患者醫(yī)療知情同意告知書匯編

1、 | HYPERLINK / 百度首頁 HYPERLINK /v2/?login 登錄 HYPERLINK /cashier/browse/vipcashier?dqStatCode=topnav_joinvip&cashier_code=topnav_joinvip VIP意見反饋 HYPERLINK /apps?fr=1011 下載客戶端 HYPERLINK javascript:void(0); 分類 HYPERLINK javascript:void(0); 精品內(nèi)容 HYPERLINK /wenkuverify?from=1 申請認證 HYPERLINK javascript:voi

2、d(0); 機構(gòu)合作 HYPERLINK javascript:void(0); 頻道專區(qū) HYPERLINK /xtopic/wkback 百度智慧課堂 HYPERLINK /user/browse/vip/ 百度教育VIP*人民醫(yī)院 HYPERLINK /?fr=crumbs 百度文庫 HYPERLINK /?fr=crumbs HYPERLINK /pro/index 專業(yè)資料 HYPERLINK /pro/index HYPERLINK /list/66 醫(yī)藥衛(wèi)生 HYPERLINK /list/66 HYPERLINK /list/199 臨床醫(yī)學患者自然信息確認書尊敬的患者、患者家

3、屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：歡迎您來到我院就診。為了防止您今后報銷醫(yī)療費用、核對治療清單、復(fù)印檢查報告單及部分病歷等過程中出現(xiàn)姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、家庭住址等信息不準確而造成耽誤時間或影響報銷等問題，確保您在入院診治過程中各種醫(yī)療文書信息的準確，請您準確填寫下列內(nèi)容，并請核對無誤后，履行簽字手續(xù)。確認后*人民醫(yī)院性別婚否民族年月日（以身份證為準）證件名稱：身份證 軍官證 學生證 退休證 駕駛證證件（身份證）號碼：主管醫(yī)師合療（醫(yī)保）證件審核意見：相符 不相符入院日期：年 月日工作單位（或家庭住址）：聯(lián)系電話：患者（授權(quán)委托人）簽名日期年 月 日注：此表存住院病歷中1 *人民醫(yī)

4、院患者授權(quán)委托書科別：床號：住院號委托人（患者）姓名：性別： 年齡：歲第一授權(quán)委托人姓名：第二授權(quán)委托人姓名：性別： 年齡：性別： 年齡：與委托人關(guān)系：與委托人關(guān)系：住址：委托人聲明與授權(quán)：委托人因住*人民醫(yī)院。1、委托人已明白按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如手術(shù)、穿刺、特殊治療、特殊檢查、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)由患者本人簽署同意書。2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身疾病及身體狀況、家屬陪護人員更換情況自愿決定在乾縣人民醫(yī)院住院期間授權(quán)委托委托權(quán)限如下：或作為委托代理人。（1）、聽取經(jīng)治醫(yī)師有關(guān)委托人的病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等情況的告知及說明；（2）、選擇和決定相關(guān)醫(yī)療活動并簽署同意書，被

5、委托人簽名與委托人簽名同等有效；（3）、代理處理其它未盡事宜。3、委托人簽署授權(quán)委托書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。2 *人民醫(yī)院輔助檢查及轉(zhuǎn)科途中風險告知書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：根據(jù)您罹患疾病診斷或治療的需要，醫(yī)師認為您有進行相關(guān)輔助檢查或轉(zhuǎn)科治療的必要?？紤]到您疾病的嚴重程度及特殊性，在輔助檢查或轉(zhuǎn)科途中因為治療暫時中斷，病情可能突然加重或會發(fā)生不可預(yù)測的風險和不良后果（死亡等），現(xiàn)予以告知說明，如果您愿承擔輔助檢查或轉(zhuǎn)科途中的風險請予以簽字。患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：醫(yī)護人員已經(jīng)向我解

6、釋了輔助檢查或轉(zhuǎn)科對我的疾病診斷和治療的重要性和必要性，并將輔助檢查或轉(zhuǎn)科途中可能出現(xiàn)的風險及后果向我作了詳細的說明。我自愿承擔輔助檢查或轉(zhuǎn)科可能帶來的風險和不良后果。3 *人民醫(yī)院自動出院或轉(zhuǎn)院風險知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人要求自動出院或因病情需要而轉(zhuǎn)院，特向您告知自動出院或轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風險及不良后果：1自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難；甚至使原有疾病無法治愈也有可能促進或?qū)?/p>

7、致患者死亡。2自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果。3自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個或者多個器官功能減退、部分功能甚至全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其它疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果。4. 自動出院或者轉(zhuǎn)院，由于路途顛簸或路途中病情變化而缺乏必需的治療、搶救條件，使患者喪失最佳治療、搶救時機，造成嚴重后果。5有可能導(dǎo)致部分檢查或治療重復(fù)進行，診治費用增加。6自動出院或者轉(zhuǎn)院有可能增加患者其它不可預(yù)料的風險及不良后果?；颊?/p>

