治療結(jié)核病抗生素合理應(yīng)用探討

1、治療結(jié)核病抗生素合理應(yīng)用討論【關(guān)鍵詞】結(jié)核?。豢股?；合理應(yīng)用DisussinftheTreatentnTuberulsisithPrperUsefAntibitisKeyrds：Tuberulsis；antibitis；prperuse結(jié)核病是一種古老的傳染性疾病，病程比擬長。痰菌陽性患者的療程仍不能控制在6個(gè)月以下，而且容易復(fù)發(fā)。尋找一種輔助抗結(jié)核藥物有效的殺死殘留結(jié)核菌的治療方法是必要的?，F(xiàn)全球每50例結(jié)核中就有1例不僅對(duì)通常的結(jié)核首選治療方法具有抗藥性，而且對(duì)第二道防線的許多治療方法也具有抗藥性。鑒于對(duì)全球結(jié)核病開展局勢(shì)的分析,現(xiàn)將治療結(jié)核病的早期用藥及其結(jié)合應(yīng)用，應(yīng)用抗結(jié)核藥的規(guī)律、

2、療程，怎樣合理選用抗生素，如何保證藥物的療效等問題進(jìn)展了相關(guān)的臨床討論。假如臨床用藥僅憑經(jīng)歷使用抗生素，勢(shì)必易造成抗生素耐藥和醫(yī)藥資源的浪費(fèi)?？股厥悄壳芭R床上應(yīng)用最廣泛的一類藥物。由于抗生素的不合理應(yīng)用、濫用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的日趨增加，醫(yī)源性感染率增加，出現(xiàn)了世界性的細(xì)菌耐藥性問題13。為了加強(qiáng)人們對(duì)臨床應(yīng)用抗生素適應(yīng)證的意識(shí)，討論治療肺結(jié)核合理使用抗生素藥物，以到達(dá)更好的療效是至關(guān)重要的。1結(jié)核病的現(xiàn)狀分析1.1現(xiàn)狀特征目前全球每年新增約200萬結(jié)核病患者，結(jié)核菌隱形攜帶者多達(dá)約20多億。新的抗結(jié)核病藥物已經(jīng)過40多年的研究而收效其微。結(jié)核病治療需要6個(gè)月的療程。結(jié)核分枝桿菌已經(jīng)對(duì)目前臨床上

3、常用的治療藥物產(chǎn)生了耐藥性。全球結(jié)核病嚴(yán)峻的形勢(shì)促使世界衛(wèi)生組織將結(jié)核歸類為嚴(yán)重危害全球公共衛(wèi)生疾病的范疇。1.2病原體特征結(jié)核菌具有很強(qiáng)的生存才能,在沒有氧氣和營養(yǎng)的情況下,它能在宿主體內(nèi)以休眠的芽孢狀態(tài)存活數(shù)年。在外界條件適宜的時(shí)候，結(jié)核菌又會(huì)從芽孢狀態(tài)恢復(fù)成活潑狀態(tài),進(jìn)展繁殖和破壞宿主細(xì)胞。目前，結(jié)核菌在上述兩種狀態(tài)之間的轉(zhuǎn)變過程還沒完全研究清楚,但研究者認(rèn)為NADH轉(zhuǎn)變過程中起重要作用。針對(duì)呼吸鏈靶標(biāo)的研究,可從結(jié)核菌中分別鑒定出新的抗結(jié)核病藥物作用靶標(biāo)。相信在不久的將來，科學(xué)家能研制出殺死結(jié)核菌、包括殺死結(jié)核菌芽孢的有效抗結(jié)核菌藥物。2結(jié)核病的生物免疫學(xué)2.1生物與免疫免疫是機(jī)體識(shí)別

4、和排除原性異物，以維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡與穩(wěn)定的一種生理功能。免疫活性細(xì)胞T細(xì)胞、B細(xì)胞能選擇性的承受抗原的刺激而活化、增殖、分化，并產(chǎn)生免疫效應(yīng)。細(xì)胞免疫在病毒細(xì)胞內(nèi)寄生菌入侵時(shí)，起到重要的抗感染作用。2.2結(jié)核病的免疫學(xué)機(jī)制經(jīng)研究說明結(jié)核桿菌在肺部等處的致病機(jī)制主要可能通過在組織中的頑固增殖，菌體某些成分的毒性以及其產(chǎn)生慢性遲發(fā)性型態(tài)反響炎癥損傷有關(guān)。在部分具有增殖、滲出和變質(zhì)3種根本病理變化。臨床一般分為原發(fā)型、血型播散型、浸潤纖維空洞型、結(jié)核性胸膜炎及肺外結(jié)核5型。結(jié)核患者免疫狀態(tài)一般是細(xì)胞免疫功能低下，體液免疫程度升高。這種情況與病情輕重有關(guān)，病情愈重愈明顯，詳細(xì)表現(xiàn)是皮膚反響呈陽性或

