重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方式

1、重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療是危重病治療重要組成部分，間斷或連續(xù)給予仍存在爭(zhēng)議。持續(xù)喂養(yǎng)方式對(duì)于腸內(nèi)吸收能力差或有胃腸功能紊亂患者耐受性更好, 也是目前臨床上，重癥患者中應(yīng)用較為廣泛的喂養(yǎng)方式，但存在堵管和喂養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)，且有研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式無(wú)法有效地刺激胃腸道；間斷喂養(yǎng)是一種更符合生理特點(diǎn)的喂養(yǎng)方式，有利于危重癥患者早期下床活動(dòng)和參與生理治療，與住院時(shí)間縮短及病死率降低有一定的相關(guān)性。目前，臨床上較為常見(jiàn)的間斷喂養(yǎng)方式，包括Bolus喂養(yǎng)和持續(xù)喂養(yǎng)1618 h、中間中斷68 h等。1 目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量與喂養(yǎng)中斷盡管目前對(duì)于理想的營(yíng)養(yǎng)攝入量仍存在一定的爭(zhēng)議，標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)攝入量并未

2、明確，一般目標(biāo)攝入量設(shè)定為2530 kcal/（kgd）（1 kcal=4.184 kJ）, 但多數(shù)患者實(shí)際上并未達(dá)標(biāo)，重癥患者無(wú)法提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持與患者營(yíng)養(yǎng)不良、感染風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加和病死率增高相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)給予超過(guò)65%或8090%的目標(biāo)量可有效改善臨床預(yù)后，也有研究提示給予目標(biāo)量喂養(yǎng)和50%目標(biāo)量，其在院內(nèi)感染, ICU住院天數(shù)和病死率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)支持與ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及臨床并發(fā)癥密切相關(guān)。盡管如此，臨床上仍有部分醫(yī)師并沒(méi)有意識(shí)到營(yíng)養(yǎng)支持的重要性。在一項(xiàng)針對(duì)重癥患者營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況的臨床調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅51.6%的重癥患者喂養(yǎng)量

3、達(dá)標(biāo)，更為重要的是，對(duì)于那些已加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者，在臨床執(zhí)行過(guò)程中僅約47%70%的每日臨床計(jì)劃攝入量被患者實(shí)際攝入，而外科患者較內(nèi)科患者實(shí)際攝入量更少。而喂養(yǎng)不達(dá)標(biāo)除了醫(yī)源性攝入過(guò)低外，則為喂養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)中斷。 有研究發(fā)現(xiàn), 約79%持續(xù)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者存在多次營(yíng)養(yǎng)中斷情況。臨床上，喂養(yǎng)中斷原因很多，包括醫(yī)源性因素（操作、管理疏忽等）和患者因素（喂養(yǎng)不耐受等），其中，因臨床操作或檢查而中斷高達(dá)45.1%，其他還包括如高胃內(nèi)殘余量、腹瀉、胃管移位及嘔吐等。喂養(yǎng)中斷在喂養(yǎng)不達(dá)標(biāo)中占有很大比重，而有研究認(rèn)為66%的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷均是可避免的。因臨床操作（如手術(shù)、支氣管鏡檢查等）和外出檢查等系統(tǒng)誤差所

4、致的喂養(yǎng)中斷，此類(lèi)因素客觀難以避免。早期研究認(rèn)為，針對(duì)外科患者此類(lèi)因素，主要以增加喂養(yǎng)中斷前后的喂養(yǎng)速度，以達(dá)到增加喂養(yǎng)量目的，而非減少中斷。但對(duì)于頻繁因診斷和治療導(dǎo)致喂養(yǎng)中斷者，嘗試間斷喂養(yǎng)對(duì)增加重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入量較持續(xù)喂養(yǎng)更為合適。而對(duì)于那些因喂養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹脹及高胃內(nèi)殘留量等喂養(yǎng)不耐受情況，有研究發(fā)現(xiàn), 持續(xù)喂養(yǎng)與間斷喂養(yǎng)方式，其并發(fā)癥（胃腸和呼吸系統(tǒng)）無(wú)明顯差別，但間斷喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用中斷較少，達(dá)胃腸營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量更快。但目前觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于喂養(yǎng)不耐受高危的重癥患者，仍建議采用持續(xù)喂養(yǎng)提供能量。 2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥 2.1感染性并發(fā)癥 主要包括營(yíng)養(yǎng)液的誤吸和污染兩方面。誤

5、吸主要表現(xiàn)為吸入性肺炎，是較為嚴(yán)重的威脅生命的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用并發(fā)癥。據(jù)不同研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間誤吸發(fā)生率為19%70%，高危因素包括高齡，意識(shí)不清，鎮(zhèn)靜，氣管插管，NHISS評(píng)分等。有研究發(fā)現(xiàn)，間斷Bolus喂養(yǎng)和持續(xù)喂養(yǎng)方式對(duì)誤吸發(fā)生率并無(wú)明顯影響；而更早期的小樣本量研究發(fā)現(xiàn)，間斷喂養(yǎng)較持續(xù)喂養(yǎng)其吸入性肺炎發(fā)生率更低。單純研究誤吸和喂養(yǎng)方式的研究偏少，難以得出有效的結(jié)論。 2.2胃腸道并發(fā)癥 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道的并發(fā)癥，較為常見(jiàn)的為反流、腹瀉和便秘，均嚴(yán)重影響患者獲得充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，且反流也是誤吸和吸入性肺炎的高危因素。喂養(yǎng)方式可能是影響胃腸道并發(fā)癥發(fā)生的重要因素，部分研究表明，Bolus喂養(yǎng)較

