臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用

1、臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用第1頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日關(guān)于扁桃體炎的一些事實(shí)兒童扁桃體切除術(shù)與使用抗生素保守治療相比？益害相當(dāng)2篇系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)與藥物治療相比手術(shù)可以減少咽喉感染的幾率，但手術(shù)的痛苦已超過(guò)手術(shù)所帶來(lái)的不多的好處。成人扁桃體切除術(shù)與使用抗生素相比？效果不明無(wú)系統(tǒng)綜述和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)第2頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日關(guān)于普通感冒的一些事實(shí)抗組胺藥很可能有效，能夠減輕流涕和打噴嚏，但與安慰劑相比總體癥狀上沒(méi)有顯著性差異維生素C效果不明；與安慰劑比較在控制感冒的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度上沒(méi)有顯著性差異抗生素很可能無(wú)效甚至有害；幾篇系統(tǒng)綜述顯示抗

2、生素組在應(yīng)用6-14天時(shí)與安慰劑組在感冒治愈和感冒總體癥狀改善兩方面沒(méi)有顯著性差異第3頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日主要內(nèi)容臨床指南概述臨床指南的制定方法和過(guò)程臨床指南的評(píng)價(jià)原則（熟悉）臨床指南的應(yīng)用（掌握） 第4頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日概述指人們針對(duì)特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見(jiàn)。同義詞：方案(protocols)、標(biāo)準(zhǔn)(standards)、推薦(recommendations)、實(shí)踐政策(practice policies)、共識(shí)性聲明(consensus statements)等第5頁(yè)，共6

3、3頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日臨床實(shí)踐演變過(guò)程教材+臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)各單位的“診療常規(guī)”地方衛(wèi)生部門(mén)組織編寫(xiě)“臨床診療指南”全國(guó)范圍的“臨床實(shí)踐指南”第6頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日影響臨床指南出現(xiàn)和發(fā)展的因素臨床實(shí)踐的極大差異 同樣的臨床問(wèn)題，不同國(guó)家或同一國(guó)家的不同地區(qū)甚至在一個(gè)地區(qū)的不同社區(qū)，其處理方法也大相徑庭醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題 有限的衛(wèi)生資源不能滿(mǎn)足對(duì)醫(yī)療保健無(wú)限增長(zhǎng)的巨大需求，根據(jù)科學(xué)證據(jù)制定規(guī)范化的診療措施，對(duì)合理高效地使用有限的衛(wèi)生資源又重要意義第7頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日影響臨床指南出現(xiàn)和發(fā)展的因素醫(yī)療措施的

4、不當(dāng)使用 研究發(fā)現(xiàn)在所有的醫(yī)療保健行為中，大約1/4至1/3的醫(yī)療措施沒(méi)有必要使用，同時(shí)還存在誤用或使用不足等問(wèn)題第8頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日臨床指南的意義提高醫(yī)療質(zhì)量，提供最佳治療改變醫(yī)療行為，減少水平差異經(jīng)過(guò)成本-效果分析，減少醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)容不斷更新，有助繼續(xù)教育為政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量檢查提供依據(jù)作為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)療政策的憑據(jù)第9頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日臨床指南的制定方法和過(guò)程非正式的共識(shí)性方法正式的共識(shí)性方法明晰指南制定法循證制定指南的方法第10頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日非正式的共識(shí)性方法i

5、nformal consensus development多建立在專(zhuān)家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，20世紀(jì)90年代以前多用只包括推薦意見(jiàn)，但缺乏證據(jù)基礎(chǔ)及制定指南的背景及方法介紹優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)缺點(diǎn)：可靠性不能保證，容易受各種因素的影響，質(zhì)量和可靠性較差國(guó)內(nèi)目前的多數(shù)指南屬于此類(lèi)第11頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日正式的共識(shí)性方法 formal consensus development就某一療法給專(zhuān)家組提供相關(guān)研究證據(jù)的綜述文章及可能的適應(yīng)癥清單專(zhuān)家組成員各自對(duì)每一個(gè)可能的適應(yīng)癥打分評(píng)價(jià)其適用性開(kāi)會(huì)討論小組集體打分和個(gè)人不一致的地方，重復(fù)打分評(píng)價(jià)仍以專(zhuān)家的主觀意見(jiàn)為主，雖然

