VHL綜合征的影像學診斷

1、VHL綜合征的影像學診斷【摘要】 VHL綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病，通常多臟器患病，影像檢查是發(fā)現病變的主要手段。本文介紹了VHL綜合征的影像學表現，診斷標準和檢查時機，重點比較了不同影像學方法應用于VHL綜合征的優(yōu)勢和限制?！娟P鍵詞】 林道希佩爾綜合征 成血管細胞瘤 放射學診斷“Von Hippel Lindau綜合征”，簡稱VHL綜合征12， 是一種常染色體顯性遺傳性疾病，3號染色體(3p25-26)被認為是“VHL 基因”12。VHL分3型：型包括視網膜和中樞神經系統成血管細胞瘤、腎囊腫、腎癌和胰腺囊腫。型除視網膜和中樞神經系統成血管細胞瘤外，還包括胰腺嗜鉻細胞瘤和胰島細胞瘤。型

2、不常見，包括視網膜和中樞神經系統成血管細胞瘤、嗜鉻細胞瘤、腎和胰腺疾病?；颊叩闹形淮婊钅挲g是49歲，最常見的死亡原因是小腦成血管細胞瘤的神經合并癥或轉移性腎癌2。帶VHL基因的父母其子女有50%的機會帶 VHL 基因，性別分布相等。一些家庭子代患病不到 50% ，反過來子代患病，其父母也不一定發(fā)病，即基因被遺傳但并不表達1。也有許多病例是無癥狀攜帶者。無家族史者罕見患VHL?；虻耐蛔儍H僅發(fā)生1%3%的病例。VHL綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病，通常多臟器患病，影像檢查是發(fā)現病變的主要手段。1診斷標準23VHL的診斷標準包括，中樞神經系統一個以上的成血管細胞瘤，1個CNS成血管細胞瘤和VH

3、L的內臟表現，或者1項表現和已知的VHL家族史。患者罕見有 VHL 的全部表現，大約 50% 只有一項表現。 視網膜的病灶通常首先發(fā)生,只有少數患者在10歲以前被發(fā)現。2主要表現46(1)視網膜成血管細胞瘤和視網膜血管瘤病，多發(fā)，雙側。(2)CNS成血管細胞瘤，小腦，大腦，延髓，脊髓，多發(fā)性成血管細胞瘤，脊髓空洞癥，腦膜瘤，脊髓的動靜脈畸形和后顱窩表皮樣瘤，以及脊柱粟粒狀成血管細胞瘤。(3)迷路內淋巴囊腫瘤。(4)肺囊腫。(5)心臟橫紋肌瘤。(6)腎成血管細胞瘤，腎細胞腺瘤，腎細胞癌，多中心雙側，腎血管瘤，腎皮質囊腫，腎細胞癌。(7)膀胱成血管細胞瘤。(8)附睪或睪丸附睪囊腫，附睪透明細胞乳頭

4、狀囊腺瘤，附睪腎上腺樣瘤以及睪丸生殖細胞瘤。(9)寬韌帶乳頭狀囊腺瘤。(10)腎上腺嗜鉻細胞瘤，囊腫。(11)胰腺成血管細胞瘤，囊腫，囊腺瘤，胰島細胞腺瘤，胰島細胞癌。(12)肝囊腫，腺瘤，血管瘤和總膽管類癌。(13)脾血管瘤和囊腫。(14)皮膚痣和咖啡牛奶斑。骨囊腫和血管瘤。(16)其他大網膜和腸系膜囊腫，副神經節(jié)瘤。3檢查方案VHL患者最常出現癥狀的年齡在2030歲之間。臨床癥狀主要取決于受累及的器官。針對 VHL患者檢查的劍橋方案由Maher等7設計，主要用于VHL患者及其高危人群的檢查，方案無癥狀的患者(1)1年1次體檢和尿液化驗；(2)1年1次直接或間接檢眼鏡檢查；(3)1年1次血管

5、造影檢查；(4)1年1次腎臟超聲波檢查；(5)每3年MRI或CT檢查，50歲以后每5年檢查1次；(6)每3年1次腹部CT掃描；(7)1年1次24 h 集尿做香草扁桃酸檢測。高危人群上述的草案，增加了年齡限制。(1)5歲起1年1次直接或間接檢眼鏡檢查；(2)10歲起1年1次血管造影檢查直到60歲；(3)1540歲每3年1次MRI或CT檢查腦部，然后每5年檢查1次直到60歲；(4)2065歲每3年1次腹部CT掃描。4影像學檢查平片對VHL患者的檢查診斷，幾乎不起作用。視網膜病變的晚期可能鈣化甚至骨化，但平片很難看到，如果罕見地合并有骨囊腫和骨血管瘤平片可以作出診斷，但同時還必須與骨轉移瘤，畸形性骨