8、、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：我在違背醫(yī)護人員意見的情況下離開該醫(yī)院。醫(yī)護人員已經(jīng)向我解釋了醫(yī)療診治對我的疾病的重要性和必要性，并將自動出院或者轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風險及后果向我作了詳細的告知。我自愿承擔自動出院或轉(zhuǎn)院所帶來的風險和不良后果。患者或授權(quán)委托人簽名年月日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)留住我院接受治療的重要性和必要性以及自動出院或者轉(zhuǎn)院所帶來的風險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于自動出院或者轉(zhuǎn)院的相關(guān)問題。醫(yī)護人員簽名簽名日期年月日4 *人民醫(yī)院勸阻住院患者外出知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：尊敬的患者、患

9、者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您好！醫(yī)院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜安心接受治療，由于身體或疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響。住院期間外出可以出現(xiàn)以下風險：1患者在住院期間外出，患者的病情可能加重或者出現(xiàn)病情惡化，為以后的診斷和治療增加了困難；甚至使原有疾病無法治愈而可能促進或?qū)е禄颊咚劳觥?患者住院是因為患有某種疾病，患者的身體機能、某一臟器或多個臟器功能已經(jīng)下降，外出或路途顛簸可能會加重對身體的損害。3患者在住院期間外出，如果出現(xiàn)病情變化而因缺乏必需的治療、搶救條件，使患者喪失最佳治療、搶救時機，會

10、造成嚴重后果。鑒于上述原因，醫(yī)護人員希望患者在住院期間不要外出，請自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定，配合醫(yī)護人員營造一個舒心的治療環(huán)境。患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：醫(yī)護人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風險以及不良后果向我告知，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述和其他不可預(yù)知的風險以及不良后果。我如果堅持外出，我自愿簽寫請假條并承擔一切風險和不良后果。醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者住院期間外出可能發(fā)生的風險以及不良后果告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題。5 *人民醫(yī)院住院患者外出請假條患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人聲明：*人民醫(yī)院醫(yī)護人員已將住

11、院期間患者外出可能發(fā)生的風險以及不良后果向我告知，我已知曉*人民醫(yī)院勸阻住院患者外出告知書相關(guān)內(nèi)容及住院期間外出可能出現(xiàn)的風險和不良后果。但我因個人原因仍需堅持外出且自愿承擔責任，外出期間所發(fā)生的一切不良后果與乾縣人民醫(yī)院無關(guān)?；颊咝彰苿e床號住院號外出事由：年月日時分；聯(lián)系電話：日預(yù)計回院時間：年月時分。月患者或授權(quán)委托人簽名簽名日期：年日*人民醫(yī)院住院患者外出請假條患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人聲明：*人民醫(yī)院醫(yī)護人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風險以及不良后果向我告知，我已知曉*人民醫(yī)院勸阻住院患者外出告知書相關(guān)內(nèi)容及住院期間外出可能出現(xiàn)的風險和不良后果。但我因個人原因仍

12、需堅持外出且自愿承擔責任，外出期間所發(fā)生的一切不良后果與乾縣人民醫(yī)院無關(guān)?；颊咝彰苿e床號日住院號外出事由：外出時間：外出去向：預(yù)計回院時間：年月時分；聯(lián)系電話：日年月時分。月患者或授權(quán)委托人簽名簽名日期：年日6 *人民醫(yī)院限制病人活動知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：由于您罹患住*人民醫(yī)院。根據(jù)疾病治療的需要，在住院過程中，需要限制活動，絕對臥床休息。為了您的疾病早日康復(fù)，希望您臥床期間，保持穩(wěn)定的情緒及良好的心態(tài)，積極配合醫(yī)護人員，這樣會預(yù)防病情加重，防止不可預(yù)測的意外。我已明白我所患疾病需要臥床休息。倘若因為我擅自下床

13、活動造成的不良后果與乾縣人民醫(yī)院及醫(yī)護人員無關(guān)?；颊呋蚴跈?quán)委托人簽名：告知醫(yī)師簽名：7 *人民醫(yī)院拒絕或放棄醫(yī)學檢查知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認為患者應(yīng)當接受所告知的醫(yī)學檢查，并建議患者接受適當?shù)尼t(yī)療措施。但患者或授權(quán)委托人現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護人員建議的醫(yī)學檢查。拒絕或放棄所告知的醫(yī)學檢查將導(dǎo)致醫(yī)生無法對疾病和病情作出正確診斷和判斷，進而產(chǎn)生如下后果，請患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人認真斟酌后決定：1病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無

14、法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進或者導(dǎo)致患者死亡。2出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果。3出現(xiàn)某一個或者多個器官功能減退、部分功能甚至全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果。4原有的醫(yī)療花費可能會失去應(yīng)有的作用。5增加患者其他不可預(yù)料的風險及不良后果。患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：我（或患者監(jiān)護人）已年滿 18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫(yī)院對我的醫(yī)學檢查服務(wù)。醫(yī)護人員已經(jīng)向我解釋了接受醫(yī)學檢查措施對我的疾病治療的重要性和必