6、持續(xù)喂養(yǎng)方式更易出現(xiàn)腹脹、嘔吐和腹瀉，且Bolus喂養(yǎng)易引起胃內(nèi)容物負(fù)荷量增加，刺激升結(jié)腸液體分泌，誘發(fā)腹瀉，但也有研究結(jié)果正好相反，同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)，早期開(kāi)放間斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，其胃腸道功能恢復(fù)更快。 近年來(lái)，有研究人員希望通過(guò)增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的黏稠度，減少Bolus喂養(yǎng)后誤吸和反流的發(fā)生；有研究人員在健康志愿者中研究發(fā)現(xiàn)，半固化方式增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)黏稠度后可加快胃排空速度，減少胃食管反流發(fā)生，研究認(rèn)為可能與其抑制胃內(nèi)容物一過(guò)性釋放，從而避免“十二指腸制動(dòng)機(jī)制”的促發(fā)有關(guān)；在老年患者中發(fā)現(xiàn)，半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)從胃近端向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，從而明顯抑制胃食管反流；在癡呆和帕金森病患者中，研究發(fā)現(xiàn)高黏稠

7、度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效減少誤吸發(fā)生；在頭頸部腫瘤患者中可能也有一定作用。 但也有研究認(rèn)為，在經(jīng)皮胃造瘺術(shù)后半固化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防胃食管反流和誤吸方面，較持續(xù)喂養(yǎng)有明顯改善或差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，療效尚不統(tǒng)一，且半固化劑在重癥患者應(yīng)用方面研究較少。目前，指南中推薦的關(guān)于喂養(yǎng)不耐受患者，除了抬高床頭、增加促胃動(dòng)力藥外，改鼻腸管喂養(yǎng)也是其中較為重要的改進(jìn)方式，而目前關(guān)于利用鼻腸管行間斷Bolus喂養(yǎng)的研究極少。 2.3代謝并發(fā)癥 2.3.1 血糖 早期有研究發(fā)現(xiàn)，控制血糖方面，持續(xù)喂養(yǎng)較間斷喂養(yǎng)更佳，且血糖波動(dòng)更?。欢遣▌?dòng)大小是獨(dú)立于低血糖、糖尿病、器官功能障礙等導(dǎo)致病死率增加獨(dú)立危險(xiǎn)因素；近期也有研究發(fā)現(xiàn)，

8、持續(xù)和間斷喂養(yǎng)方式在血糖波動(dòng)和胰島素用量上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與血糖及胰島素分泌情況的研究較少，樣本量偏小，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用方式與血糖控制水平尚無(wú)定論。 2.3.2 蛋白質(zhì)合成 動(dòng)物研究表明，蛋白合成具有一定時(shí)限性，即肌肉蛋白合成在靜脈營(yíng)養(yǎng)后30 min內(nèi)快速發(fā)生，且約維持90120 min，且其可能存在一定的飽和效應(yīng)，若連續(xù)營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2 h，蛋白合成降低至基礎(chǔ)水平，這些現(xiàn)象均在一定程度上支持間斷喂養(yǎng)有利于蛋白合成。但這些研究以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主要研究對(duì)象，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，特別是關(guān)于重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不同喂養(yǎng)方式對(duì)蛋白營(yíng)養(yǎng)目前研究較少。 3 間斷喂養(yǎng)和胃腸道激素 目前歐美指南推薦，對(duì)EN喂養(yǎng)不耐

9、受患者可接受促胃腸動(dòng)力藥促進(jìn)胃腸排空，如胃復(fù)安和紅霉素等，重癥患者中利用促胃動(dòng)力藥可有效增加胃腸蠕動(dòng)，減少喂養(yǎng)不耐受，但其相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟等相關(guān)并發(fā)癥，一定程度上限制其在重癥患者中的應(yīng)用。 一般而言，影響生理性胃腸排空因素較多，包括體位，EN制劑成分，能量和黏稠度等。其中，重癥患者血糖水平是影響胃腸排空的重要因素之一，高血糖明顯降低胃竇活動(dòng)，延緩胃腸排空，急性血糖改變是重要的，可逆性影響胃動(dòng)力因素，同樣高胰島素血癥和胰島素抵抗與胃腸排空延遲和胃腸激素紊亂相關(guān)，這也是重癥患者強(qiáng)調(diào)將患者控制血糖重要性的原因。 有研究發(fā)現(xiàn)，不同喂養(yǎng)方式可通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液途徑，影響結(jié)腸的水分吸收和胃腸運(yùn)動(dòng)，如神經(jīng)肽YY、膽囊收縮素（CCK）和胃促生長(zhǎng)素（ghrelin）等。大量研究表明，胃腸激素，如CCK、ghrelin及神經(jīng)肽YY與喂養(yǎng)不耐受明顯相關(guān)，不耐受患者CCK和Peptide YY多明顯升高，而活性Ghrelin多明顯下降，且此類(lèi)激素水平變化，與是否早期喂養(yǎng)、喂養(yǎng)制劑（腸內(nèi)還是胃腸外喂養(yǎng)）、疾病嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)性。Chowdhury等以12位健康志愿者為研究人群，隨機(jī)入組為間斷喂養(yǎng)或持續(xù)喂養(yǎng)，710 d后喂養(yǎng)方式互換進(jìn)行組間和自身對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于持續(xù)喂養(yǎng)，Bolus喂養(yǎng)可顯著增加腸系膜上動(dòng)脈血流，早期小腸內(nèi)含水量下降更明顯，且ghrelin和神經(jīng)肽YY水平變化更為明顯