2018-主管護(hù)婦科護(hù)理學(xué)全講義

1、妊娠期合并癥婦女 護(hù)理妊娠對心臟病的影響1.妊娠期總循環(huán)血量增加，妊娠 3234 2.分娩期第二產(chǎn)程時孕婦需屏氣。3.產(chǎn)褥期產(chǎn)后 3 日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時期。心臟病對妊娠的影響。根據(jù)所能耐受的日常體力活動將心功 分為四級：不受 制。 級：力輕時無自。級：力活動明顯 限 ， 息 無不適 輕微日 活動即不適呼吸或既往有心力史者。級行力 動下即力動?？?： 不輕 三明顯 四 不困 根據(jù)心臟病種類、病變程度等，綜合判斷耐受妊娠的能力。1.病 較 ，心史并切下可2. 臟病變 重，力史 有不宜已在止。臨床表現(xiàn)1.早期心力衰竭輕微活動后即有胸悶、心悸、氣短；休息時心率超過 110 次/分；夜間常因胸悶而

2、需坐起，或需到窗口呼吸新鮮空氣；肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性，咳嗽后不。2.衰：肺淤血困力吸（）間性性水嚴(yán)重 ；咳嗽、咳痰、（粉紅色樣痰-急性衰特有）；疲倦、乏力、頭暈、心慌；少尿及腎功能損害癥狀；體征：肺底，心臟擴(kuò)大，奔馬律。3.右心衰：體循環(huán)淤血癥狀：腹脹、食欲減退。體征：（2 個脖子一條腿）頸靜脈怒張肝-頸靜脈回流征（）具特征性肝大水腫低位4.全心衰竭右心衰竭繼發(fā)于衰竭而形成全心衰竭。出現(xiàn)右心衰竭后，陣發(fā)性呼吸等肺淤血癥狀有所減輕。而衰竭則以心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征為主，如疲乏、無力、頭暈、少尿等。1.心電圖。2.X 線檢查：顯示有心臟擴(kuò)大。3.超聲心動圖。4.電子監(jiān)護(hù)儀：儲備能力，評估健康

3、。治療原則1.非孕期：根據(jù)孕婦所患心臟病類型、病情及心功能狀態(tài)，確定是否可以妊娠。2.妊娠期：凡不宜妊娠卻已懷孕者，應(yīng)在妊娠 12 周前行人工對頑固性心力衰竭孕婦應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。術(shù)；妊娠超過 12 周者應(yīng)密切監(jiān)護(hù)。3.分娩期：心功能級，不大，胎位正常，頸條件良好者，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可經(jīng)分娩，第二產(chǎn)程時需助產(chǎn)。心功能級，終止妊娠。偏大，頸條件不佳，合并有其他并發(fā)癥者，可選擇剖宮產(chǎn)4.產(chǎn)褥期：產(chǎn)后 3 天內(nèi)，尤其 24 小時內(nèi)，仍是心力衰竭發(fā)生的期，產(chǎn)婦應(yīng)充分休息且需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。按醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素，產(chǎn)后 1征象時停藥。心功能級或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，建議 1絕育術(shù)。護(hù)理措施1

4、.非孕期：根據(jù)心臟病的種類、病情、心功能及是否手術(shù)矯治等具體情況，決定是否適宜妊娠。對不應(yīng)妊娠者，指導(dǎo)采取有效措施嚴(yán)格2.妊娠期。（1）加強(qiáng)孕期，定期產(chǎn)前檢查或家庭訪視。重點評估心功能及情況。若心功能在級或以上，有心力衰竭者，均應(yīng)立即入院治療。心功能 級者，應(yīng)在 娠 3 38待 。（2）預(yù)防心力衰竭，1時息 小 ，取 臥 。提供良好的支持系統(tǒng)。注意營養(yǎng)的攝取，指導(dǎo)孕婦應(yīng)攝入高熱量、高維生素、低鹽低脂飲食且富含多種微量元素如鐵、鋅、鈣等，少量多餐，多食蔬菜和水果。妊娠 16，食鹽量不超過 45g。（3）預(yù)防治療誘發(fā)心力衰竭的各種，如貧血、心律失常、妊娠期高血壓疾病、各種、尤其是上呼吸道等。3.急

