliatinrateas1.3%,andthereurrenera

3、teas1.0%.Thereasndeath.nlusinSlpathayablatininpatientsithdualatriventriularndalpathayshashighsuessfulrate,lpliatinrateandreurrenerate.Tinreasethesuessfulrateandlerthereurrenerate,ethdsereusedsuhasablatinatediupsitin,prlngatinfsingleablatintie,disappearanefslpathays.Atrialpaingisfsevaluettheablatin.【

4、Keyrds】Radifrequenyurrent；atheterablatin；Atriventriularndalreentranttahyardia；Dualatriventriularndalpathay房室結(jié)折返性心動過速(atriventriularndalreentranttahyardia，AVNRT)是常見的陣發(fā)性室上性心動過速，已證實(shí)房室結(jié)雙徑路是其發(fā)生和維持的電生理根底1。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融(radifrequenyatheterablatin，RFA)治療已成為AVNRT的首選治療方法，總體成功率98.8%2。我科自1992年開展射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速，現(xiàn)回憶性總

5、結(jié)702例射頻消融治療的AVNRT患者的臨床資料，以期評價(jià)射頻消融治療AVNRT的療效及平安性。1臨床資料1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，常規(guī)查血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖，血凝四項(xiàng)，心電圖、胸片和超聲心動圖，局部患者查食道心房調(diào)搏。1.4射頻消融1.4.1標(biāo)測消融消融徑路采用中位法或下位法進(jìn)展慢徑消融，操作方法同文獻(xiàn)2。靶點(diǎn)圖要求小A大V，A波碎裂，A/V比值1/41/10，無H波，且圖形較穩(wěn)定。體位選擇RA25，參考LA45。放電時(shí)連續(xù)透視，并親密觀察心電圖，采用能量和時(shí)間滴定法，放電過程10s內(nèi)出現(xiàn)結(jié)性早搏或心律(交界區(qū)反響)那么認(rèn)為是有效靶點(diǎn)，逐漸遞增能

6、量和放電時(shí)間，假設(shè)10s以上不出現(xiàn)結(jié)性心律認(rèn)為無效，那么更換直至滿意靶點(diǎn)位置。假設(shè)消融前室房逆?zhèn)鞑?、放電時(shí)結(jié)性心律持續(xù)或快速交界區(qū)心律(快于120次/in)者，可應(yīng)用以高于自身竇律40次/in的頻率起搏心房下放電。1.4.2消融終點(diǎn)到達(dá)以下任一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即為消融終點(diǎn)：房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失且不能誘發(fā)心動過速(慢徑傳導(dǎo)消失組)；房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象存在，無心房回波，靜滴異丙腎上腺素仍不能誘發(fā)心動過速(慢徑傳導(dǎo)殘留組)；新出現(xiàn)的持續(xù)性房室傳導(dǎo)阻滯。1.4.3成功標(biāo)準(zhǔn)房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失且不能誘發(fā)AVNRT；房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象存在，無心房回波，靜滴異丙腎上腺素仍不能誘發(fā)AVNRT；無新出現(xiàn)的度及以上的房

7、室傳導(dǎo)阻滯。1.5隨訪出院后 隨訪，1次/月，假設(shè)心悸病癥復(fù)發(fā)，經(jīng)心電圖或食道調(diào)搏證實(shí)為AVNRT復(fù)發(fā)者再次行心內(nèi)電生理檢查和射頻消融術(shù)治療。1.6觀察指標(biāo)體表心電圖、食道調(diào)搏結(jié)果與心內(nèi)電生理檢查符合率，不同消融終點(diǎn)的射頻消融成功率和復(fù)發(fā)率及其影響因素，并發(fā)癥發(fā)生率，病死率，比擬根底刺激誘發(fā)組與異丙腎上腺素組房室結(jié)電生理特性，觀察交界區(qū)反響的意義和心房起搏的價(jià)值。1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件包進(jìn)展統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以s表示，組間均數(shù)比擬采用t檢驗(yàn)；率的組間比擬采用卡方檢驗(yàn)，以P0.05作為顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2結(jié)果702例患者中，發(fā)作時(shí)心電圖記錄有陣發(fā)性室