6、考慮了研究證據(jù)，但未將推薦意見(jiàn)與相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量明確聯(lián)系第12頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日明晰指南制定法explicit guideline development指南制定者特別說(shuō)明治療措施的益處、危害和化費(fèi)，并明晰估計(jì)出每種結(jié)局的概率，盡可能使用科學(xué)證據(jù)和正式的分析方法來(lái)進(jìn)行估計(jì)出發(fā)點(diǎn)好，但分析方法復(fù)雜，操作難度大，目前很少使用第13頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日循證制定指南的方法evidence-based guideline development確定指南擬解決問(wèn)題的重要性及制定指南的必要性和適用范圍成立專(zhuān)門(mén)小組，確立制定指南的規(guī)范程序

7、全面收集資料，系統(tǒng)分析，對(duì)證據(jù)分級(jí)依據(jù)對(duì)證據(jù)客觀評(píng)價(jià)結(jié)果提出推薦意見(jiàn)，對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行強(qiáng)度標(biāo)注組織小組以外的專(zhuān)家對(duì)指南評(píng)審，修改發(fā)布指南定期更新指南 第14頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日臨床實(shí)踐指南是針對(duì)某一特定的臨床問(wèn)題，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和病人作出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見(jiàn)，其目的是為了提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲指南主要包括兩方面內(nèi)容：一是證據(jù)的綜合和概括，對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，二是如何將這一證據(jù)應(yīng)用于具體病人，提出建議，并注明建議的級(jí)別，讓讀者應(yīng)用時(shí)可以權(quán)衡建議的可靠性第15頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的實(shí)踐指南定義

8、：官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織形成的醫(yī)療文件目的：提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲檢索：1993年年起在Index Medicus可用“實(shí)踐指南” 作為關(guān)鍵詞檢索， 網(wǎng)址：定義：官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織形成的醫(yī)療文件目的：提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲檢索：1993年年起在Index Medicus可用“實(shí)踐指南” 作為關(guān)鍵詞檢索， 網(wǎng)址：第16頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日第17頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)EBM的臨床證據(jù)分為5級(jí)（級(jí)別越低結(jié)論越科學(xué)可靠）：I級(jí)：研究結(jié)論來(lái)自對(duì)所有設(shè)計(jì)良好的RCT的Meta分析及大樣本多

9、中心臨床試驗(yàn)II級(jí)：研究結(jié)論至少來(lái)自一個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCTIII級(jí)：研究結(jié)論至少來(lái)自一個(gè)設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)臨床試驗(yàn)如非隨機(jī)、單組對(duì)照、前后隊(duì)列、時(shí)間序列或配對(duì)病例對(duì)照系列IV級(jí)：研究結(jié)論來(lái)自設(shè)計(jì)良好的非臨床試驗(yàn)如比較和相關(guān)描述及病例分析 V級(jí)：病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專(zhuān)家意見(jiàn)第18頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日推薦意見(jiàn)分級(jí)推薦分級(jí)證據(jù)類(lèi)別病因、治療、預(yù)防證據(jù)A1aRCTs，系統(tǒng)綜述1b單項(xiàng)RCT，95%可信限較窄1c全或無(wú)(傳統(tǒng)治療全部無(wú)效)B2a隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述2b單項(xiàng)隊(duì)列研究及質(zhì)量差的RCT2c結(jié)局研究3a病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述3b單項(xiàng)病例對(duì)照研究C4病例分析或質(zhì)量差的病例