6、炎，淋巴瘤以及單骨的纖維結構異常鑒別。因此平片診斷VHL的可信度不高3?？梢燥@示CNS成血管細胞瘤囊性病灶內315 mm 的壁結節(jié)，15%的患者表現為多囊并伴有增強，只有10%呈實體增強。小腦最常被累及，其次是延髓，脊髓和脊神經根。幕上成血管細胞瘤罕見。成血管細胞瘤不鈣化，借此可以與囊性星形細胞瘤鑒別。典型的囊性毛細胞星形細胞瘤發(fā)病年齡比成血管細胞瘤更年輕。脈絡膜毛細胞管瘤在組織學上類似成血管細胞瘤，其中25%30%見于VHL患者，CT增強掃描可顯示腫瘤強化3,89。視網膜血管瘤很小，CT不能顯示，診斷主要依賴檢眼鏡檢查。CT 對VHL患者的腎病變診斷雖然非常重要，CT不能準確鑒別囊性腎癌，囊

7、腫內的癌癥和非典型囊腫，因此CT發(fā)現VHL患者腎癌的敏感性不高，診斷要采取多種方法互補。腎腺瘤是潛在惡性病變。這些腺瘤通常3 cm，位于皮層包膜下，與腎細胞癌不能鑒別。25%的患者呈多發(fā)表現10。內淋巴囊腫瘤位于迷路后區(qū)，呈破壞性生長，病灶中心鈣化。乳突內淋巴囊腫瘤外周都可見薄層鈣化，代表膨脹的巖骨骨皮質。腫瘤生長緩慢，且向2個方向伸展，即外耳外側的頸靜脈孔方向以及內側的橋小腦角。CT圖像上，這些腫瘤的邊緣呈地圖樣或蟲噬狀，瘤內骨呈網狀或針狀，靜脈注射對比劑在囊腫區(qū)域內表現為散在的斑塊樣增強1113。胰腺囊腫非常常見， CT和超聲是發(fā)現胰腺囊腫和囊腺瘤的最好方法，薄層 CT 能更好地發(fā)現病變。

8、但是發(fā)現腎癌的敏感性不高，鑒別囊性腎癌，囊腫內癌以及非典型囊腫不可靠，也不能鑒別腎腺瘤和腎癌，但是CT 比超聲能更敏感地發(fā)現小病灶，增強 CT可減少漏診的機會。VHL的鑒別診斷應當包括散發(fā)成血管細胞瘤，囊性星形細胞瘤，蛛網膜囊腫，囊性轉移癌，腎腺瘤，腎癌，腎囊腫，胰島細胞瘤。內淋巴囊腫瘤需要與其他橋小腦角區(qū)的腫瘤鑒別。有多參數成像的特點，有良好的組織分辨力，且沒有輻射損傷，因此發(fā)現CNS各個部位的成血管細胞瘤有優(yōu)勢。CNS成血管細胞瘤以小腦最常見，其次是延髓，脊髓和視網膜5。成血管細胞瘤可以孤立出現，但是視網膜的病灶只見于VHL。MRI表現為一邊界清楚的囊性病灶，緊鄰軟腦膜側伴有血供豐富的壁結

9、節(jié)。囊液為富含蛋白液體和(或)囊內出血，在所有序列中與腦脊液相比可以是等信號，但更常見的是在T1、T2加權中呈輕度高信號。壁結節(jié)T1像呈輕度低信號，T2像呈輕度高信號，增強掃描明顯強化。在病灶周圍和實體部分可見較大的供血或引流血管，在自旋回波成像中表現為管狀的流空區(qū)。內淋巴囊腫瘤T1、T2信號不均勻，局部高信號代表亞急性出血，低信號代表鈣化或含鐵血黃素沉積。含血液或蛋白液體的囊腫，T1、T2均呈高信號。2 cm 的腫瘤可以有流空表現。注射造影劑后，呈不均勻增強11。VHL患者的脈絡膜毛細胞管瘤MRI表現為T1輕度高信號，與眼黑色素瘤相似，但與色素性黑色素瘤不同，后者在T2像上呈高信號。視網膜成

10、血管細胞瘤介于2 mm 之間，在MRI上不能顯示。脊柱的成血管細胞瘤大部分是髓內腫瘤，占75%，也可以在神經根或者是硬膜下髓外3,6。腫瘤大多數位于頸胸椎，腫瘤使脊髓膨大，并伴有囊變。MRI上表現為邊界清楚的強化腫塊。脊柱成血管細胞瘤是潛在的蛛網膜下出血的原因之一。腦血管造影陰性的蛛網膜下腔出血的患者作脊柱對比劑增強MRI可以排除脊柱的隱形成血管細胞瘤。增強可見壁結節(jié)，背側較大的引流血管表現為迂曲的信號空。VHL患者的嗜鉻細胞瘤MRI表現與單純嗜鉻細胞瘤無異6。T1像上腫瘤信號與肝對照呈等信號或輕度低信號，T2像上呈顯著高信號。CT雖然也可以清晰顯示腎上腺及其他器官，而異位的嗜鉻細胞瘤則用MR