5、性心力衰竭的緊急處理：取坐位，雙腿下垂；立即高流量加壓吸氧，可用 50%乙醇濕化；按醫(yī)藥（硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明）、強(qiáng)心劑、氨茶堿等。另外，囑用藥，如、快速利尿藥、擴(kuò)一定情況下可用四肢輪流三肢結(jié)扎法。端坐下垂心4.分娩期（1）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止心力衰竭的發(fā)生。左側(cè)臥位，上半身抬高。觀察情況，正確識別早期心衰的癥狀及體征。收縮，胎頭下降及第一產(chǎn)程，每 15 分鐘測血壓、脈搏、呼吸、心率各 1 次，每 30 分鐘測胎心率 1 次。第二產(chǎn)程每 10 分鐘測 1 次上述指標(biāo)，或持續(xù)監(jiān)護(hù)。給予吸氧，觀察用藥后反應(yīng)。嚴(yán)格無菌操作，給予抗生素治療持續(xù)至產(chǎn)后 1 周。（2）縮短第二產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦體力消

6、耗。（3）預(yù)防產(chǎn)后。娩出后，立即在產(chǎn)婦腹部放置沙袋，持續(xù) 24 小時。為防止產(chǎn)后過多，可靜脈或肌內(nèi)注射縮宮素（禁用新堿）。遵醫(yī)囑輸血、輸液，仔細(xì)調(diào)整滴速。（4）給予生理及情感支持。5.產(chǎn)褥期（1）產(chǎn)后 72 小時內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，產(chǎn)婦應(yīng)半臥位或左側(cè)臥位，保證休息，時，鼓勵早期下床適度活動。，在心功能允許（2）心功能級的產(chǎn)婦可以心功能的藥物。喂養(yǎng)；級或以上者，及時回乳。產(chǎn)后預(yù)防性使用抗生素及恢復(fù)（3）促進(jìn)親子關(guān)系建立，避免產(chǎn)后抑郁發(fā)生。（4）不宜再妊娠者在產(chǎn)后 1【例題】絕育術(shù)，未做絕育術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格。妊娠合并心臟病開始使用抗生素預(yù)防A.無論什么時候使用均可 B.產(chǎn)后立即給予抗生素C.分娩期開始使

7、用至產(chǎn)后 1 周D.分娩期開始持續(xù)至整個產(chǎn)褥期 E.分娩期開始使用 3 天合適的時機(jī)是正確 周。C妊娠合并心臟病開始使用抗生素預(yù)防，嚴(yán)格無菌操作，給予抗生素治療持續(xù)至產(chǎn)后 1心臟病孕婦最的時期是妊娠 2427 周妊娠 2831 周妊娠 3234 周妊娠 3536 周妊娠 3738 周正確C心臟病孕婦最的時期是妊娠 3234 周，因為此時期孕婦好發(fā)心衰。妊娠合并心臟病產(chǎn)后結(jié)扎的適宜時間是產(chǎn)后 24 小時內(nèi)產(chǎn)后 3 天左右產(chǎn)后 1 周左右進(jìn)行產(chǎn)后 1 個月內(nèi)產(chǎn)后 1 個半月內(nèi)正確C妊娠合并心臟病產(chǎn)后結(jié)扎的適宜時間是產(chǎn)后 1 周左右進(jìn)行。性肝炎妊娠對性肝炎的影響妊娠期間孕婦容易性肝炎，也易使原有的肝

8、病加重。原因：孕期孕婦所需熱量增加，新陳代謝率增高，營養(yǎng)消耗增多，肝內(nèi)糖原儲備降低，使肝臟負(fù)擔(dān)加重；體內(nèi)雌激素水平增高，而雌激素需在肝內(nèi)滅活且妨礙肝對脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽汁的排泄；的代謝產(chǎn)物需在肝臟內(nèi)解毒；分娩的疲勞、手術(shù)和麻醉等均可加重肝臟損害。性肝炎對妊娠的影響（1）對孕婦的影響加重妊娠反應(yīng)妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增高產(chǎn)后DIC（2）對及新生兒的影響圍生兒患病率及發(fā)性肝癌。率高。圍生期的嬰兒，部分則轉(zhuǎn)為慢毒攜帶狀態(tài)，易發(fā)展為肝硬化或原1.肝功能檢查尿膽紅素陽性對中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高，持續(xù)時間較長膽紅素17mol/L（1mg/dl），性肝炎有意義。2.病原學(xué)檢測及意義甲型乙型性肝炎：急性