8、上性心動過速者469例，完成食道調(diào)搏檢查581例，以心內(nèi)電生理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，心電圖、食道調(diào)搏判斷AVNRT的準(zhǔn)確率達(dá)100。2.1一次手術(shù)成功率及影響因素702例患者中699例患者一次射頻消融成功，一次成功率99.6%。慢徑消失組成功率99.7(620/622)，慢徑殘留組成功率98.8(79/80)，兩組比擬差異無顯著性(P0.05)。592例(84)以中位法行房室結(jié)改進(jìn)術(shù)，放電次數(shù)(3.51.2)次，放電時(shí)間(7620)s，成功率99.8(591/592)，110例(16)以下位法行房室結(jié)改進(jìn)術(shù)，放電次數(shù)(8.51.6)次，放電時(shí)間(16263)s，成功率98.2(108/110)，兩組放

9、電次數(shù)和放電時(shí)間比擬有顯著性差異(P0.001)，成功率無顯著性差異(P0.05)。單次有效放電時(shí)間60s的有244例(34.9)、3060s的有265例(37.9)，30s的有190例(27.2)，三組成功率分別為100、100和98.4。單次有效放電時(shí)間30s的509例患者的成功率與30s的190例患者的成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。2.2復(fù)發(fā)率及其影響因素702例患者中，7例AVNRT復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率1.0%，復(fù)發(fā)時(shí)間最短4周，最長8個(gè)月。7例復(fù)發(fā)患者中，再次射頻消融治療均獲成功。復(fù)發(fā)的7例中，3例為慢徑消失組(0.5)，4例為慢徑殘留組(5.0)，兩組比擬差異有顯著意義(P0.05

10、)。復(fù)發(fā)的7例中，2例為中位法消融(0.3)，5例為下位法消融(4.5)，兩組比擬差異有顯著性(P0.001)。單次有效放電時(shí)間60s的244例中無1例復(fù)發(fā)，單次有效放電時(shí)間3060s的265例中有1例復(fù)發(fā)，單次有效放電時(shí)間30s的190例中有6例復(fù)發(fā)，三組復(fù)發(fā)率分別為0、0.4和3.2。單次有效放電時(shí)間30s的509例患者的復(fù)發(fā)率(0.2%)與30s的190例患者的復(fù)發(fā)率(3.2%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)。2.3并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)中發(fā)生一過性I度房室傳導(dǎo)阻滯8例，一過性II度房室傳導(dǎo)阻滯5例，一過性III度房室傳導(dǎo)阻滯4例；術(shù)后遺留I度房室傳導(dǎo)阻滯3例(0.4)，II度房室傳導(dǎo)阻滯2例(

11、0.3)，III度房室傳導(dǎo)阻滯1例(0.1)，1例置入永久性心臟起搏器(0.1)。術(shù)后遺留房室傳導(dǎo)阻滯者術(shù)中均有一過性II度以上房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)中I度房室傳導(dǎo)阻滯者術(shù)后未遺留房室傳導(dǎo)阻滯。7例患者中，5例出如今術(shù)后3d內(nèi)，2例房室傳導(dǎo)阻滯延遲發(fā)生在1周，房室傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)時(shí)間9例在10d內(nèi)，1例在20d，1例在46d。3例發(fā)生病癥性心包滲出(0.4)，保守治療治愈，未穿刺引流或開胸。無心包填塞、氣胸、血胸、死亡發(fā)生。并發(fā)癥總發(fā)生率1.3(9/702)。2.4射頻消融前電生理參數(shù)的比擬射頻消融前房室結(jié)電生理參數(shù)，見表1。根底刺激誘發(fā)組房室結(jié)前傳快慢徑路不應(yīng)期差異有顯著意義(P0.001)，異丙腎上

12、腺素誘發(fā)組房室結(jié)前傳快慢徑路不應(yīng)期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組房室結(jié)逆?zhèn)麟娚硖匦圆町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1702例患者房室結(jié)電生理參數(shù)比擬(s)組別例數(shù)前傳功能AH間期文氏阻滯點(diǎn)快徑路ERP慢徑路ERP逆?zhèn)鞴δ蹾A間期文氏阻滯點(diǎn)室房REP根底刺激誘發(fā)組50668113116531075*2506050163005526070異丙腎上腺素誘發(fā)組196722032016350593305046163106027075注：與慢徑路ERP比擬，*P0.0012.5消融前后房室結(jié)不應(yīng)期的比擬射頻消融前房室結(jié)的不應(yīng)期為(25060)s，消融后房室結(jié)的不應(yīng)期為(31040)s，射頻消融前后不應(yīng)期比擬有顯著性差異(P