15、要性，并且已將拒絕或者放棄醫(yī)學檢查的風險及后果向我作了詳細的告知，我仍然堅持拒絕或放棄此項醫(yī)學檢查。我自愿承擔拒絕或放棄醫(yī)學檢查所帶來的風險和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學檢查產(chǎn)生的不良后果與乾縣人民醫(yī)院及醫(yī)護人員無關(guān)。患者或授權(quán)委托人簽名簽名日期年月日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學檢查的重要性和必要性以及拒絕或者放棄檢查的風險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于拒絕或者放棄醫(yī)學檢查的相關(guān)問題。告知醫(yī)師簽名簽名日期年月日8 *人民醫(yī)院拒絕或放棄醫(yī)學治療知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委

16、托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認為患者應(yīng)當接受所告知的治療方案，并建議患者接受適當?shù)尼t(yī)療措施。但是患者現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護人員建議的治療方案。拒絕或放棄所告知的醫(yī)學治療將可能導(dǎo)致如下后果，請患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人認真斟酌后決定：1拒絕或放棄醫(yī)學治療，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進或者導(dǎo)致患者死亡。2拒絕或放棄醫(yī)學治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)

17、致不良后果。3拒絕或放棄醫(yī)學治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個或者多個器官功能減退、部分功能甚至全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果。4拒絕或放棄醫(yī)學治療有可能導(dǎo)致原有的醫(yī)療花費失去應(yīng)有的作用。5拒絕或放棄醫(yī)學治療有可能增加患者其他不可預(yù)料的風險及不良后果?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：我（或患者監(jiān)護人）已年滿 18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫(yī)院對我的醫(yī)學治療服務(wù)。醫(yī)護人員已經(jīng)向我解釋了接受醫(yī)療措施對我的疾病治療的重要性和必要性，并且已將拒絕或者放棄醫(yī)學治療的風險及后果向我作了詳細的告知，我仍然堅持拒絕

18、或放棄此項醫(yī)學治療。我自愿承擔拒絕或放棄醫(yī)學治療所帶來的風險和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學治療產(chǎn)生的不良后果與乾縣人民醫(yī)院及醫(yī)護人員無關(guān)?；颊呋蚴跈?quán)委托人簽名簽名日期年月日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄醫(yī)學治療的風險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于拒絕或者放棄醫(yī)學治療的相關(guān)問題。告知醫(yī)師簽名簽名日期年月日9 *人民醫(yī)院輸血治療知情同意書科別：床號：姓名：性別輸血目的：年齡：住院號：科別：輸血史：U/L；HBsAg;；Anti-HBe;Anti-HcV;Anti-HIV輸血治療包括輸全血，成份血，是臨床治療的重要措

19、施之一，是臨床搶救急危重患者生命行之有效的手段。但輸血存在一定風險，可能發(fā)生輸血反應(yīng)及感染經(jīng)血液傳播。雖然我院使用的血液，均由指定血站提供已按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定進行檢測，但由于當前科技水平的限制，輸血仍有某些不能預(yù)測或不能防止的輸血反應(yīng)和輸血傳染病，輸血時可能發(fā)生的主要情況如下：1、過敏反應(yīng)2、發(fā)熱反應(yīng)3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）4、感染艾滋病、梅毒5、感染瘧疾6、巨細胞病毒或 EB病毒感染7、輸血引起的其它疾病在您和家屬或監(jiān)護人了解上述可能發(fā)生的情況后，如同意輸血治療，請在下面簽字。受血者（或授權(quán)委托人）簽名：醫(yī)師簽名：備注：10 *人民醫(yī)院CT 檢查知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床

20、號： 住院號：尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您的病情經(jīng)醫(yī)師詢問和查體后認為有必要進行 CT檢查，以協(xié)助診斷。CT屬大型檢查設(shè)備，檢查費用 170 元/次/部位。合療政策規(guī)定大型儀器檢查患者自付 30%，其余部分按合療規(guī)定比例報銷。特告知。我已明白 CT檢查費用報銷比例，我本次 CT檢查?；颊撸ɑ蚴跈?quán)委托人）簽名：告知醫(yī)生簽字：年 月 日11 *人民醫(yī)院胃鏡檢查知情同意書患者姓名性別年齡住院（門診）號本人因病到*人民醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)師詢問和查體后告訴我根據(jù)病情診治的需要，有必要進行胃鏡檢查。醫(yī)生還告知我：由于胃鏡檢查方法的制約，操作過程相對復(fù)雜，屬于一種有創(chuàng)檢查；在檢查過程中

21、可能發(fā)生醫(yī)療意外及并發(fā)癥，一旦發(fā)生意外和并發(fā)癥，醫(yī)生會采取積極地應(yīng)對措施；具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有所不同。醫(yī)師建議我認真了解以下相關(guān)內(nèi)容并作出是否接受胃鏡檢查的決定。1我理解該項檢查技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在操作過程中或檢查結(jié)束后可能出現(xiàn)但不僅限于下列并發(fā)癥和風險：(1)麻藥過敏反應(yīng)、過敏性休克(2)咽喉部損傷、感染、吸入性肺炎(3)食管賁門撕裂(4)食管胃腸穿孔(5)食道及胃腸道出血(6)原有食管胃靜脈曲張，誘發(fā)大出血(10)刺激性嘔吐引起窒息(11)所取活檢粘膜組織有誤診、漏診可能2我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險