9、期性肝炎中抗 HAV-IgM 陽性有意義。 HBsAg 是 HBV的特異性標(biāo)志，見于慢性肝炎，攜帶者。 抗 HBsAb 是機(jī)體曾經(jīng)過 HBV，但已具有免疫力，也是評價接種效果指標(biāo)之一。 HBeAg 是肝細(xì)胞內(nèi)有 HBV 活動性，具有傳染性。 抗 HBeAb 是中顆粒減少或，傳染性減低。 抗 HBcAg-IgM 是表示 HBV 在體內(nèi)，肝炎急性期。 抗 HBcAg-IgG 是肝炎恢復(fù)期或慢染。（3）丙型性肝炎：中檢測出 HCV 抗體即可確診。3.凝血功能及胎盤功能檢查：凝血酶原時間、HPL 及孕婦血或尿雌三醇檢測等。治療原則肝炎原則上不宜妊娠。妊娠期輕型肝炎的處理原則與非孕期肝炎相同，即增加休息

10、，加強(qiáng)營養(yǎng)，積極保肝治療，預(yù)防。妊娠期重型肝炎需保護(hù)肝臟，積極預(yù)防及治療肝性腦病的發(fā)生，限制蛋白質(zhì)增加糖類，保持大便通暢，預(yù)防 DIC 及腎衰竭。，應(yīng)0.5g/kg，妊娠末期重型肝炎，經(jīng)積極治療 24 小時后，以剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。分娩期應(yīng)備新鮮血液，縮短第二產(chǎn)程，并注意防止母嬰及產(chǎn)后。產(chǎn)褥期應(yīng)用對肝臟損害較小的廣譜抗生素預(yù)防產(chǎn)褥護(hù)理措施。1.加生宣教，普及防病知識。重視圍生期，提倡生殖健康。已患肝炎的育齡婦女應(yīng)?；技毙愿窝讘?yīng)于痊愈后半年，最好 2 年后在醫(yī)師指導(dǎo)下妊娠。2.妊娠合并輕型肝炎者的護(hù)理與非孕期肝炎相同，更需注意增加休息，避免體力勞動。加強(qiáng)營養(yǎng)，增加優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、富含糖類、低脂肪

11、食物。保持大便通暢。定期產(chǎn)前檢查，防止交叉。阻斷乙型肝炎的母嬰：孕婦于妊娠 28每 4注射 1 次乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）200IU，至分娩。3.妊娠合并重癥肝炎者需保護(hù)肝臟，積極防治肝性腦病。保持大便通暢，并嚴(yán)禁肥皂水灌腸。嚴(yán)密觀 察有無性格改變，行為異常，撲翼樣震顫等肝性腦病前驅(qū)癥狀。并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，記出入液量。注意觀察有無傾向。預(yù)防產(chǎn)后，產(chǎn)前 4 小時及產(chǎn)后 12 小時內(nèi)不宜使用肝素治療。4.分娩期密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，避免各種不良刺激，防止并發(fā)癥發(fā)生。并監(jiān)測凝血功能。于臨產(chǎn)前 1 周開始服用維生素 K、維生素 C，臨產(chǎn)后備新鮮血。正確應(yīng)用縮宮素、止血藥，預(yù)防產(chǎn)后。嚴(yán)格執(zhí)行的發(fā)生。

12、助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，嚴(yán)格執(zhí)行操作程序。制度，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防其他娩出后，性疾病5.產(chǎn)褥期觀察。收縮及，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，并繼續(xù)遵醫(yī)囑給予對肝臟損害較小的抗生素預(yù)防喂養(yǎng)的注意事項中 HBV-DNA 陽性不宜哺乳。母血 HBsAg、HBeAg 及抗-HBc 三項陽性及后兩項陽性產(chǎn)婦均不宜哺乳。新生兒已接受免疫，母親為攜帶者（僅 HBsAg 陽性），建議喂養(yǎng)。對不宜哺乳者，可口服生麥芽沖劑或外敷芒硝退乳，不宜使用雌激素退乳。新生兒出生后 6 小時內(nèi)和 1 個月時各肌注 1ml 的 HBIG，出生后 24 小時內(nèi)、生后 1 個月、6 個月分別注射乙型肝炎。繼續(xù)保肝治療，加強(qiáng)休息和營養(yǎng)，指導(dǎo)【例題】妊娠合并