5、弱陽性。重癥肺結(jié)核患者的正玫瑰花試驗(yàn)與淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)，均較正常人和輕重度肺結(jié)核明顯低下，然而其體液免疫LgG的程度明顯升高，且同病情輕重有關(guān)。結(jié)核病的免疫特征為傳染免疫帶菌免疫。2.3結(jié)核病免疫分析結(jié)核病的免疫主要是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，結(jié)核菌侵入人體后，D4T細(xì)胞致敏增殖釋放出多種淋巴因子，使巨噬細(xì)胞和殺傷性T細(xì)胞T的活性增強(qiáng)，從而產(chǎn)生強(qiáng)大殺傷結(jié)核桿菌寄生的靶細(xì)胞作用，機(jī)體這種細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反響，可有效地阻止病變的開展和病原菌再次播散至其他器官。2.4巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞的關(guān)系結(jié)核病是因免疫失調(diào)引起的，在人體免疫系統(tǒng)中有一種巨噬細(xì)胞，能殺死侵入病毒細(xì)胞和病變細(xì)胞，以保護(hù)正常細(xì)胞組織。巨噬細(xì)

6、胞的司令部是記憶T細(xì)胞。當(dāng)人處于某一特定的時(shí)間和地點(diǎn)時(shí)，受誘因的影響如遺傳、密碼、清醒、風(fēng)、寒濕、創(chuàng)傷等因素。記憶T細(xì)胞就會(huì)被激活，不斷指揮巨噬細(xì)胞工作，巨噬細(xì)胞能有區(qū)分?jǐn)澄业牟拍?，在殺滅病變?xì)胞和入侵病毒時(shí)，對(duì)人體正常細(xì)胞組織也發(fā)起了攻擊，正常細(xì)胞組織不停地受到巨噬細(xì)胞的侵蝕，于是開場(chǎng)發(fā)炎、增殖、滲出和變質(zhì)，直至喪失生活自理才能。3肺結(jié)核病治療抗生素的選擇4抗結(jié)核藥的使用原那么4.1早期結(jié)核病早期部分組織破壞少，毛細(xì)血管網(wǎng)尚存在，有利于藥物滲入。此外早期病灶中的結(jié)核菌代謝旺盛，繁殖快，對(duì)于抗結(jié)核藥敏感性強(qiáng)。因此，早期用藥病灶?？赏耆铡?.2結(jié)合病灶內(nèi)的結(jié)核菌往往是敏感菌和耐藥菌混合存在。

7、假如單一用藥，雖然能殺死敏感菌，但耐藥菌卻可殘留繼續(xù)繁殖，而導(dǎo)致化療失敗。目前所知，任何一種抗結(jié)核藥單獨(dú)使用都較易產(chǎn)生耐藥性而降低效力。因此，除異煙肼對(duì)病癥細(xì)微、早期浸潤性無空洞的、痰菌陰性的肺結(jié)核病可單獨(dú)應(yīng)用外，都必須結(jié)合用藥?？菇Y(jié)核藥的結(jié)合使用，可降低毒性、延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，能顯著進(jìn)步療效。一般是以異煙肼為根底，進(jìn)展二聯(lián)或三聯(lián)。如異煙肼+鏈霉素或乙胺丁醇或利福平。急重癥結(jié)核病可用三聯(lián)，如異煙肼+鏈霉素+利福平或乙胺丁醇。但要注意異煙肼與藥酶誘導(dǎo)劑利福平以及苯巴比妥合用，會(huì)使異煙肼對(duì)肝臟的毒性增加，故結(jié)合用藥過程中應(yīng)定期復(fù)查肝功。治療一段時(shí)間后，還要調(diào)整藥物品種，以進(jìn)步療效，減少副作用產(chǎn)

8、生。4.3全程為了穩(wěn)固療效，結(jié)核病灶穩(wěn)定后的一段時(shí)間內(nèi)，還要繼續(xù)服藥。輕者至少需服藥1a；重者痰菌陰轉(zhuǎn)、空洞閉合后也應(yīng)繼續(xù)用藥1.5a以上，以防復(fù)發(fā)。4.4規(guī)律要有方案地結(jié)合應(yīng)用抗結(jié)核藥。給藥量要足，給藥間隔時(shí)間要有規(guī)律，既不能亂用藥，也不能用用停停。經(jīng)過適當(dāng)?shù)寞煶毯罂烧{(diào)換藥物品種，但不可中途任意調(diào)換。假如采用間歇療法，不能超過間歇期限，應(yīng)保證藥物的療效。5合理使用抗生素，防止肺結(jié)核真菌感染5.1抗生素與真菌伴隨各種廣譜抗生素的不斷問世應(yīng)用。肺結(jié)核合并肺部真菌感染已越來越多見。如不當(dāng)使用抗生素或免疫抑制劑會(huì)引起正常菌群失調(diào)，使真菌生長過度，導(dǎo)致自身真菌聚集性感染。使用抗生素時(shí)間越長，真菌感染率

