股骨髁上截骨矯形堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療成人膝關(guān)節(jié)屈曲畸形

1、股骨髁上截骨矯形堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療成人膝關(guān)節(jié)屈曲畸形股骨髁上截骨矯形堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療成人膝關(guān)節(jié)屈曲畸形【關(guān)鍵詞】脊髓灰質(zhì)炎后遺癥膝關(guān)節(jié)屈曲畸形股骨髁上截骨骨折內(nèi)固定【摘要】目的討論采用股骨髁上截骨矯形結(jié)合堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療成人膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的方法和有效性。方法自2002年4月2021年8月行股骨髁上楔形截骨矯形內(nèi)固定和早期功能練習(xí)治療脊髓灰質(zhì)炎后遺膝關(guān)節(jié)屈曲畸形127例141膝。其中男56例62膝,女71例79膝；平均年齡為18.3歲(1445歲)。壓腿行走83例，扶單拐行走35例，扶雙拐行走9例；術(shù)前、術(shù)后拍攝負(fù)重位雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及雙下肢全長(zhǎng)像,測(cè)量膝關(guān)節(jié)屈曲度并進(jìn)展比擬。術(shù)后觀察手術(shù)并發(fā)癥，隨訪理

2、解骨愈合情況、膝屈曲畸形角度的變化和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。結(jié)果所有患者術(shù)后經(jīng)過(guò)順利，無(wú)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪16年，平均隨訪時(shí)間為1.5年。所有127例141膝隨訪時(shí)截骨端獲得骨性愈合，無(wú)1例骨不愈合、畸形愈合和內(nèi)固定失敗。膝屈曲畸形均得到矯正，屈曲角度由術(shù)前的36.4(1861)矯正到術(shù)后的2.8(-58)，平均矯正32.9(1856)。末次隨訪時(shí)能自行或在支具輔助下行走108例，壓腿行走6例，扶單拐行走10例，扶雙拐行走3例；膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)自如，無(wú)1例膝關(guān)節(jié)僵直發(fā)生。結(jié)論股骨髁上截骨矯形結(jié)合堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，是一種平安、有效的治療成人膝屈曲畸形的方法。【關(guān)鍵詞】脊髓灰質(zhì)

3、炎后遺癥膝關(guān)節(jié)屈曲畸形股骨髁上截骨骨折內(nèi)固定treatentfflexindefrityfthekneejintinadultpatientsithsuprandylarferalstetyandinternalfixatinliufang-gang,yangyi-lng,henjian-in，etal.departentfrthpedis,the359thhspitalfpla，zhenjiang,jiangsu212001,hinaabstrat:bjetivetinvestigatetheresultsandtevaluatethevalidityfthesuprandylarferal

4、stetyandinternalfixatinfrtreatentfflexindefrityfthekneejintinadultplipatients.ethdsfrapril2002taugust2021keyrds：pliyelitis;flexindefrityfknee;suprandylarferalstety;internalfixatin脊髓灰質(zhì)炎后遺下肢功能障礙與畸形的占90%95%，其中膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形最為多見，成為患者下肢功能障礙的主要原因。在我國(guó)，因各種原因造成的成年脊髓灰質(zhì)炎后遺膝關(guān)節(jié)屈曲畸形尚未得到治療者仍不少見。這類患者關(guān)節(jié)畸形固定，骨骼改變大，治療要求高。自

5、2002年4月以來(lái)作者對(duì)成年膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的患者采用了股骨髁上楔形截骨矯形與堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期康復(fù)訓(xùn)練的方法治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1材料和方法1.1臨床資料2002年4月2021年8月共收治脊髓灰質(zhì)炎后遺癥膝關(guān)節(jié)屈曲畸形共127例141膝，其中男56例62膝,女71例79膝；平均年齡為18.3歲(1445歲)。功能狀態(tài)：壓膝行走83例，扶單拐行走35例，扶雙拐行走9例。1.2治療方法對(duì)膝關(guān)節(jié)屈曲40以下患者，一期行股骨髁上截骨內(nèi)固定；合并45以下髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮者，同時(shí)行髖關(guān)節(jié)屈曲軟組織松解術(shù)；對(duì)髖/膝屈曲度40者均先行髖膝軟組織松解，在膝畸形矯正到40以下后二期行股骨髁上截骨內(nèi)固定術(shù)。適用

