病歷管理制度系列

1、- 10 -2020年4月19日病歷管理制度系列文檔僅供參考病歷管理制度為加強病歷質(zhì)量管理，保證病歷資料客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（ 等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際，制定病歷管理制度系列如下： 一、病歷書寫制度臨床醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)計生委病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范和本制度，認真、及時書寫病歷。各科室主任、診療組長及上級醫(yī)師，有職責隨時指導、監(jiān)督下級醫(yī)師書寫的病歷；科主任或指定的科內(nèi)高年資醫(yī)師應對每一份出科病歷進行審查和定級，嚴把出科病歷質(zhì)量，杜絕出現(xiàn)丙級病歷；醫(yī)務科、質(zhì)控部等質(zhì)量管理部門

2、應每月抽查不少于15%及以上的歸檔病案，進行評價分析，并書面通報全院，持續(xù)改進全院病歷質(zhì)量。門急診病歷應按病歷書寫基本規(guī)范相關條款標準書寫，特別是急診手術(shù)病歷、急危重癥搶救病歷、“三無”患者病歷和特殊患者病歷，必須及時、詳實書寫。住院病歷應當按照病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定的各部分標準書寫，入院記錄、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、急會診記錄等，必須按規(guī)定時限完成，其中危重患者入院記錄、搶救記錄時間要具體到分鐘；入院記錄中的“患者一般信息”、“主訴”和“現(xiàn)病史”應經(jīng)患者或親屬簽字認可。體現(xiàn)尊重患者知情、同意、選擇和隱私保護權(quán)的住院診療期間的各類知情同意告知書，應及時簽署，并能表示患

3、者本人意愿，患者確無能力表示時，由其親屬或合法監(jiān)護人表示。醫(yī)師必須按時、規(guī)范完成病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄，并按規(guī)定記入相關的記錄本。運行病歷按以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院病情評估表、入院記錄、病程記錄、階段小結(jié)、術(shù)前討論記錄、會診記錄、病危（重）通知書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等知情同意告知書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院病情評估表、出院記錄、死亡記錄、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、入院

4、證、院外檢查報告書復印件、患者身份證、醫(yī)?？◤陀〖?。 歸檔病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、入院證、入院病情評估表、病程記錄、會診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等知情同意告知書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院病情評估表、出院記錄、出院病情證明書、死亡記錄、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄、院外檢查報告書復印件、患者身份證、醫(yī)?？◤陀〖?。二、病歷

5、歸檔制度 1、患者出院后，經(jīng)管醫(yī)師應及時整理完病歷，交科室質(zhì)控后，7日內(nèi)送交病案室歸檔保管，最遲不得超過10日內(nèi)歸檔，否則，按丙級病歷處罰。 2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。 3、病歷一經(jīng)歸檔，不得進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按病歷號排列后上架存檔。4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內(nèi)歸入病歷中，否則將受到病案質(zhì)量審評和醫(yī)保扣款的雙重處罰。5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)應及時送交病案室，由病案室人員負責將其歸入該患者的病歷中，并做好登記記錄。三、病歷保存制

6、度 1、患者住院期間，運行病歷由科室（病區(qū)）負責妥善保管。 2、患者離院，病歷由經(jīng)治醫(yī)師完成后，較上級醫(yī)師審簽，經(jīng)科主任或質(zhì)控醫(yī)師審簽后交病案室錄入歸檔保存，保存期限不少于30年。 3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火、防蟲蛀及防潮工作，確保病歷安全無恙。 4、病案室對歸檔病案進行相關信息錄入，按病歷號順序上架保存。 6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷、急診手術(shù)病歷由急診科保管，滿月后較醫(yī)務科審查歸檔保存，保存期限不少于3年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按照相關法律法規(guī)予以保密。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。病歷查閱制度 1、除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)

7、生計生行政主管部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其它任何機構(gòu)和個人未經(jīng)允許不得擅自查閱患者病歷。 2、其它醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向醫(yī)院醫(yī)務科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還。借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)，更不得隨意改動、損害，丟失和擅自轉(zhuǎn)借她人，否則，醫(yī)院有權(quán)追究其相應責任。3、公、檢、法、醫(yī)保、保險及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務科核準，能夠摘錄病史，其它任何單位和個人均不能借閱病歷。4、本院醫(yī)師因

8、醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續(xù)后，方可借閱病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務科批準后借閱。本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。5、病區(qū)和病案室不準擅自接待無相關證明手續(xù)的機構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料。6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制，但仍應履行借閱手續(xù)后。由病案室提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應在三周內(nèi)歸還。8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關部門應根據(jù)病案室認可印章后，再辦理相關離院手續(xù)。病歷復印制度 患者本人或其親屬因事需申請復印病歷時，醫(yī)院病案室負責受理并按醫(yī)療機構(gòu)

9、病歷管理規(guī)定（ 規(guī)定提供病歷復印服務，受理申請時，按下列要求進行審核，經(jīng)核對無誤后進行復印。 1、患者本人或者其委托代理人； 2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。 3、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明; 4、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系和授權(quán)委托書； 5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料； 6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明、死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料、代理

10、人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權(quán)委托書。 7、醫(yī)院能夠為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的病歷首頁、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、輔助檢查報告單等病歷資料。 8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)能夠根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷: （1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷

11、的法定證明（介紹信）； （2）經(jīng)辦人有效身份證明； （3）經(jīng)辦人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。 （4）保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。 9、按照病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復印，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對后完成部分進行復印。 10、醫(yī)院受理復制病歷資料申請后，由醫(yī)務科通知病案

12、室，并在申請人在場的情況下復制。復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)務科確認無誤后，加蓋醫(yī)務科公章證明印記。 11、醫(yī)院復制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。病歷封存與啟封制度1、發(fā)生醫(yī)療糾紛后患方要求封存病歷時，應當在醫(yī)務科、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷進行復制（一式二份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份）確認后簽封原件。如屬運行病歷的，封存已完成部分的復印件，原件繼續(xù)運行。 2、醫(yī)院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存。但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)院應告知患者或其代理人，并囑其簽字，病人拒絕簽字的，由相關科室和醫(yī)務科代表雙簽字確認，有重大醫(yī)療糾紛苗頭或涉及特殊患者的病歷，可請本院法律顧問到場簽封后，對病歷進行復制后封存。 3、醫(yī)務科負責封存病歷的保管。 4、糾紛處理結(jié)束，通知患方開啟封存病歷，在簽封各方在場的情況下實施，患方拒絕到場的，通知醫(yī)方律師（法律顧問）到場啟封。病歷質(zhì)量評價與管理制度1、病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重要內(nèi)容，按照本院住院病歷評定標準和科室目標管理考核標準，制定此制度。2、病歷質(zhì)量管理按三級審查制執(zhí)行，即：（1）上級醫(yī)師（診療組長）負責審查一線臨床醫(yī)師書寫的出院