肺動(dòng)脈栓塞的診治

1、肺動(dòng)脈栓塞的診治【關(guān)鍵詞】肺動(dòng)脈栓塞;肺血栓栓塞;診斷肺動(dòng)脈栓塞pulnaryeblispe是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及分支引起肺循環(huán)障礙的一種臨床綜合征。pe臨床表現(xiàn)多樣，且缺乏特異性，漏診、延診及誤診率極高。假設(shè)未及時(shí)診治,病死率較高，所以pe的早期診斷和及時(shí)治療至關(guān)重要。本文對(duì)25例肺動(dòng)脈栓塞病例進(jìn)展回憶性分析。1資料1.1一般資料：本文共收治2022年1月至2021年5月期間pe患者25例，最后由多層螺旋t確診，其中男13例，女12例，年齡2183歲，平均6314歲。25例診斷過(guò)程符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)公布的?肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南草案?要求1。疑診是指那些具備一個(gè)

2、或多個(gè)肺栓塞發(fā)病高危因素，特別是多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，臨床病癥主要表現(xiàn)為不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，結(jié)合心電圖、x線胸片(或胸部t檢查)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查，可以初步疑診pte；并即刻進(jìn)展常規(guī)d_二聚體檢測(cè)(elisa法)，作為排除診斷標(biāo)準(zhǔn)；超聲檢查提供進(jìn)一步診斷證據(jù)；確診主要依靠肺通氣/灌注掃描檢查，電子束tebt和核素肺通氣/灌注掃描et。本組該25例病例最后由16排螺旋t肺動(dòng)脈造影確診。2診治分析2.1危險(xiǎn)因素及根底疾病：25例中伴下肢靜脈血栓形成者12例48%，下肢靜脈曲張1例，慢性心肺功能不全10例，下肢外傷手術(shù)2例，腦堵塞1例，長(zhǎng)期

3、臥床3例，司機(jī)2例，長(zhǎng)途旅行1例，隨年齡增長(zhǎng)，具有的危險(xiǎn)因素可多于1種。5例患者無(wú)明顯危險(xiǎn)因素。2.2臨床病癥及體征：25例發(fā)病時(shí)間、臨床病癥及體征多樣，缺乏特異性。典型的呼吸困難、胸痛及咯血“三聯(lián)征患者僅2例，呼吸困難及氣促15例，暈厥及暈厥前兆發(fā)作11例，咯血5例，胸痛6例，咳嗽6例，心動(dòng)過(guò)速4例，紫紺2例，發(fā)熱1例，肺部聞及干羅音2例，胸腔積液3例，存在深靜脈血栓表現(xiàn)12例。2.3輔助檢查：25例中動(dòng)脈血?dú)鈾z查提示低氧血癥的有16例氧分壓60hg；心電圖特異性改變sqt3例，右束支阻滯3例，胸前導(dǎo)連st_t改變16例，心電圖正常7例；25例患者d_二聚體均500ug/l，平均2740.2

4、9；超聲心動(dòng)圖異常發(fā)現(xiàn)20例80，表現(xiàn)為右房室增大14例，肺動(dòng)脈壓力增高20例中重度16例，肺動(dòng)脈增寬2例。25例stpa檢查未見(jiàn)肺動(dòng)脈主干血栓，栓塞位于左或右肺動(dòng)脈型13例(52%),其中6例位于右肺動(dòng)脈,7例左、右肺動(dòng)脈皆有；肺葉動(dòng)脈型12例(48%)，總共累及肺葉動(dòng)脈33支，包括右上葉動(dòng)脈6支、右中葉動(dòng)脈3支、右下葉15支、左上葉動(dòng)脈1支及左下葉動(dòng)脈8支,2個(gè)以上肺葉動(dòng)脈出現(xiàn)血栓6例；段及段以下動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損9例，且可見(jiàn)7支亞段肺動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)為細(xì)小肺動(dòng)脈內(nèi)的充盈缺損及突然截?cái)?。t顯示右側(cè)肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率更高，下葉比上葉栓塞發(fā)生率更高。2.4治療：25例患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，均未行溶栓治療

5、。所有的患者都給予了相應(yīng)的抗凝治療：即低分子肝素鈉0.4l，2次/天皮下注射，結(jié)合服華法林用量根據(jù)每日所測(cè)凝血結(jié)果調(diào)整,使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值inr指標(biāo)在35d內(nèi)即上升至23，5d后停用低分子肝素鈉并繼續(xù)口服華法林，使inr指標(biāo)保持在上述程度。隨訪3月39月，1例患者死亡出院后死亡，發(fā)病30天內(nèi)，余患者目前均健在。1例患者2月后自行停用華法林，余患者依從性良好，到達(dá)半年或長(zhǎng)期華法林抗凝，且定期監(jiān)測(cè)pt。無(wú)1例出現(xiàn)出血并發(fā)癥。其中兩例病人肺栓塞復(fù)發(fā)，發(fā)生時(shí)凝血功能inr1.51.6，1例患者放置下腔靜脈濾器。3討論pe臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,漏診、誤診情況比擬嚴(yán)重，假設(shè)未及時(shí)診治,病死率較高。本組25例男女