13、肝炎的產(chǎn)后處理正確的是產(chǎn)后繼續(xù)保肝治療新生兒不需要特殊處理 C.高脂、高蛋白、高糖飲食 D.產(chǎn)后常規(guī)用雌激素退奶措施。E.喂養(yǎng)正確A妊娠合并肝炎產(chǎn)后需要繼續(xù)保肝治療，根據(jù)具體情況判斷是否喂養(yǎng)，根據(jù)肝炎情況新生兒需要對應(yīng)處理，妊娠合并肝炎要求患者低蛋白飲食，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，產(chǎn)后退奶不可以用雌激素因為雌激素在肝臟滅活加重肝臟負(fù)擔(dān)，所以本題A 正確妊娠對使原有使隱性使既往無的影響的病情加重。顯性化。的孕婦發(fā)生。產(chǎn)婦易發(fā)生低血糖，胎盤娩出后，應(yīng)及時下調(diào)胰劑量。糖耐量減低，孕婦極易發(fā)生酮癥酸對妊娠的影響。（1）對孕婦影響：受孕率基本不受影響；但、妊娠期高血壓疾病、巨大兒、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)傷及產(chǎn)后、羊水過多、胎膜

14、早破、早產(chǎn)、泌尿系、酮癥酸明顯增高。（2）對的影響：巨大兒發(fā)生率高，畸形、早產(chǎn)和生長受限發(fā)生率明顯增高。（3）對新生兒的影響：新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加，而且容易出現(xiàn)新生兒低血糖。1.血糖：2 次或 2 次以上空腹血糖5.8mmol/L 者。2.糖篩查試驗：用于篩查，于妊娠 2428 周進(jìn)行。葡萄糖 50g 溶于 200ml 水中，5 分鐘內(nèi)口服完，服后 1 小時測血糖7.8mmol/L（140mg/dl）為糖篩查異常，如血糖11.2mmol/L 的孕婦，則妊娠期（GDM）可能性大。3.葡萄糖耐量試驗：禁食 12 小時后，口服葡萄糖 75g。血糖值標(biāo)準(zhǔn)為：空腹 5.6mmol/L，1 小時

15、10.3mmol/L，2 小時 8.6mmol/L，3 小時 6.7mmol/L，若其中有 2 項或 2 項以上達(dá)到或超過正常值者，即可GDM。如 1 項高于正常則為糖耐量受損。4.肝腎功能檢查：24 小時尿蛋白定量、尿治療原則及眼底等相關(guān)檢查。婦女于妊娠前應(yīng)確定病情程度，確診妊娠的可能性。允許妊娠者，需在內(nèi)科、產(chǎn)科密切監(jiān)護(hù)下，盡可能將孕婦血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)，并選擇正確的分娩方式。護(hù)理措施非孕期 指導(dǎo)妊娠期婦女在妊娠前尋求。（1）指導(dǎo)孕婦正確控制血糖，使其掌握注射胰的正確過程。預(yù)防各種，緩解心理壓力。（2）孕期監(jiān)測血糖變化，并進(jìn)行腎功能監(jiān)測及眼底檢查。（3）通過 B 超、超聲心動圖

16、、胎動計數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)、胎盤功能測定等了解健康狀況。控制孕婦飲食，提倡多食綠葉蔬菜、豆類、谷物、低糖水果等，并堅持低鹽飲食。適度運(yùn)動。（6）提供心理支持，孕婦自尊。3.分娩期 在控制血糖，確保母兒安全的情況下，盡量推遲終止妊娠的時間，可等待至近預(yù)產(chǎn)期（3839 周）。妊娠合并產(chǎn)。本身不是剖宮產(chǎn)指征，胎位異常、巨大兒、病情嚴(yán)重需終止妊娠時，常選擇剖宮發(fā)育正常，宮頸條件較好，則適宜經(jīng)分娩時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖、尿糖和尿產(chǎn)程時間不超過 12 小時。分娩。鼓勵產(chǎn)婦左側(cè)臥位。密切監(jiān)護(hù)狀況。無論新生兒體小均按早產(chǎn)兒提供護(hù)理。在新生兒娩出 30 分鐘后定時滴服 25%葡萄糖液防止低血糖，同時預(yù)防低血鈣、高膽紅素血