22、可能性會增加，或者在胃鏡檢查中或檢查后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重，如心、腦血管意外甚至死亡?；颊咧?、決定選擇：醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的檢查方式、此次胃鏡檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險，并且向我解答了關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。本人理解這是醫(yī)學上難以避免的并發(fā)癥和風險。一旦發(fā)生并發(fā)癥或醫(yī)療意外，我授權(quán)醫(yī)師按醫(yī)學常規(guī)處臵，我按規(guī)定繳納費用。我授權(quán)操作醫(yī)師對涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處臵，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。我明白檢查結(jié)束后應(yīng)按照胃鏡檢查注意事項注意。我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。最后本人明確表示：此次胃鏡檢查。簽名日期月日住址簽

23、名日期年12 *人民醫(yī)院胃鏡檢查申請單日期：年月日性 別年 齡床號住址聯(lián)系人電話簡要病史呼吸系統(tǒng)：心臟系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：傳染病史：麻藥過敏：BPmmHg 精神狀態(tài)：貧血貌：皮膚瘀斑或皮疹：體征心率次/分 心律：腹部：其它：血紅蛋白g/L 血小板9胸部 X線片結(jié)果：HB Ab:S出血時間:凝血時間：初步診斷科室：申請醫(yī)師：13 胃鏡檢查的適應(yīng)證1、凡有上消化道癥狀，可疑食管、胃及十二指腸病變，臨床需要確診者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道 X線鋇餐檢查不能確定病變性質(zhì)者。4、已確診的上消化道病變?nèi)鐫?、慢性胃炎、胃癌前病變等，需胃鏡隨訪復(fù)查者。5、懷疑有上消化道異物患者。6、有胃癌家族史，

24、需要進行胃鏡檢查者。胃鏡檢查的禁忌證一、相對禁忌證：1、心肺功能不全。2、消化道出血而血壓未平穩(wěn)者。1、嚴重心肺疾病，如嚴重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘發(fā)作期、呼吸衰竭不能平臥等患者。2、可疑休克、消化道穿孔等危重患者。3、嚴重精神失常不合作的精神病患者。4、口腔咽喉急性炎癥患者。食管、胃急性腐蝕性炎癥患者。5、明顯的主動脈瘤、腦梗死急性期、腦出血患者。6、烈性傳染病患者。胃鏡檢查的注意事項1、檢查前一天禁食牛奶，檢查前夜 8時后禁飲食、禁止吸煙、不吃有色的藥物。檢查日上午 8時空腹到胃鏡檢查室等候。2、年老體弱患者需有民事行為能力一人陪同。11、檢查后3天內(nèi)注意觀察出血及大便

25、顏色，如有嘔血、便血或黑便請立即復(fù)診。14 *人民醫(yī)院胸腔穿刺術(shù)知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：您的，為了進一步明確診斷或治療需要在手術(shù)潛在風險：在我明確表示接受胸腔穿刺術(shù)之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風險及處臵辦法、可能存在的其他治療辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。1我理解任何手術(shù)、麻醉都存在風險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我明白胸腔穿刺術(shù)可能發(fā)生但不限于下列風險及并發(fā)癥：1）、局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、

26、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；2）、麻醉藥過敏，藥物毒性反應(yīng)及其他麻醉意外；3）、穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；4）、心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心臟壓塞、心跳呼吸驟停等；5）、穿刺失敗；6）、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)出血、滲液、滲血；7）、胸膜反應(yīng)：心悸、胸部壓迫感、頭暈、出汗、低血壓、休克；8）、氣胸、血氣胸、皮下氣腫，嚴重時危及生命；9）、肺水腫；10）、損傷肺、局部神經(jīng)或其他組織、器官；11）、穿刺處局部或胸膜腔感染，必要時需要臵管引流；12）、術(shù)后胸腔積液或氣胸再次出現(xiàn)，必要時需要臵管引流.4我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能帶來不良后果?；颊咧椤Q

27、定選擇：我并未得到胸腔穿刺術(shù)操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學常規(guī)予以處臵，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處臵，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。我明白手術(shù)結(jié)束后應(yīng)按照胸腔穿刺術(shù)注意事項注意。我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。最后本人明確表示：本次胸腔穿刺術(shù)操作。日期日期15 *人民醫(yī)院腹腔穿刺術(shù)知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：您可能患有，為了進一步明確診斷或治療需要在麻醉下進行腹腔穿刺術(shù)。手術(shù)潛在

28、風險：在我明確表示接受腹腔穿刺術(shù)之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風險及處臵辦法、可能存在的其他治療辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。1我理解任何診療操作、麻醉都存在風險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我明白腹腔穿刺術(shù)可能發(fā)生但不限于下列風險及并發(fā)癥：1）局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；2）麻醉藥過敏，藥物毒性反應(yīng)；3）穿刺部位局部血腫；4）心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心臟壓塞、心跳