13、0.001)。房室結(jié)不應(yīng)期延長的505例中，成功503例(99.6%)，復(fù)發(fā)2例(0.4%)；不應(yīng)期無變化的197例中，成功192例(97.5%)，復(fù)發(fā)5例(2.5%)。兩組成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，但不應(yīng)期延長組復(fù)發(fā)率更低(P0.05)。2.6交界區(qū)反響的觀察在成功消融靶點(diǎn)放電時(shí)均出現(xiàn)交界區(qū)早搏或心律，出現(xiàn)快速交界區(qū)反響的27例患者中，3例出現(xiàn)室房逆?zhèn)魍耆铚?例出現(xiàn)心房漏搏(II度室房傳導(dǎo)阻滯)，5例出現(xiàn)室房傳導(dǎo)延長(I度室房傳導(dǎo)阻滯)，而675例非快速交界區(qū)反響者中，1例出現(xiàn)房室完全阻滯，2例出現(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯，3例出現(xiàn)I度房室傳導(dǎo)阻滯，快速交界區(qū)反響組房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)

14、生率明顯高于非快速交界區(qū)反響組(P0.001)。2.7心房起搏的意義702例患者中，因消融前室房逆?zhèn)鞑钚行姆科鸩?3.7(25/185)，因放電時(shí)結(jié)性心律持續(xù)者18.8(12/64)，因快速交界區(qū)心律者51.9(14/27)。心房起搏下放電的51例患者中，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)延遲者3例，立即停頓放電后發(fā)生傳導(dǎo)很快恢復(fù)。3討論眾所周知，AVNRT的電生理機(jī)制是房室結(jié)雙徑傳導(dǎo)1，慢快型AVNRT是最常見類型，占AVNRT的94，其發(fā)作時(shí)心電圖有典型表現(xiàn)，以心電圖相減法發(fā)現(xiàn)心動過速發(fā)作時(shí)逆P位于QRS波群前、中、后，酷似QRS的一局部，尤其是V1導(dǎo)聯(lián)的r波，對AVNRT的診斷符合率特異性高。近20年來，我

15、科對上萬例的心悸患者行食道調(diào)搏檢查，與心內(nèi)電生理檢查的符合率高達(dá)100。因此，心電圖和食道調(diào)搏作為無創(chuàng)性檢查手段意義重大，當(dāng)然這和電生理醫(yī)生的經(jīng)歷有著非常親密的關(guān)系。射頻消融治療AVNRT早期多采用快徑路消融，但房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高達(dá)5%21，這一致命弱點(diǎn)限制了其應(yīng)用。自1993年開場進(jìn)展慢徑消融以來，歷經(jīng)15年的考驗(yàn)，下后位法消融慢徑路已被公認(rèn)是根治AVNRT的首選方法，文獻(xiàn)報(bào)道總體成功率98.8%，但仍有2.3的復(fù)發(fā)率2。我們體會，在AVNRT的射頻消融中，中位法較下位法更平安、有效，可減少放電次數(shù)、縮短放電時(shí)間，進(jìn)步成功率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。中位法消融時(shí)，大頭導(dǎo)管的操作要點(diǎn)是：在X線透視下，大頭導(dǎo)管接近膈肌時(shí)貼靠下腔靜脈的左緣上行過膈肌，然后彎曲頭部直接將大頭導(dǎo)管送至希氏束與冠狀竇口連線的中1/3，在右前斜25透視下，多數(shù)情況下大頭導(dǎo)管遠(yuǎn)端與冠狀竇導(dǎo)管重合或略超過之。射頻消融治療AVNRT的最嚴(yán)重并發(fā)癥為III度房室傳導(dǎo)阻滯，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)的II度以上的房室傳導(dǎo)阻滯與術(shù)后永久性房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)，所以，在射頻消融治療AVNRT時(shí)，靶點(diǎn)確定以靶點(diǎn)圖為主、影像學(xué)為輔