外傷性視網(wǎng)膜脫離的玻璃體手術(shù)治療

1、外傷性視網(wǎng)膜脫離的玻璃體手術(shù)治療【摘要】目的：評價外傷性視網(wǎng)膜脫離的玻璃體手術(shù)治療方法及療效。方法：對24例24眼外傷性視網(wǎng)膜脫離患者行常規(guī)經(jīng)平坦部玻璃體切除、膜剝離、松解性視網(wǎng)膜切開、眼內(nèi)激光、硅油或長效氣體眼內(nèi)填充等治療，局部病例結(jié)合鞏膜扣帶術(shù)；隨訪324，觀察療效。結(jié)果：24眼術(shù)后視網(wǎng)膜均復位，視力均有不同程度的進步，隨訪期間，19例視網(wǎng)膜保持平復，5例復發(fā)視網(wǎng)膜脫離，其中3例經(jīng)再手術(shù)視網(wǎng)膜復位，另2例因眼球萎縮未再手術(shù)。結(jié)論：外傷性視網(wǎng)膜脫離多伴有濃密的玻璃體積血、視網(wǎng)膜嵌塞及嚴重的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變prliferativevitreretinpathy,PVR，通過適時的玻璃體手

2、術(shù)能獲得比擬滿意的治療效果。【關(guān)鍵詞】外傷性視網(wǎng)膜脫離；玻璃體切除術(shù)；玻璃體積血0引言外傷性視網(wǎng)膜脫離是眼外傷最嚴重的并發(fā)癥之一，主要包括眼球頓挫傷引起的視網(wǎng)膜裂孔及脫離、眼球開放性損傷或眼內(nèi)異物直接損傷視網(wǎng)膜而引起的視網(wǎng)膜脫離及各種眼外傷后增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變prliferativevitreretinpathy,PVR引起的牽拉性視網(wǎng)膜脫離等。由于嚴重的眼外傷同時造成眼部多組織嚴重損傷和破壞，使外傷性視網(wǎng)膜脫離的病理變化較為復雜，預后較差，常導致傷眼的視功能的喪失。我院于2022-10/2022-08期間共采用玻璃體手術(shù)治療了24例外傷性視網(wǎng)膜脫離的患者，獲得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。1

3、對象和方法1.1對象24例24眼外傷性視網(wǎng)膜脫離患者中，男16例16眼，女8例8眼，年齡1669(平均33.2)歲。11例鞏膜穿破傷，為行傷口修補術(shù)后患者；7例為球內(nèi)及球壁異物傷，為行異物取出術(shù)后患者，其中4例為球內(nèi)異物傷，經(jīng)睫狀體平坦部取出，3例為球壁異物，經(jīng)后鞏膜取出；6例為眼球頓挫傷患者。18例伴有明顯的玻璃體積血及或晶狀體損傷，不能看清眼底，通過眼B超診斷視網(wǎng)膜脫離；6例能看清眼底，診斷為視網(wǎng)膜脫離，其中2例有宏大裂孔，2例有位于赤道以后裂孔，2例伴有位于赤道后的視網(wǎng)膜嵌塞。術(shù)前視力：光感5例，眼前手動10例，眼前指數(shù)7例，0.020.05者2例。根據(jù)術(shù)前檢查及手術(shù)中所見，PVR分級按

4、1983年美國視網(wǎng)膜協(xié)會PVR分級標準:B級3例，1級2例，3級2例，D1級6例，D2級7例，D3級4例。1.2方法采用標準閉合式經(jīng)睫狀體平坦部三切口玻璃體切割術(shù)。擬摘除晶狀體者用6長灌注針頭建立眼內(nèi)灌注，無法確定灌注針頭位置時，先從作為光導纖維的鞏膜切口用20號鈍針頭進入晶狀體或前房建立臨時灌注，利用顯微鏡光線照明，切除晶狀體、前段混濁的玻璃體及血凝塊，暴露灌注針頭并確認灌注針頭在玻璃體腔后再更換灌注。利用接觸鏡及全視網(wǎng)膜鏡結(jié)合鞏膜壓陷法仔細切除玻璃體、牽拉條索及積血，剝離視網(wǎng)膜前膜及下膜，松解視網(wǎng)膜，恢復視網(wǎng)膜活動度。如視網(wǎng)膜嵌塞于鞏膜傷口處、呈封閉漏斗狀脫離并向傷口糾集，那么應先處理傷口