9、就越高。許多病原性較弱或非病原性真菌，由于長期大量應(yīng)用抗生素而導(dǎo)致某些菌株變異。使原來不致病的菌株最后轉(zhuǎn)變成致病菌株。這就提醒醫(yī)務(wù)人員對(duì)應(yīng)用合理標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核無效且長期應(yīng)用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑的患者，應(yīng)警覺并發(fā)肺部真菌感染的可能。5.2臨床上抗生素濫用的原因醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療程度不夠和利益驅(qū)動(dòng)。有患者的信仰，還有藥商追求市場(chǎng)的原因。其中一些傳媒的醫(yī)藥廣告起了推波助瀾的惡劣作用。由于這些原因的互動(dòng)，濫用抗生素已經(jīng)成為我們社會(huì)的一種惡劣文化，改變并不是輕而易舉的。5.3濫用抗生素可造成嚴(yán)重惡果5.3.1產(chǎn)生大量的耐藥菌使有效的抗生素效果變差，或者完全無效。而藥性可以穿插耐藥，細(xì)菌對(duì)某種抗生素耐藥

10、，同時(shí)亦可對(duì)其他抗生素耐藥，而且耐藥性還可以在不同的細(xì)菌、人體正常菌群的細(xì)菌與致病菌之間，通過耐藥基因互相傳播，使細(xì)菌耐藥性復(fù)雜化。結(jié)核病包括抗生素在內(nèi)的化療藥物已經(jīng)不少，本來非常有效，如今因耐多藥結(jié)核菌的流行使得結(jié)核病成為嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。而一批抗生素失去療效，那么可能造成人類的災(zāi)難。5.3.2毒副作用任何藥物都有毒副作用，抗生素也不例外，其中最嚴(yán)重的過敏反響。在我國聾啞兒童中，大多數(shù)的罪魁禍?zhǔn)资窃谟變浩卺t(yī)療時(shí)濫用慶大霉素或卡那霉素。其實(shí)，抗生素對(duì)病毒感染無效，而人們最常見的感冒、上呼吸道感染和腹瀉，絕大多數(shù)是病毒性感染，因此抗生素是毫無效果的。5.3.3造成正常菌群失調(diào)，產(chǎn)生免疫力下降和醫(yī)

11、源性感染抗生素特別是廣譜抗生素既可以殺滅致病菌，也可以消滅人體腸道或鼻咽部的正常菌群，而正常菌群是維持正常功能和免疫力的衛(wèi)士，它們減少到一定程度時(shí)，致病菌就會(huì)乘虛而入，或者原來不致病的細(xì)菌也會(huì)引起感染，嚴(yán)重的甚至可以致命。5.3.4造成感染的病原診斷失效由于一發(fā)熱就用抗生素，在患者需要做病原培養(yǎng)時(shí)就常常培養(yǎng)不出來。我國醫(yī)院里感染性疾病細(xì)菌培養(yǎng)率極低，明顯的敗血癥和化膿性腦膜炎就是培養(yǎng)不出細(xì)菌，以致影響正確選用抗生素治療，正是由于濫用了抗生素。結(jié)果造成惡性循環(huán)，臨床上不能做出病原診斷，反過來又使盲目應(yīng)用抗生素增加。6怎樣合理使用抗生素6.1病毒性疾病不宜用抗生素治療上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎大

12、部分是病毒感染所致。因此，這類疾病無需抗生素而應(yīng)使用病毒靈、病毒唑等抗病毒藥物以及中藥治療。6.2應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素假如受條件限制或病情危急，亦可根據(jù)感染部位和經(jīng)歷選用，然而可靠性較差。一般情況下，呼吸道感染以革蘭陽性球菌為多見。尿道和膽道感染以革蘭陰性菌為多見。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見。6.3注意毒副作用的預(yù)防抗生素可以治病，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生副作用。沒有一種抗生素是絕對(duì)平安而無副作用的。如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等可損害第八對(duì)腦神經(jīng)而造成耳聾。青霉素可發(fā)生過敏性休克，還會(huì)引起皮疹和藥物熱。應(yīng)用廣譜抗生素如四環(huán)素等會(huì)使體內(nèi)耐藥細(xì)菌大量繁殖。而引起新的更嚴(yán)重的感染。因此使用抗生素不可濫用。新生兒、老年人和肝腎功能不全的人應(yīng)防止或慎用主要經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄的毒性較大的抗生素。6.4預(yù)防性應(yīng)用抗生素要嚴(yán)加控制盡量防止在皮膚、黏膜等部分使用抗生素，因其易導(dǎo)致過敏反