29、呼吸驟停等； 5）穿刺及留臵管失敗；6）術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動脈、靜脈，致出血、血腫形成，可能需要進行二次手術(shù)；7）留臵管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；8）穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；9）穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝等；10）腹腔留臵管處竇道形成、腹膜粘連；11）穿刺放液后可致血壓下降或休克。12）術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴重者死亡；13）術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴重者死亡；14）其他目前無法預(yù)計的風險和并發(fā)癥?；颊咧椤Q定選擇：我并未得到腹腔穿刺術(shù)操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)

30、學常規(guī)予以處臵，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處臵，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。最后本人明確表示：本次腹腔穿刺術(shù)操作。日期日期16 *人民醫(yī)院腰椎穿刺術(shù)知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：您可能患有，為了進一步明確診斷或治療需要在麻醉下進行腰椎穿刺術(shù)。手術(shù)潛在風險：在我明確表示接受腰椎穿刺術(shù)之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風險及處臵辦法、可能存在的其他治療辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。

31、醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。1、我理解腰椎穿刺術(shù)可能發(fā)生但不限于下列風險及并發(fā)癥：1）穿刺過程中可能會出現(xiàn)如下危險：（1）穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，引起肢體感覺或運動障礙；（2）感染：患者免疫力低下時有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染、椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；（3）穿刺過程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺、運動障礙，甚至癱瘓、尿潴留或大小便失禁等；（4）有穿刺失敗的可能，屆時可能需要再次穿刺；2）術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險：（1）化學藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦??；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；（3）顱內(nèi)壓力升

32、高，引起頭痛、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴重時可引起腦疝、昏迷，腦功能性障礙、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；（4）術(shù)后低顱壓綜合征；（5）鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀；（6）麻藥過敏。2、我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能帶來不良后果?；颊咧椤Q定選擇：我并未得到腰椎穿刺術(shù)操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學常規(guī)予以處臵，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處臵，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學

33、研究和醫(yī)療廢物處理等。我明白手術(shù)結(jié)束后應(yīng)按照腰椎穿刺術(shù)注意事項注意。最后本人明確表示：本次腰椎穿刺術(shù)操作。日期日期17 *人民醫(yī)院腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù)知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：您患有，為了必要的治療，需要在麻醉下進行腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù).手術(shù)潛在風險：在我明確表示接受該治療方案之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風險及處臵辦法、可能存在的其他治療辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。（1）穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴重時可壓迫脊髓及周圍神經(jīng)引起肢體感覺或運動障

34、礙；（2）感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴重時可出現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；（3）穿刺過程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺、運動障礙，甚至癱瘓、尿潴留或大小便失禁等；（4）有穿刺失敗的可能，屆時可能需要再次穿刺；2）鞘內(nèi)注射過程中及術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險：（1）化學藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦?。唬?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；（3）顱內(nèi)壓力升高，引起頭痛、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴重時可引起腦疝、昏迷、腦功能性障礙、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；（4）術(shù)后低顱壓綜合征；（5）鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛

35、、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀；（6）鞘內(nèi)注射藥物過敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴重時可出現(xiàn)過敏性休克或心跳呼吸停止?；颊咧?、決定選擇：我明白腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù)的操作方法及可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療操作方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù)操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學常規(guī)予以處臵，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。我明白手術(shù)結(jié)束后應(yīng)按照腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù)注意事項注意。我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負

36、。最后本人明確表示：本次腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù)操作。日期日期18 *人民醫(yī)院抗凝/溶栓治療知情同意書性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：，需要抗凝/溶栓治療。治療潛在風險：在我明確表示接受該治療方案之前，醫(yī)師已經(jīng)將該治療的必要性、治療方法、并發(fā)癥和風險及處臵辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次治療的相關(guān)內(nèi)容。我理解此治療可能發(fā)生但不限于下列風險和并發(fā)癥：1）自發(fā)性出血的風險增加，常見穿刺局部出血，嚴重的組織內(nèi)出血（如顱內(nèi)出血）可能危及生命；患者知情、決定選擇：我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，最后本人明確表示：此次抗凝/溶栓治

37、療方案。患者或授權(quán)委托家屬簽名告知醫(yī)師簽名19 *人民醫(yī)院手術(shù)知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：您患有麻醉下進行手術(shù)潛在風險：在我明確表示接受該手術(shù)之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風險及處臵辦法、可能存在的其他治療辦法、具體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況有所不同等向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。1）麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命； 2）術(shù)中、術(shù)后發(fā)生大出血，嚴重者可致休克，危及生命；3）術(shù)中根據(jù)病變情況或因解剖部位變異而變更術(shù)式； 4）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺管及

38、竇道形成；5）脂肪、羊水栓塞：嚴重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 6）呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等； 7）心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；8）尿路感染及腎功能衰竭；9）腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；10）精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及特別的其他精神問題；11）血栓性靜脈炎，致肺栓塞、腦栓塞；12）多臟器功能衰竭（包括彌散性血管內(nèi)凝血）；13）水、電解質(zhì)平衡紊亂；14）誘發(fā)原有疾病惡化；15）術(shù)后病理報告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符；16）再次手術(shù)；17）因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；18）病灶切除不全，或腫瘤殘體存留；19）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如。