5、附近的視網(wǎng)膜，在充分切除此處玻璃體、剝離增殖機化膜后行視網(wǎng)膜切開，翻開通往視乳頭的通道，然后在視乳頭前注入少量重水，固定后極部視網(wǎng)膜后，再由周邊向后極部逐步進展切玻璃體、剝膜等操作；視網(wǎng)膜被完全松解后注入重水，壓平視網(wǎng)膜，然后用眼內(nèi)激光沿視網(wǎng)膜裂孔及切開部周圍作34排光凝，光凝困難時采用經(jīng)鞏膜冷凝，最后行氣-液交換或硅油-重水交換。術(shù)中摘除晶狀體10例，行視網(wǎng)膜切開15例，硅油填充18例，3F8填充6例，結(jié)合鞏膜環(huán)扎或外墊壓4例。術(shù)后保持頭低位至少2k，隨訪324平均7.5。2結(jié)果2.1視網(wǎng)膜復位情況術(shù)后視網(wǎng)膜均復位，視力均有不同程度的進步，隨訪期間，19例視網(wǎng)膜保持平復，5例復發(fā)視網(wǎng)膜脫離，

6、其中3例經(jīng)再手術(shù)視網(wǎng)膜復位，另2例因眼球萎縮未再手術(shù)。2.2術(shù)后視力24眼術(shù)后視力均有不同程度的進步，隨訪期間，視力比術(shù)前進步者21例，不變者2例，下降者1例，下降者為復發(fā)視網(wǎng)膜脫離、眼球萎縮的患者表1。2.3手術(shù)并發(fā)癥術(shù)中視網(wǎng)膜出血5例，經(jīng)過眼內(nèi)電凝于術(shù)中止血；誤傷脈絡(luò)膜導致脈絡(luò)膜局限性脫離者1例，術(shù)中行硅油填充，術(shù)后6k自行吸收；術(shù)后眼壓升高者7例，經(jīng)抗青光眼藥物治療后2k內(nèi)眼壓均恢復到正常范圍；術(shù)后前房積血3例，均在1k內(nèi)吸收；復發(fā)視網(wǎng)膜脫離5例，其中3例經(jīng)再手術(shù)視網(wǎng)膜復位，另2例因眼球萎縮未再手術(shù)。3討論3.1外傷性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)方式及時機的選擇外傷性視網(wǎng)膜脫離是外傷眼最嚴重的并發(fā)癥之

7、一，也是外傷眼致盲的主要原因，通過手術(shù)復位視網(wǎng)膜對挽救傷眼有積極的意義。手術(shù)方式可分為經(jīng)鞏膜途徑的手術(shù)及經(jīng)玻璃體途徑的手術(shù)兩類。對于伴有晶狀體損傷、濃密的玻璃體積血、視網(wǎng)膜大范圍嵌塞、視網(wǎng)膜宏大裂孔、赤道后視網(wǎng)膜裂孔、嚴重的PVR、前部PVR等病變的外傷性視網(wǎng)膜脫離屬復雜性視網(wǎng)膜脫離，外路手術(shù)常難于獲得成功，需行玻璃體手術(shù)治療1-3。由于外傷性眼的炎癥反響較重，PVR的開展早、進展快，延誤手術(shù)時時機明顯降低手術(shù)成功率，因此一旦確診，只要無手術(shù)禁忌，應盡快手術(shù)，而不宜強調(diào)傷后2k作為手術(shù)時機的標準。3.2外傷性視網(wǎng)膜脫離玻璃體的手術(shù)要點與其他玻璃體手術(shù)不完全一樣，外傷性視網(wǎng)膜脫離的玻璃體手術(shù)操作