6、于膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮40以下者。術(shù)前拍攝負(fù)重位雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及雙下肢全長(zhǎng)像,測(cè)量膝關(guān)節(jié)屈曲度，根據(jù)膝屈曲及x線放大率確定楔形截骨底邊的長(zhǎng)度和方位。對(duì)膝伸、屈肌群均麻木者，截骨矯正的目的角度為膝伸直0位；膝伸肌麻木、屈肌3級(jí)者，矯正后目的角度為膝過(guò)伸35。詳細(xì)手術(shù)方法：選用硬膜外麻醉，股骨下段外側(cè)切口，暴露股骨后，切開骨膜，顯露股骨遠(yuǎn)端。注意保存骨膜完好，于股骨髁上部作楔形截骨，手法矯正膝屈曲、內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)畸形，直視下見膝關(guān)節(jié)畸形矯正，截骨兩端對(duì)合，以動(dòng)力髁釘板固定截骨兩端，型臂x線機(jī)透視查看截骨及固定效果，沖洗切口，將截取的骨塊咬碎后植于截骨面周圍。截骨矯正指標(biāo)為：膝伸直-50。對(duì)年齡大、畸形4

7、0且肢體縮短不多者，股骨截骨時(shí)短縮股骨0.51.0以降低屈側(cè)血管神經(jīng)的張力。膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮4045以上者先做軟組織松解術(shù)。方法是在麻醉止血帶下，取膝后外側(cè)和內(nèi)后側(cè)切口，松解髂脛束，“z形延長(zhǎng)股二頭饑縫匠饑股薄饑半膜肌及半腱肌，術(shù)后作脛骨遠(yuǎn)端骨牽引術(shù)，配合沙袋壓膝。待屈曲畸形降至40以下后，再行股骨髁上截骨內(nèi)固定術(shù)。1.3術(shù)后處理術(shù)后1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)置1020屈曲位，第2d開場(chǎng)在p協(xié)助下行床上患肢關(guān)節(jié)功能鍛煉，從30開場(chǎng)，訓(xùn)練1周后行主動(dòng)功能鍛煉，同時(shí)輔以砂袋緩緩加壓至完全矯正膝屈曲攣縮畸形，在出院前膝伸屈度逐漸到達(dá)090。術(shù)后拍攝雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，1012周根據(jù)復(fù)查骨愈合情況酌情下地逐步負(fù)重行走。

8、36個(gè)月后復(fù)查時(shí)拍攝站立位正側(cè)位片，評(píng)價(jià)矯形效果。2結(jié)果本組病例隨訪時(shí)間為16年,平均1.5年。參照中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)制訂的脊髓灰質(zhì)炎后遺癥矯治療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從畸形矯正、功能改善、自我感覺、x線攝片4個(gè)方面評(píng)價(jià)療效，優(yōu)：患肢畸形完全糾正，功能恢復(fù)正常，截骨處骨性愈合，對(duì)位對(duì)線良好，自我感覺滿意；良：畸形明顯改善，功能接近正常，截骨處骨性愈合，對(duì)位對(duì)線良好，自我感覺比擬滿意；可：畸形及功能均較術(shù)前稍有改善，截骨處對(duì)位對(duì)線及骨性愈合稍差，自我感覺尚滿意。差：畸形及功能均較術(shù)前改善不大，截骨處對(duì)位對(duì)線及骨性愈合不理想，自我感覺不滿意。本組優(yōu)117膝(83.0%)，良19膝(13.5%)，可5膝(3.

9、5%)，優(yōu)良率96.5%表1。末次隨訪時(shí)能自行或在支具輔助下行走108例，壓膝行走6例，扶單拐行走10例，扶雙拐行走3例；無(wú)1例膝關(guān)節(jié)粘連及僵直出現(xiàn)，無(wú)1例出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻木。屈曲度由術(shù)前的36.4(1861)矯正到術(shù)后的3.5(-58)，平均矯正32.9(1856)，平均矯正率90.4%。3討論膝關(guān)節(jié)是下肢重力線傳導(dǎo)樞紐，對(duì)下肢負(fù)重功能極為重要。脊髓灰質(zhì)炎后遺癥患者膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈曲畸形及伸展功能障礙。膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)身體的重心線落于膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸前方，使膝關(guān)節(jié)在持重時(shí)向前跪倒。屈曲畸形的膝關(guān)節(jié)不能完成膝關(guān)節(jié)最后伸直的絞鎖機(jī)制，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，患者為了穩(wěn)定關(guān)節(jié)持重步行，就必須扶拐或扶腿向后