6、比例相當(dāng)，但以中、老年人為多，本組病例也提醒我們，pe是各個(gè)成年階段均可發(fā)生的疾玻pe和dvt是同一種疾病的兩種不同表現(xiàn)。pe的危險(xiǎn)因素同靜脈血栓(venusthrbeblis,vte)，常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要表現(xiàn)。資料顯示50%dvt(深靜脈血栓栓塞)合并pe，70%pe合并dvt。大部分pe患者并無(wú)dvt的病癥和體征。本組12例(48%)的患者有不同程度的下肢靜脈血栓或腔靜脈血栓，較一般報(bào)道資料低。pe危險(xiǎn)因素為一些容易引起血液高凝狀態(tài)的因素，依次為骨折、手術(shù)、惡性腫瘤，以及下肢手術(shù)造成的長(zhǎng)期臥床和職業(yè)性因素(如司機(jī))等。老年患者多并發(fā)其他疾病，如冠心并糖尿并高血壓、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等

7、，且多數(shù)為同時(shí)具備多個(gè)pe的危險(xiǎn)因素，這可能是老年患者溶栓死亡率較高的原因2。中青年患者的并發(fā)疾病較少，且危險(xiǎn)因平素較明確。pe的臨床表現(xiàn)多樣，也給臨床初步診斷帶來(lái)困難。對(duì)老年患者突發(fā)呼吸困難，不明原因的暈厥或暈厥前兆，需排除肺動(dòng)脈栓塞。血清d_二聚體含量異常增高對(duì)診斷pe敏感度在90%以上3,本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果達(dá)100，可作為排除診斷的一個(gè)指標(biāo)4。心電圖為非特異性,表現(xiàn)多樣,最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式有sqt電軸右偏及右束支傳導(dǎo)阻滯、胸前導(dǎo)連t波倒置,本組18例心電圖異常,對(duì)pe診斷仍有幫助。但須與急性冠脈綜合征鑒別，本組2例患者有心電圖動(dòng)態(tài)st_t改變，首先診斷為急性冠脈綜合征，冠脈造影檢查正常，最后由多

8、層螺旋t確定為肺動(dòng)脈栓塞。低氧血癥是pe較為典型的血?dú)飧淖儯?5例中pa260hg的有16例，占64%。血?dú)夥治鰹閜e診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)的主要手段，但氧分壓正常也不能排除肺動(dòng)脈栓塞。超聲心動(dòng)圖通過(guò)對(duì)右心系統(tǒng)血栓和周?chē)o脈血栓確實(shí)切顯示，以及對(duì)pe所致一系列右心負(fù)荷改變的明顯提示，可用作與其他各類心血管疾病的鑒別。本組經(jīng)胸超聲80有異常，主要表現(xiàn)為右心負(fù)荷改變，對(duì)pe診斷起著重要的作用，經(jīng)胸超聲發(fā)現(xiàn)直接征象的檢出率較低。在影像學(xué)檢查中，既往et和ebt是診斷pe的主要手段，而作為pe診斷“金標(biāo)準(zhǔn)的肺動(dòng)脈造影檢查，因其屬于有創(chuàng)檢查，因此臨床應(yīng)用受到限制，本組僅1例進(jìn)展了該項(xiàng)檢查。目前多層t肺血管造影是

9、首選的影象學(xué)檢查方法，螺旋t檢測(cè)肺動(dòng)脈主干、肺葉和肺段動(dòng)脈血栓栓塞的敏感性為86%100%,特異性達(dá)92%100%5，正確性至少和有創(chuàng)肺動(dòng)脈造影一樣。多層t肺血管造影與傳統(tǒng)t相比,不僅影像獲得時(shí)間和總掃描時(shí)間可以明顯縮短,而且肺血管樹(shù)可被明晰顯現(xiàn),可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血液之間，或者完全性充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。間接征象為以胸膜為底的高密度區(qū)、條索狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張、中心或遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈擴(kuò)張及胸膜浸潤(rùn)。25例pe中tpa均陽(yáng)性，可顯示至段及段以下肺動(dòng)脈栓塞。tpa作為一種經(jīng)濟(jì)適用方法在診斷中地位越來(lái)越重要,比肺動(dòng)脈造影更易承受。隨

10、著檢查技術(shù)的不斷成熟，stpa檢查診斷肺動(dòng)脈栓塞有望進(jìn)一步進(jìn)步亞段級(jí)肺動(dòng)脈栓塞的診斷率，成為新的pe診斷金標(biāo)準(zhǔn)。溶栓治療可以迅速降低pe患者肺動(dòng)脈高壓,逆轉(zhuǎn)右心功能不全,改善氧合,糾正右心室功能失調(diào),改善患者預(yù)后?？鼓委熌茴A(yù)防血栓形成，阻止靜脈血栓的進(jìn)展。其適應(yīng)癥是不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性pe的非近端肢體dvt，主要并發(fā)癥為出血。肝素作用迅速，低分子肝素與普通肝素比擬出血傾向低,已被廣泛應(yīng)用。華法林起效時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),服藥期間需監(jiān)測(cè)inr。本組2例pe復(fù)發(fā)，inr偏低1.51.6，考慮凝血功能監(jiān)測(cè)不佳。該25例pe患者僅1例死亡。肺栓塞患者如能及時(shí)診斷、盡快溶栓和抗凝治療，大部分患者可獲得較好

11、的預(yù)后。本組25例肺動(dòng)脈栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抗凝治療僅1例出院后死亡，因此血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人常規(guī)抗凝治療不需要溶栓治療6。【參考文獻(xiàn)】1中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)，肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)j.中華結(jié)核和呼吸雜志,2001，5:259-264.2溫偉,張新超.50例老年人急性肺栓塞臨床特點(diǎn)分析j.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2022,25(6):431-433.3kearn.diagnsisfpulnaryeblisj.aj,2022,168(2):183-194.4britishthraisietystandardsfareitteepulnaryeblisguidelinedevelpentgrup.britishthraisietyguidelinesfrtheanageentfsuspetedautepulnaryeblisjj.thrax,2022,58(6)