17、癥及呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。多數(shù)新生兒在出生后 6 小時內(nèi)血糖值可恢復(fù)正常。產(chǎn)婦，即使接受胰治療，哺乳也不會對新生兒產(chǎn)生不良影響。4.產(chǎn)褥期 分娩后 24 小時內(nèi)胰減至原用量的 1/2，48 小時減少到原用量的 1/3，產(chǎn)后需重新評估胰的需要量。預(yù)防產(chǎn)褥【例題】，鼓勵喂養(yǎng)。指導(dǎo)產(chǎn)婦定期接受產(chǎn)科和內(nèi)科復(fù)查。妊娠合并的孕婦盡可能將血糖控制在A.稍高于正?；蛘７秶鷥?nèi) B.正?；蚪咏７秶鷥?nèi) C.低于正?；蛘７秶鷥?nèi)D.高于正?；蚪咏７秶鷥?nèi)E.一定控制在正常范圍內(nèi)正確B妊娠合并的孕婦盡可能將血糖控制在正常或接近正常范圍內(nèi)。關(guān)于妊娠合并分娩后的正確處理是A.所生嬰兒和正常兒一樣 B.產(chǎn)褥期臥床休息

18、 1 個月C.主張喂養(yǎng)D.產(chǎn)后胰治療同產(chǎn)前E.產(chǎn)后早活動正確C妊娠合并分娩后無論新生兒體小均按早產(chǎn)兒提供護(hù)理。在新生兒娩出 30 分鐘后定時滴服 25%葡萄糖液防止低血糖，同時預(yù)防低血鈣、高膽紅素血癥及呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。多數(shù)新生兒在出生后 6 小時內(nèi)血糖值可恢復(fù)正常。生兒產(chǎn)生不良影響。所以 C 正確。產(chǎn)婦，即使接受胰治療，哺乳也不會對新急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎與妊娠的相互影響妊娠后患急性腎盂腎炎的增加；殘余尿增多，為細(xì)菌在的繁殖創(chuàng)造了條件；增大的輸尿管，形成機(jī)械性梗阻，易造成排尿不暢、尿潴留或尿液反流；妊娠期常有生理性糖尿，有利于細(xì)菌生長。致病菌以大腸最多見臨起病急驟，突然出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，

19、體溫有時可高達(dá) 40。伴有頭痛、周身酸痛、及腰痛，出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿未盡感等刺激癥狀。排尿時常有下腹部疼痛。高熱可引起、早產(chǎn)。若在妊娠早期，高熱還可使神經(jīng)管發(fā)育異常，無腦兒明顯增高。1.全身檢查 腎區(qū)叩擊痛陽性。2.檢查血白細(xì)胞增高，尿培養(yǎng)細(xì)菌陽性。治療原則一旦確診應(yīng)住院治療。治療原則是支持療法、保持泌護(hù)理措施1.一般護(hù)理 側(cè)臥位臥床休息，減少對輸尿管的通暢和抗。指導(dǎo)營養(yǎng)攝入，保證母嬰需要。保持泌通暢 鼓勵多飲水，入量和的作用。配合用藥護(hù)理時可輸液，保持尿量在 2000ml 以上，達(dá)到對沖洗抗治療應(yīng)選用對損傷小的抗生素。一般有效治療 24 小時后癥狀有所改善，48 小時后病情緩解。72 小時后癥狀未改善應(yīng)醫(yī)師注意調(diào)整用藥。治療最短 23 周，完成治療后 710 天取尿液復(fù)查尿培養(yǎng)。貧血妊娠期貧血的標(biāo)準(zhǔn)不同于非孕期婦女。缺鐵性貧血最為常見。1.對的影響 妊娠可使原有貧血病情加重，而貧血則使孕婦妊娠風(fēng)險增加。重度貧血可導(dǎo)致貧血性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、產(chǎn)后命。、失血性休克、產(chǎn)褥等并發(fā)癥的發(fā)生，危及孕產(chǎn)婦生2.對況下影響 因孕婦骨髓和在競爭攝取鐵的過程中，一般以組織占優(yōu)勢，故一般情缺鐵程度不會太嚴(yán)重。若缺鐵嚴(yán)重時，會影響骨髓造血功能致重度貧血，造成生長受限、窘迫、早產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)等不良。1.血常規(guī) 呈小細(xì)胞低色素性貧血。血紅蛋