實(shí)習(xí)課件二吸煙與肺癌11

1、實(shí)習(xí)二 吸煙與肺癌預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版 P400 趙艾 Email： 目的 運(yùn)用病例對(duì)照研究方法探討吸煙與肺癌關(guān)聯(lián) 學(xué)習(xí)計(jì)算OR值，并根據(jù)結(jié)果建立病因假設(shè)復(fù)習(xí)病例對(duì)照： 也稱回顧性研究，選擇患有特定疾病人群作為病例組，和未患這種疾病的人群作為對(duì)照組，調(diào)查兩組人群過(guò)去暴露于某種可能危險(xiǎn)因素的比例，判斷暴露危險(xiǎn)因素算是否與疾病關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。病例對(duì)照研究 觀察性研究，無(wú)人為干預(yù) 設(shè)立對(duì)照 觀察方向：果到因，回顧性 只能判斷暴露與疾病是否有關(guān)聯(lián)，而無(wú)法判斷兩者間的因果關(guān)系特點(diǎn)用途 探索病因假說(shuō)病例對(duì)照研究?jī)?yōu)點(diǎn) 運(yùn)用廣泛，特別適用于罕見(jiàn)病研究 節(jié)省，樣本少 可檢驗(yàn)明確危險(xiǎn)因素假設(shè)，

2、也可探索病因尚不明確的 短時(shí)間可完成缺點(diǎn) 不適用于研究人群中暴露比例低的因素代表性低，易產(chǎn)生選擇偏倚 易產(chǎn)生回憶偏倚 混雜因素較難控制 不能計(jì)算發(fā)病率、死亡率，不能直接分析相對(duì)危險(xiǎn)度，不能實(shí)證因果關(guān)系隊(duì)列研究 隊(duì)列研究定義：選擇暴露和未暴露于某種因素的兩種人群，跟蹤其各自的發(fā)病結(jié)局，比較兩者發(fā)病結(jié)局的差異，從而判斷暴露因素與發(fā)病因素有無(wú)因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法， 觀察性研究，無(wú)人為干預(yù) 設(shè)立對(duì)照 觀察方向：因到果，前瞻性 能驗(yàn)證因果關(guān)系特點(diǎn)用途 檢驗(yàn)病因假說(shuō) 描述疾病的自然史 評(píng)價(jià)自發(fā)的預(yù)防效果（人群的自然實(shí)驗(yàn)）隊(duì)列研究?jī)?yōu)點(diǎn) 適用于常見(jiàn)病 偏倚少，驗(yàn)證因果能力強(qiáng) 可計(jì)算暴露及非暴

3、露組的發(fā)病率、相對(duì)危險(xiǎn)度和特異危險(xiǎn)度 一次調(diào)查可觀察多種結(jié)果，并了解疾病的自然史 可將暴露因素分級(jí)，便于計(jì)算“劑量反應(yīng)關(guān)系”缺點(diǎn) 不適用于研究人群中發(fā)病比例低的疾病易失訪 設(shè)計(jì)科學(xué)性高，實(shí)施復(fù)雜，花費(fèi)高，出結(jié)果慢 每次只可研究一個(gè)或一組暴露因素，多病因的疾病不適用隊(duì)列研究資料分析統(tǒng)計(jì)描述 一般情況描述均衡性檢驗(yàn)：t檢驗(yàn)，卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)推斷 整理四格表 統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)：卡方檢驗(yàn) OR/RR值及其可信區(qū)間成組病例對(duì)照研究資料整理表病例對(duì)照研究分析整理四格表n比值比(odds ratio, OR)OR的含義與RR相同，指暴露組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍。OR1，說(shuō)明疾病的危險(xiǎn)度因暴露而增加；OR1，說(shuō)