8、具有特殊點，主要表如今：很多外傷性視網(wǎng)膜脫離同時伴有角膜損傷，角膜混濁會影響對眼底的觀察，通過使用廣角全視野鏡手術(shù)系統(tǒng)可以局部克制4，如仍不能克制，那么可以使用臨時人工角膜來幫助完成手術(shù)5。由于外傷眼的前部PVR、視網(wǎng)膜嵌塞、睫狀上皮脫離和睫狀膜形成的高發(fā)生率，以及常伴有晶狀體損傷及玻璃體混濁，致使灌注頭誤入脈絡(luò)膜上腔和睫狀上皮下的時機顯著增加1，因此在手術(shù)中尤其應該注意檢查灌注頭位置。如灌注頭位于視網(wǎng)膜或睫狀上皮下那么需要重新調(diào)整灌注針頭位置或更換長灌注針頭，確定其位于玻璃體腔后再開放，否那么會帶來嚴重的手術(shù)并發(fā)癥、直接影響手術(shù)的成功率。鞏膜裂傷、球壁異物傷及曾行經(jīng)后鞏膜眼內(nèi)異物取出術(shù)的傷眼

9、的視網(wǎng)膜脫離常伴有于球壁傷口的視網(wǎng)膜嵌塞，對它的正確處理是進步手術(shù)成功率、減少術(shù)后復發(fā)的關(guān)鍵。假如嵌塞口孝皺折不嚴重且位于赤道前者結(jié)合鞏膜扣帶術(shù)即能有效解除對周圍視網(wǎng)膜的牽拉6；嵌塞口大、對視網(wǎng)膜造成的嚴重牽拉、導致嚴重的PVR者那么需行松解性視網(wǎng)膜切開或切除，切除要充分，要徹底切斷傷道與其它部位視網(wǎng)膜的聯(lián)絡(luò)，不徹底切除會成為術(shù)后視網(wǎng)膜脫離復發(fā)的重要原因。視網(wǎng)膜下積血或脈絡(luò)膜血性脫離在外傷性視網(wǎng)膜脫離中也比擬常見。對于影響視網(wǎng)膜復位的視網(wǎng)膜下血凝塊應盡可能取出，通常是在血凝塊附近行視網(wǎng)膜切開后取出，必要時需要作較大范圍的視網(wǎng)膜切開、翻轉(zhuǎn)視網(wǎng)膜后再予以取出；脈絡(luò)膜血性脫離的處理那么比擬棘手，在出

10、血部位相應鞏膜面作切口排積血可能會有幫助，假如不能成功那么不必勉強，此時應選擇硅油作為眼內(nèi)填充以維持眼內(nèi)容積防止眼球萎縮，局部病例在手術(shù)后數(shù)月后出血能自行吸收、脈絡(luò)膜自然復位。3.3影響手術(shù)效果的因素術(shù)后視功能的恢復主要與眼部損傷程度、一期損傷修復治療措施、手術(shù)時機掌握及外傷性視網(wǎng)膜脫離的嚴重程度尤其是PVR的程度有關(guān)；同時與玻璃體手術(shù)技巧及手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)7。本組病例均屬于復雜性外傷性視網(wǎng)膜脫離，有較多的傷后一期手術(shù)處理不當、就診時間偏晚的病例，但通過適時的玻璃體手術(shù)，最終使大多數(shù)患眼視網(wǎng)膜獲得了的復位，視功能得到了保存?！緟⒖嘉墨I】1黎曉新,王景昭.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:332-3552左繼東,丁莉,蔡明高.兒童視網(wǎng)膜脫離16例臨床分析.國際眼科雜志,2022;4(1):168-1693李國培,趙剛平,梁先軍,吳曉云.玻璃體切除術(shù)治療嚴重眼外傷.國際眼科雜志,2022;5(3):485-4864趙秉水.RLS全視網(wǎng)膜鏡在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的應用.第七界全國眼科學術(shù)會議匯編.2000:176-1795Garia-ValenzuelaE,BlairNP,ShapirJ,GieserJP,ResnikKI,SlnJ,SugarJ.utefvitreretinalsurgeryandpenetratingkeratplastyu