39、2我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。3我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能帶來不良后果。患者知情、決定選擇：我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療操作方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)操作需要多位醫(yī)生共同進行；我并未得到手術(shù)操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學常規(guī)予以處臵，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處臵，包括病理學檢查、細胞學

40、檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。最后本人明確表示：本次手術(shù)操作。日期日期20 *人民醫(yī)院術(shù)中臨時更改術(shù)式或意外情況處置知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：由于您的病情比較特殊，在手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)意外情況，術(shù)前討論的手術(shù)方式或治療方案需要調(diào)整。為了保證治療措施得當，經(jīng)手術(shù)主持醫(yī)師及時向上級醫(yī)師（科主任、主管院長）報告探查中發(fā)現(xiàn)的體征，討論并決定目前需要采取的相關(guān)治療措施包括：手術(shù)方式調(diào)整為：。治療方案調(diào)整：?，F(xiàn)由手術(shù)者（或上級醫(yī)師）與患者、患者家屬或患者法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人進行溝通，如果同意新討論的手術(shù)方式或治療方案，請予

41、以簽字。特此告知?；颊呋蚴跈?quán)委托人簽名：告知醫(yī)師簽名：時時21 *人民醫(yī)院重要手術(shù)審批表科別：床號：姓名：性別： 年齡： 入院日期：術(shù)前診斷：病歷摘要：術(shù)前討論意見：術(shù)前可能發(fā)生的意外及處理患者、授權(quán)委托人或單位意見：簽名：年月日年年月月年年月月院長審批意見：22 *人民醫(yī)院氣管切開術(shù)知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：您患有，為保證氣道通暢、改善呼吸功能、維持生命體征，需要在局部麻醉+靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進行氣管切開術(shù)。手術(shù)潛在風險：在我明確表示接受氣管切開術(shù)之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風險及處臵辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。醫(yī)生告

42、訴我可繼續(xù)討論此次手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。1、我理解氣管切開術(shù)可能發(fā)生但不限于的風險和并發(fā)癥：1)麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命；2）心腦血管意外：心律失常、心跳驟停等；3)術(shù)中損傷氣管周圍組織，可導(dǎo)致：血管損傷，出血；食管損傷，氣管 -食管瘺：較少見，較小的、時間不長的瘺孔，有時可自行愈合，瘺口較大或時間較長、上皮已長入瘺口者，只能手術(shù)修補；神經(jīng)損傷：包括喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)等；甲狀腺損傷，出血；皮下氣腫：是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需要進行特殊處理；氣胸及縱隔氣腫：輕者無明顯癥狀，嚴重者可引起窒息，此時應(yīng)行胸膜穿刺，抽除氣體，嚴重者可行閉式引流術(shù)。4）出血：術(shù)中傷口少量

43、出血，可壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，可能需手術(shù)結(jié)扎出血點；術(shù)后出血，對癥處理； 5)由于墊肩或體位變動導(dǎo)致原發(fā)病加重，甚至危及生命；6)肺部并發(fā)癥：如肺炎、肺膿腫，支氣管炎、肺炎、肺不張等；7)術(shù)中、術(shù)后急性窒息致死亡；8)術(shù)后喉狹窄；9)臵管位臵不佳，必要時二次手術(shù)；10)術(shù)后傷口感染、不愈合或愈合延遲；11)術(shù)后呼吸功能不佳，導(dǎo)致拔管延遲或終生帶管：根據(jù)不同病因，酌情處理；12)術(shù)后脫管；13)其它難以預(yù)料的意外。2、我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡

44、。3、患者知情、決定選擇：我明白氣管切開術(shù)的操作方法及可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療操作方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到氣管切開術(shù)操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學常規(guī)予以處臵，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。最后本人明確表示：本次氣管切開術(shù)操作。日期日期23 *人民醫(yī)院氣管插管和機械通氣術(shù)知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：您患有，為保證氣道通暢、改善呼吸功能、維持生命體征，為解除誘發(fā)、加重因素爭取時間，需要進行氣管插管和機械

45、通氣。手術(shù)潛在風險：在我明確表示接受氣管插管和機械通氣之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風險及處臵辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。1）刺激迷走神經(jīng)引起呼吸心跳驟停；2）口腔局部損傷和牙齒脫落；3）咽部感染、喉頭水腫及聲帶損傷；4）氣管軟骨脫位；5）誤吸、肺部感染和肺不張；6）粘液栓、痰栓等引起急性氣道阻塞；7）誤入食管；8）插管失??；（2）機械通氣：1）呼吸機誘發(fā)的肺損傷，相關(guān)性肺部感染；2）患者不能脫離呼吸機，呼吸機依賴；3）血流動力學不穩(wěn)定，血壓下降，心律失常，心力衰竭等循環(huán)功能障礙；4）患者與呼吸機不同步，致呼吸