4、明疾病的危險(xiǎn)度因暴露而減少；OR=1，說(shuō)明疾病的發(fā)生與暴露與否無(wú)關(guān)。病例對(duì)照研究分析計(jì)算比值比OR （OR=病例組的暴露比值/對(duì)照組的暴露比值）病例對(duì)照研究分析病例對(duì)照研究分析計(jì)算比值比OR的可信限估計(jì)95的置信,采用Mietinen法計(jì)算區(qū)間跨越1，暴露與疾病無(wú)關(guān)聯(lián)意義與統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義結(jié)果相同實(shí)習(xí)二： 吸煙與肺癌 P400 問(wèn)題1：有人認(rèn)為肺癌死亡率增加不一定是真的增加，而是診斷技術(shù)或診斷標(biāo)準(zhǔn)有所改進(jìn)所致。你將如何解決這一問(wèn)題呢？你能完全排除這一可能性嗎？問(wèn)題2：請(qǐng)考慮如何區(qū)分大氣污染和吸煙這兩種因素對(duì)肺癌的作用。問(wèn)題3：調(diào)查對(duì)象不僅為患肺癌的人，同時(shí)附帶查胃癌、腸癌、肝癌病

5、人，請(qǐng)考慮這樣做的意義。問(wèn)題4：a選擇住院的肺癌患者作為病例組，其代表性如何？ b選擇住院的其他疾病患者作為對(duì)照，應(yīng)注意什么問(wèn)題？問(wèn)題1：有人認(rèn)為肺癌死亡率增加不一定是真的增加，而是診斷技術(shù)或診斷標(biāo)準(zhǔn)有所改進(jìn)所致。你將如何解決這一問(wèn)題呢？你能完全排除這一可能性嗎？ 使用同一醫(yī)院的病例（診斷技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)不變），可以排除診斷方法改進(jìn)的影響。 如診斷技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)均改變，則不能排除問(wèn)題2：請(qǐng)考慮如何區(qū)分大氣污染和吸煙這兩種因素對(duì)肺癌的作用。若確定大氣污染與肺癌是否關(guān)聯(lián)： 需排除吸煙因素的影響 可采用以吸煙為配比因素的病例對(duì)照研究方法；若確定吸煙與肺癌是否關(guān)聯(lián) 需排除大氣污染因素的影響 可采用以大氣污染為配

6、比因素（也可選擇同一環(huán)境）的病例對(duì)照研究方法。問(wèn)題3：調(diào)查對(duì)象不僅為患肺癌的人，同時(shí)附帶查胃癌、腸癌、肝癌病人，請(qǐng)考慮這樣做的意義。選用消化系統(tǒng)腫瘤作為對(duì)照可以消除其他致癌因素的作用選取與肺癌病人在同一醫(yī)院，且同期入院的非肺癌病人作為對(duì)照，是為了增加與病例的除研究因素以外的其它因素的可比性。其他致癌物、飲食、體質(zhì).入院選擇偏倚問(wèn)題4：a選擇住院的肺癌患者作為病例組，其代表性如何？病例最好的來(lái)源是自隨機(jī)抽樣選出的病例， 但不易獲得，需用大量的人力、物力和時(shí)間用住院病人作為研究對(duì)象 診斷確鑿 節(jié)省人力、物力、省時(shí)被調(diào)查者合作，提供的信息比較可靠等優(yōu)點(diǎn)。肺癌病人一般均入院治療，且病例來(lái)自20家醫(yī)院，

7、具有一定代表性入院率偏倚等 減少人口學(xué)上的混雜因素 盡量使其他致癌因素相近。 要選擇與肺癌患者在人口學(xué)特征盡量相同的非呼吸系統(tǒng)疾病的病人。 問(wèn)題4：b選擇住院的其他疾病患者作為對(duì)照，應(yīng)注意什么問(wèn)題？選用非呼吸系統(tǒng)疾病病人，是為了消除引起呼吸系統(tǒng)疾病的一些因素對(duì)肺癌的影響。問(wèn)題5：肺癌組與對(duì)照組病人為什么要考慮配比因素？還應(yīng)考慮什么干擾因素？消除人口學(xué)上的主要混雜因素（年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況和居住地區(qū)）。男性高于女性 隨年齡增加而上升種族 職業(yè) 文化程度 其他生活習(xí)慣（飲食） .遺傳（p53基因突變） 廚師還應(yīng)考慮：?jiǎn)栴}6：回顧性調(diào)查時(shí)，進(jìn)行表2-2檢驗(yàn)的必要性如何？你對(duì)調(diào)查對(duì)象對(duì)吸煙量回答的可靠