11、I檢查較有優(yōu)勢。CT發(fā)現腎上腺病灶后，也常需要繼續(xù)作MRI檢查。MRI是CNS成血管細胞瘤成像和無癥狀VHL患者及高危人群檢查的首選檢查方法。假陽性診斷見于囊性星形細胞瘤，腫瘤常5 cm，壁厚且伴有鈣化。囊性轉移瘤通常與成血管細胞瘤相似。脊柱的成血管細胞瘤必須與髓內出血鑒別。內淋巴囊腫瘤可能與其他的橋小腦角腫瘤相似，無功能的腎上腺瘤，腎上腺皮質腺瘤，腎上腺囊腫必須與VHL的嗜鉻細胞瘤鑒別。超聲超聲發(fā)現腎癌原發(fā)病灶的敏感性可以和CT相比10。超聲是檢查已知VHL和高危人群腹部的首選方法，可以非常敏感地顯示腹內腫塊和囊內容物的特點。視網膜的檢查也最好用超聲來成像，視網膜成血管細胞瘤是VHL最常見且

12、是最早的病灶，有45%59%的VHL患者有此表現5。病灶常常位于視網膜的周圍，也可直接累及視神經盤。典型可以見到擴張的輸入動脈和靜脈。病變如果位于周圍通常無癥狀，如果體積增大，或位于中央則可引起視野缺損，大多數表現為視網膜顳側較小的低回聲腫塊。只有較大的視網膜病灶才可以在對比劑增強CT及MRI上見到。超聲很難鑒別腎腺瘤和腎癌，也不能區(qū)別復雜的良性囊腫和惡性的囊性轉移。核素核素檢查可以診斷CNS腫瘤，監(jiān)測治療以及明確病變的功能特點，后者在橫斷成像上是無法實現的。核醫(yī)學的價值目前主要體現在正電子體層顯像。2氟2脫氧D葡萄糖可以提供CNS腫瘤代謝活動的指征，其表現與腫瘤生長率相關。FDGPET掃描不

13、受術后反應或激素的影響，可以提供腫瘤殘留或腫瘤復發(fā)的信息。核素也被用于發(fā)現VHL患者惡性病變的骨轉移以及腎腫瘤切除術以后的腎功能評價， 碘131間碘苯甲胍可以有效地發(fā)現嗜鉻細胞瘤，這項技術是在臨床和實驗室有充分的證據證明有腫瘤存在但CT和MRI檢查無異常時就特別有價值。131I MBG全身閃爍照相從功能代謝可以判斷是否是惡性嗜鉻細胞瘤，這種方法可以為未來的治療提供方向。但是，雖然131I MBG攝入發(fā)現嗜鉻細胞瘤的敏感性為80%90%，特異性98%，但甲狀腺髓樣癌，神經母細胞瘤和副神經節(jié)瘤出現同樣有131I MBG攝入存在6。血管造影成血管細胞瘤的血管造影顯示為富血管病灶，壁結節(jié)持續(xù)早期明顯增

14、強，可見增粗的輸入血管。血管造影成像早期的靜脈顯影常提示成血管細胞瘤。有時，脊髓成血管細胞瘤的引流靜脈非常明顯而可能被誤認為動靜脈畸形，仔細研究血管造影像上的毛細血管期可以發(fā)現具有特征的均勻的瘤結節(jié)染色。內淋巴囊腫瘤在血管造影上也是富血管腫瘤，由頸外動脈供血，較大的腫瘤也從頸內動脈獲得額外血供。但血管造影的表現不具特異性，其他血管類腫瘤有相似表現。而且囊性腦膜瘤，腦膜血管外皮細胞瘤與成血管細胞瘤表現類似，因此結合臨床和影像表現顯得非常重要14。介入術前栓塞有助于手術完全切除內淋巴囊腫瘤和成血管細胞瘤。治療包括腫瘤的切除，引起壓迫癥狀囊腫的抽吸術，視網膜病灶的光凝固術和冷凍治療。但腫瘤栓塞時可能

15、造成正常器官栓塞形成，由此可能引發(fā)法律問題。5 結論放射學在VHL的管理中起重要作用，各部位的腫瘤用超聲，CT，MRI，核素和血管造影等不同的成像方法都可以顯示，但是，仍需要區(qū)別對待。比較而言，CT是一種發(fā)現身體各處腫瘤的最好方法，CT 比超聲能更敏感地發(fā)現腎臟的小病灶，缺點是有電離輻射，因此對無癥狀患者和高危人群的檢查就不理想。其次依據不同的部位要選擇不同的檢查方法，CT，MRI顯示顱內病灶最好，MRI更適合檢查脊髓病變，視網膜腫瘤以超聲為首選，腎臟和胰腺以超聲和CT檢查為好。因為VHL病灶的非手術治療已經日益被接受且受到重視，超聲和MRI的密切隨訪在疾病的進展中也起著重要的作用。無癥狀患者

16、或者高危人群的檢查，以非侵入性檢查為主，最好不要選擇有電離輻射的儀器，超聲和MRI應當列為首選。臨床軍醫(yī)雜志第36卷【參考文獻】 1Neumann HPH, Wiestler OD. Clustering of features of von Hippel Lindau syndrome: evidence for a complex genetic locusJ. Lancet,1991,337:1052-1054. 2Shuin T, Yamazaki I, Tamura K,et al. Recent advances in ideas on the molecular patholog

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