46、困難，呼吸衰竭繼續(xù)加重；5）病人需要約束治療；6）皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等，氧中毒；7）氣管食管瘺；2我理解如果患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。3我理解如果患者術(shù)后體位不當或不遵醫(yī)囑，可能造成不良后果。患者知情、決定選擇：我明白氣管插管和機械通氣術(shù)的操作方法及可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療操作方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到氣管插管和機械通氣操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它

47、意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學常規(guī)予以處臵，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。最后本人明確表示：本次氣管插管和機械通氣術(shù)操作。日期日期24 *人民醫(yī)院胸腔閉式引流術(shù)知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：您患有，需要在麻醉下行胸腔閉式引流術(shù)以排除胸腔積氣、積液，促使肺復(fù)張。手術(shù)潛在風險：在我明確表示接受閉式引流術(shù)之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風險及處臵辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。1我理解閉式引流術(shù)可能發(fā)生但不限于下列風

48、險和并發(fā)癥：1）麻醉藥物過敏，藥物毒性反應(yīng)或其他麻醉意外；2）心血管并發(fā)癥，如手術(shù)過程中或術(shù)后可發(fā)生心、腦血管意外、心律失常、心跳呼吸驟停等；3）胸膜反應(yīng)：如胸悶、心悸、頭暈、出汗、低血壓、休克等；4）胸壁切口部位局部出血、滲液、滲血、感染或血腫形成；5）術(shù)中損傷肋間血管、肺，導(dǎo)致術(shù)后氣胸、血胸、血氣胸、皮下氣腫，嚴重者需行手術(shù)（胸腔鏡或開胸手術(shù)）處理；6）術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔緊密粘連，致引流管無法臵入；7）臵管位臵不佳，引流不暢，需二次調(diào)整或重新臵管；8）所留臵的胸腔引流管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；9）術(shù)后復(fù)張性肺水腫，嚴重時危及生命；10）術(shù)后引流管有持續(xù)大量液體引出，或持續(xù)漏氣，肺復(fù)張不滿

49、意，需長期帶管；11）術(shù)中損傷或臵管刺激肋間神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后疼痛、麻木等；12）術(shù)后胸腔感染、膿胸，或原有感染加重；13）術(shù)后切口感染、脂肪液化，切口愈合不良或延遲愈合；14）臵管處皮膚壞死、竇道形成、胸膜粘連，撤管后傷口愈合延遲甚至不愈合，影響美觀；2我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、腦血管意外，甚至死亡。3我理解如果我術(shù)后體位不當或不遵醫(yī)囑，可能造成不良后果?；颊咧?、決定選擇：我明白胸腔閉式引流術(shù)的操作方法及可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治

50、療操作方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到胸腔閉式引流術(shù)操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學常規(guī)予以處臵，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。最后本人明確表示：本次胸腔閉式引流術(shù)操作。日期日期25 *人民醫(yī)院皮膚腫物切除/組織活檢術(shù)知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：您可能患有，需要在麻醉下進行手術(shù)切除/組織活檢術(shù)以徹底清除病灶、明確病理類型，確定臨床診斷，以便制定有針對性的治療方案。手術(shù)潛在風險：在我明確表示接受皮膚腫物切除/組織活檢術(shù)之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并

51、發(fā)癥和風險及處臵辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。1、我理解皮膚腫物切除/組織活檢術(shù)可能發(fā)生但不限于下列風險和并發(fā)癥：3）可能出現(xiàn)局部創(chuàng)口愈合不良；4）可能出現(xiàn)局部神經(jīng)損傷；5）可能出現(xiàn)活檢不成功；6）可能局部瘢痕形成；7）可能疾病復(fù)發(fā)；患者知情、決定選擇：我并未得到皮膚腫物切除/組織活檢術(shù)操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學常規(guī)予以處臵，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處臵，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究

52、和醫(yī)療廢物處理等。我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。最后本人明確表示：本次皮膚腫物切除/組織活檢術(shù)操作。日期日期26 *人民醫(yī)院腸鏡檢查知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：本人因病到*人民醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)師詢問和查體后告訴我根據(jù)病情診治的需要，有必要進行腸鏡檢查。醫(yī)生告知我：由于腸鏡檢查方法的制約，操作過程相對復(fù)雜，屬于一種有創(chuàng)檢查；醫(yī)師還告訴我該檢查的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風險；一旦發(fā)生意外和并發(fā)癥，醫(yī)生會采取積極地應(yīng)對措施；具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有所不同。醫(yī)師建議我認真了解以下相關(guān)內(nèi)容并作出是否接受腸鏡檢查的決定。腸鏡檢查潛在風險：1

53、我理解腸鏡檢查技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在操作過程中或檢查結(jié)束后可能出現(xiàn)但不僅限于下列并發(fā)癥和風險：（1）腸道出血（2）腸穿孔（3）各種嚴重心律失常（4）急性心肌梗死（5）腦血管?。?）虛脫、低血糖（8）原有腸梗阻加重2、我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能性會增加，或者在腸鏡檢查中或檢查后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重，如心、腦血管意外甚至死亡?；颊咧?、決定選擇：我明白腸鏡檢查操作方法及可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策，我理解并發(fā)癥是醫(yī)學上難以避免的。我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學常規(guī)予以處臵，我積極配