8、性怎樣估價(jià)？病例對(duì)照研究屬于回顧性調(diào)查研究，易產(chǎn)生回憶偏倚 所以在病例對(duì)照研究時(shí)做一致性檢驗(yàn)本次調(diào)查一致率（符合率）= 兩次一致人數(shù)/總數(shù) 一般認(rèn)為一致率大于70的資料比較可靠，所以此次關(guān)于吸煙情況的調(diào)查資料基本是可靠的。x 100%=74%問(wèn)題7a：請(qǐng)分別計(jì)算表 2-3 中男性、女性的吸煙率、及吸煙的比值比，并說(shuō)明意義 非吸煙者吸煙者合計(jì)X2檢驗(yàn)?zāi)行苑伟┎∪薱 2a 647a+c 649P=0.0000064(精確概率法)非肺癌病人d 27b 622b+d 649合計(jì)c+d 29a+b 1269a+b+c+d 1398女性肺癌病人 19 41 60P0.02非肺癌病人 32 28 60合計(jì)

9、51 69 120男性肺癌患者中的吸煙率：（647649）10099.69 對(duì)照組的吸煙率： (622649)10095.84女性肺癌患者中的吸煙率：（41/60）100%=68.33% 對(duì)照組的吸煙率：（28/60）100%=46.67%問(wèn)題7b：男性、女性吸煙的比值比：男性O(shè)Rad/bc=(64727)/(2622) =14.04OR值：估計(jì)暴露與疾病間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度OR=病例組的暴露比值/對(duì)照組的暴露比值 = =a/cb/dadbc女性O(shè)Rad/bc=(4132)/(1928) = 2.47男性吸煙者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)是女性的14.04倍女性吸煙者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)是女性的2.47倍問(wèn)題8：表2-4的資

10、料可看出什么趨勢(shì)？檢驗(yàn)暴露是否與疾病有關(guān)聯(lián)?定義發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為1置信區(qū)間: 橫跨1,則OR無(wú)統(tǒng)計(jì)意義e.g:0.98(0.73,1.26) 實(shí)習(xí)表2-5 兩組每天最高吸煙量比較病例分組一生吸過(guò)的總煙量人數(shù)0支365支50000支150000支250000支500000支2檢驗(yàn)?zāi)校?=30.60肺癌病人c(2)a1(19)a2(145)a3(183)a4(225)a5(75)n=4非肺癌病人d(27)b1(36)b2(190)b3(182)b4(179)b5(35)P0.01女：2=12.97肺癌病人c(19)a1(10)a2(19)a3(5)a4(7)a5(0)n=2非肺癌病人d(32)b1(19

11、)b2(5)b3(3)b4(1)b5(0)0.001P0.01表2-6 病例組和對(duì)照組一生吸煙總量吸煙與肺癌呈劑量反應(yīng)關(guān)系，吸煙劑量越大，發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性就越大吸煙量概念越明確、數(shù)據(jù)越準(zhǔn)確結(jié)果越可靠問(wèn)題9 表2-7的危險(xiǎn)度估計(jì)戒煙年數(shù)肺癌病人非肺癌病人OR值0649(c)590(d)1.00130(a1)37(b1)（30 x590/649x37）=0.74104(a2)14(b2)(4x590/649x14)=0.2620+5(a3)9(b3)(5x590/649x9)=0.51說(shuō)明戒煙時(shí)間越長(zhǎng)可以減少患肺癌的危險(xiǎn)性，且存在戒煙時(shí)間越長(zhǎng)，患肺癌危險(xiǎn)性減小的趨勢(shì)總結(jié) 設(shè)置非呼吸系統(tǒng)疾病人群為對(duì)照減少混雜 來(lái)自20多個(gè)醫(yī)院有一定的代表性 回憶偏倚在可控的范圍內(nèi)吸煙無(wú)論在男性、女性中都與肺癌發(fā)生相關(guān) 吸煙量與肺癌的發(fā)生存在劑量反應(yīng)關(guān)系 戒煙時(shí)間越長(zhǎng)，肺癌發(fā)生率越低補(bǔ)充:尋找中國(guó)南方地區(qū)腎結(jié)石高發(fā)危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究 Risk factors associated with Nephrolithiasis: A case-control study in China. As