10、對(duì)照研究D5沒(méi)有分析評(píng)價(jià)的專(zhuān)家意見(jiàn)第19頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日臨床指南的評(píng)價(jià)原則指南是否真實(shí) 是否完成一年來(lái)全面的,能重復(fù)性的文獻(xiàn)綜述 證據(jù)是否有推薦分級(jí)、類(lèi)別以及特定的范圍第20頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日臨床指南的評(píng)價(jià)原則這個(gè)真實(shí)指南能否用于我的病人是否存在疾病的負(fù)擔(dān)太低或病人太少不能保證實(shí)施病人或社區(qū)利益與指南推薦的是否相符合應(yīng)用指南的花費(fèi)和社區(qū)的資源是否不匹配 在實(shí)施指南中有一些不能克服的障礙（地域、結(jié)構(gòu)、傳統(tǒng)、權(quán)威、法律和行為等）第21頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日臨床應(yīng)用指南的原則指南只是參考性

11、文件，不是法規(guī)不能強(qiáng)制，盲目，教條地使用指南是普遍性指導(dǎo)原則，不可能解決每一患者的所有問(wèn)題 第22頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日指南的臨床應(yīng)用方法了解指南的制定方法，循證指南非循證指南閱讀證據(jù)水平與推薦意見(jiàn)強(qiáng)度對(duì)照表的解釋?zhuān)袛嗤扑]意見(jiàn)的可靠程度根據(jù)推薦意見(jiàn)強(qiáng)度確定臨床應(yīng)用第23頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日指南的臨床應(yīng)用方法A 級(jí)推薦，則基本上沒(méi)有禁忌證就可以使用B 級(jí)推薦，可以使用但應(yīng)注意其證據(jù)并不充分，在理由充分時(shí)可用或不用，應(yīng)隨時(shí)注意新證據(jù)的發(fā)表C 或D 級(jí)推薦，則提示證據(jù)更加缺乏，具有更大的不確定性，臨床可以使用，但醫(yī)生應(yīng)更加靈活，

12、只要理由充分則可選擇用或不用第24頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日指南的臨床應(yīng)用方法總的原則是如果沒(méi)有充分理由，就應(yīng)該參考指南的意見(jiàn)，因?yàn)榧词故荁 級(jí)或C 或D 級(jí)推薦，也是大量復(fù)習(xí)文獻(xiàn)和多人多次討論的結(jié)果，比起個(gè)人有限的經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，其參考價(jià)值更大 第25頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日我國(guó)的現(xiàn)狀普及循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，培訓(xùn)系統(tǒng)綜述和實(shí)踐指南人員。制定實(shí)踐指南要求廣泛全面收集文獻(xiàn)，對(duì)臨床證據(jù)進(jìn)行分類(lèi)和分級(jí)。我國(guó)極缺乏這方面的人才進(jìn)行高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）是開(kāi)展以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐指南工作的基礎(chǔ)。但國(guó)內(nèi)RCT數(shù)量很少，從數(shù)量上、質(zhì)量上

13、均不能滿(mǎn)足制定實(shí)踐指南的需求第26頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日學(xué)會(huì)團(tuán)體和政府的重視和支持。需要成立一個(gè)專(zhuān)門(mén)工作組，同時(shí)需要相當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)參考國(guó)外現(xiàn)有的實(shí)踐指南時(shí)，要注意其質(zhì)量高低，要判斷其真實(shí)性、可靠性、合理性，要結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況，如需要考慮政府政策、醫(yī)療保險(xiǎn)政策、病人接受能力、醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件等第27頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日應(yīng)用循證指南案例分析一位65y女性患者因?yàn)橛覀?cè)半身無(wú)力，言語(yǔ)不清5h收入我院神經(jīng)內(nèi)科。急診頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。有高血壓史15年，查體：神清，BP 160/100mmHg，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)上下肢肌力度。第28頁(yè)，共63頁(yè)

14、，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日步驟一：提出問(wèn)題報(bào)紙、電視和醫(yī)學(xué)雜志都說(shuō)早期溶栓對(duì)病人有益，能否對(duì)這個(gè)病人使用溶栓藥物？患者血壓高，是否可以降血壓？其他還有什么辦法？第29頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日步驟二：尋找證據(jù)美國(guó)指南2003循證歐洲指南2003循證中國(guó)指南？關(guān)于溶栓美國(guó)指南意見(jiàn)：對(duì)發(fā)病3h以?xún)?nèi)的急性腦梗死患者，在具有處理出血并發(fā)癥及治療腦卒中專(zhuān)科條件的單位可以靜脈使用rt-PA(A級(jí)推薦)；歐洲指南推薦34.5 h以?xún)?nèi)可以靜脈使用rt-PA(A級(jí)推薦)；Cochrane的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示h內(nèi)溶栓效果更好， h內(nèi)僅限于條件好的醫(yī)學(xué)中心，并且需非常謹(jǐn)慎地