10、推住膝關(guān)節(jié)。因此膝部畸形矯正對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，完成站立、負(fù)重及行走均重要，既往采用的膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的矯正手術(shù)方法有很多種14，不同年齡段患者采取不同的手術(shù)方案。許多學(xué)者指出率先糾正負(fù)重力線異常是最簡(jiǎn)單有效的方法，以獲得靜力性平衡。經(jīng)股骨髁上截骨后，截骨處向后成角，矯正膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，使身體的重心線前移落于足底部，同時(shí)，膝關(guān)節(jié)被伸直，穩(wěn)定了關(guān)節(jié)，解決了患肢負(fù)重功能。以往股骨髁上截骨矯正畸形后，一般給予下肢管型石膏固定，或以鋼針簡(jiǎn)單固定，維持膝關(guān)節(jié)伸直位，固定812周后撤除固定，再行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。由此出現(xiàn)很多術(shù)后并發(fā)癥：1術(shù)后膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間固定，無(wú)法進(jìn)展被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直，膝關(guān)節(jié)屈曲

11、受限；2術(shù)后血管神經(jīng)牽拉或和石膏過(guò)緊壓迫導(dǎo)致腓總神經(jīng)暫時(shí)或永久性損傷、小腿血供障礙和骨筋膜室綜合征，嚴(yán)重者肢體壞死甚至截肢；3術(shù)后截骨端固定不牢靠，由此導(dǎo)致截骨端出現(xiàn)微動(dòng)或移位，造成斷端延遲愈合、畸形愈合或不愈合；4術(shù)后長(zhǎng)期石膏固定，患肢無(wú)法及時(shí)觀察、清洗等，導(dǎo)致患處皮膚壓瘡破潰，增加患者痛苦；5關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的退化及營(yíng)養(yǎng)障礙。相對(duì)于青少年患者，成年患者對(duì)長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月時(shí)間石膏固定更難以耐受。并發(fā)癥發(fā)生率高，后果也較嚴(yán)重，因此本組在膝畸形矯正時(shí)，采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，及早開場(chǎng)功能康復(fù)的方案。表1末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)141膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良可差優(yōu)良率%一期截骨組95143097.3一期松解、

12、二期截骨組2252093.1注：兩組間膝關(guān)節(jié)功能統(tǒng)計(jì)學(xué)處理spss10.0軟件，卡方檢驗(yàn)，p0.05，兩組間無(wú)顯著性差異。作者從2002年起，采用動(dòng)力髁釘板dynaindylesre,ds固定截骨端。ds由3部分組成，即鋼板部、動(dòng)力加壓拉力螺釘和加壓鎖釘。由于釘板別離，鋼板放置位置不受限，可獲得準(zhǔn)確的復(fù)位和良好的固定，加壓鎖釘在將釘板連接在一起的同時(shí)，也起到加壓作用。負(fù)重時(shí)負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上，由于應(yīng)力分散，折端不易變形，固定結(jié)實(shí)。術(shù)后患者能早期行功能鍛煉，無(wú)需石膏外固定可防止上述各類并發(fā)癥，促進(jìn)功能康復(fù)5。脊髓灰質(zhì)炎后遺癥患者功能訓(xùn)練的主要作用是6：增強(qiáng)未完全癱瘓肌

13、肉的肌力；防止移位肌肉發(fā)生粘連，使其在新的止點(diǎn)上生長(zhǎng)發(fā)育，適應(yīng)運(yùn)動(dòng)相轉(zhuǎn)換的要求；可以防止因長(zhǎng)期石膏固定引起的肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，骨質(zhì)疏松等。本組根據(jù)隨訪后患者評(píng)分，優(yōu)良率為96.5%。說(shuō)明股骨髁上截骨矯形堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和術(shù)后早期功能康復(fù)訓(xùn)練，為一種實(shí)在有效的治療策略。該手術(shù)效果顯著，創(chuàng)傷小，但要想要獲得優(yōu)良療效并使并發(fā)癥降至在最低限度，必須注意每個(gè)細(xì)節(jié)：術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中情況評(píng)價(jià)畸形情況、骨質(zhì)情況及肌力情況、術(shù)中準(zhǔn)確截骨、牢穩(wěn)固定及術(shù)后正確康復(fù)練習(xí)。由于內(nèi)固定器應(yīng)用增加醫(yī)療費(fèi)用，故對(duì)畸形較輕及股骨遠(yuǎn)端骨骺尚未閉合的青少年患者不宜使用本法。【參考文獻(xiàn)】1酈根海,王衛(wèi).膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的手術(shù)治療j.中國(guó)矯形外科雜志,2002,10:1245-1246.2deraesp,svartan,deassupar.kneeflexindefrityfrpliyelitistreatedbysuprandylarferalextensinste