15、選擇患者，大范圍常規(guī)使用尚無(wú)充分的依據(jù)第30頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日關(guān)于血壓美國(guó)指南意見(jiàn)急性缺血性腦卒中患者血壓處理應(yīng)非常謹(jǐn)慎，首先應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，同時(shí)處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、止痛和顱內(nèi)壓增高等， BP 仍持續(xù)升高220/120mmHg時(shí)可用降壓藥，但須慎重進(jìn)行，緩慢降壓，對(duì)有溶栓指征的患者， BP 應(yīng)200220/120mmHg,腦出血患者血壓持續(xù)180/105mmHg時(shí)可用降壓藥有溶栓指征的患者，收縮壓應(yīng)降至180 mmHg以下另外，對(duì)有心衰、急性心肌梗死、急性腎衰、使用溶栓或抗凝等情況的患者，應(yīng)立即降血壓（級(jí)推薦）第32頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5

16、月20日，6點(diǎn)17分，星期日關(guān)于其他療法證據(jù)充分廣泛使用的有卒中單元、阿司匹林100mg/d300mg/d(A級(jí)推薦）目前不推薦使用的有各種類(lèi)型肝素?zé)o選擇地廣泛使用、血液稀釋療法、神經(jīng)保護(hù)劑等（A級(jí)推薦）第33頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日步驟三：評(píng)價(jià)證據(jù)指南的真實(shí)性和可靠性推薦意見(jiàn)的證據(jù)級(jí)別和文獻(xiàn)出處執(zhí)行指南意見(jiàn)帶來(lái)的益處是否大于害處推薦意見(jiàn)是否適用于所實(shí)際面對(duì)的患者指南推薦意見(jiàn)的強(qiáng)度如何，A級(jí)最強(qiáng)，D級(jí)最弱第34頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日步驟四：應(yīng)用證據(jù)可以考慮立刻靜脈使用rt-PA指南不推薦，僅Cochrane的系統(tǒng)評(píng)價(jià)有建議，但價(jià)

17、格昂貴且風(fēng)險(xiǎn)較高，如果患方或醫(yī)方不同意，可以不用口服阿司匹林級(jí)推薦，使用卒中單元級(jí)推薦，使用控制血壓血壓不高，暫時(shí)不需使用，級(jí)推薦第35頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的后效評(píng)價(jià) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急救中心 潘曙明第36頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日循證臨床實(shí)踐的后效評(píng)價(jià)的意義進(jìn)行循證實(shí)踐的后效評(píng)價(jià)（治療或隨訪(fǎng)結(jié)果，發(fā)布新的結(jié)論與實(shí)踐結(jié)果，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐 ）第37頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐的意義后效評(píng)價(jià)是循證醫(yī)學(xué)中的重要部分，通過(guò)對(duì)提出問(wèn)題、尋找證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)和具體應(yīng)用證

18、據(jù)4個(gè)步驟，醫(yī)生應(yīng)對(duì)診治的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)進(jìn)行具體分析，以提高下一次診治經(jīng)過(guò)循證方案治療后，療效如何，有何不良反應(yīng)？病人和家屬對(duì)治療有何評(píng)價(jià)第38頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐的意義評(píng)價(jià)應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)解決具體問(wèn)題的效果如何，若成功，可用于指導(dǎo)進(jìn)一步實(shí)踐；反之，應(yīng)具體分析原因，找出問(wèn)題，再針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行新的循證研究和實(shí)踐，以不斷去偽存真，止于至善達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程第39頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日第40頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日第41頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日第42頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日第43頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日第44頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日第45頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日第46頁(yè)，共63頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)17分，星期日第47頁(yè)，共