54、合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。我授權(quán)操作醫(yī)師對涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處臵，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。我明白檢查結(jié)束后應(yīng)按照腸鏡檢查注意事項注意。我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。最后本人明確表示：此次腸鏡檢查。簽名日期月日住址簽名日期年27 *人民醫(yī)院膀胱鏡檢查知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：本人因病到*人民醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)師詢問和查體后告訴我根據(jù)病情診治的需要，有必要進行膀胱鏡檢查。醫(yī)生告知我：由于膀胱鏡檢查方法的制約，操作過程相對復(fù)雜，屬于一種有創(chuàng)檢查；醫(yī)師還告訴我該檢查的必要性、操作方法、并發(fā)

55、癥和風險；一旦發(fā)生意外和并發(fā)癥，醫(yī)生會采取積極地應(yīng)對措施。醫(yī)師建議我認真了解以下相關(guān)內(nèi)容并作出是否接受膀胱鏡檢查的決定。膀胱鏡檢查潛在風險：1、我理解膀胱鏡檢查技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在操作過程中或檢查結(jié)束后可能出現(xiàn)但不僅限于下列并發(fā)癥和風險：1）術(shù)中可能出血；2）術(shù)中可能會損傷周圍毗鄰臟器，如尿道、膀胱、輸尿管口、血管、神經(jīng)，甚至腸管等；3）手術(shù)醫(yī)師可能會在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式，包括行組織活檢等；4）因尿道狹窄導(dǎo)致膀胱鏡無法臵入；5）術(shù)后出血，需進一步處理；如為活動性出血，可能再次手術(shù)止血；6）重要器官儲備功能下降，術(shù)后可能會發(fā)生多器官（心、肺、肝、腎）功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍、DI

56、C等嚴重并發(fā)癥，危及生命；7）術(shù)后可能會出現(xiàn)感染，包括泌尿系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染、傷口局部感染等；8）術(shù)后病理明確最終診斷，并可能與術(shù)前診斷不符，進一步治療計劃將根據(jù)最終病理結(jié)果確定；9）術(shù)后患者可能會出現(xiàn)尿道狹窄導(dǎo)致排尿困難；膀胱損傷導(dǎo)致漏尿、尿外滲；出現(xiàn)尿頻等下尿路刺激癥狀等； 10）活檢標本組織過小，不能確定診斷，需再次活檢或進一步檢查； 11）因腫瘤位臵特殊或其他原因，如前列腺體積增大等，導(dǎo)致膀胱鏡觀察有盲區(qū)造成漏診。2我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能造成不良后果?；颊咧椤Q定選擇：我明白膀胱鏡檢查操作方法及可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策。一旦發(fā)生并發(fā)癥或醫(yī)療意外，我授權(quán)醫(yī)師按醫(yī)學常規(guī)處臵

57、，我按規(guī)定繳納費用。我授權(quán)操作醫(yī)師對涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處臵，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。我明白檢查結(jié)束后應(yīng)按照膀胱鏡檢查注意事項注意。最后本人明確表示：此次膀胱鏡檢查。簽名日期月日住址簽名日期年28 4/13/2019患者醫(yī)療知情同意告知書匯編- 百度文庫/view/8f0b4e38b90d6c85ec3ac626.html29/48 *人民醫(yī)院神經(jīng)阻滯術(shù)知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：您患有，為了緩解神經(jīng)病變引起的疼痛，需要進行神經(jīng)阻滯治療。手術(shù)潛在風險：在我明確表示接受神經(jīng)阻滯之前，醫(yī)師已經(jīng)將該治療的必要性、操作方

58、法、并發(fā)癥和風險及處臵辦法、可能存在的其他治療辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次治療的相關(guān)內(nèi)容。我明白神經(jīng)阻滯可能發(fā)生但不限于下列風險及并發(fā)癥：1、穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴重時可壓迫脊髓及周圍神經(jīng)引起肢體感覺或運動障礙；極個別情況下如果損傷大血管可能出現(xiàn)血壓下降，甚至休克、危及生命等；2、穿刺部位感染，嚴重時可出現(xiàn)深部組織感染，例如椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；3、神經(jīng)阻滯后可能出現(xiàn)短暫的頭暈、肢體乏力、血壓下降；4、穿刺過程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根、脊髓以及內(nèi)臟的可能； 5、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后

59、還可能出現(xiàn) Horner綜合征、全脊麻、氣管損傷、食管損傷、喉返神經(jīng)麻痹或損傷、膈神經(jīng)阻滯、臂叢阻滯、氣胸、乳糜胸、呼吸循環(huán)抑制、頭痛、暈厥、甚至危及生命等；6、胸椎旁神經(jīng)阻滯還可能出現(xiàn)氣胸、血氣胸、呼吸抑制、血壓下降，甚至休克、危及生命等；7、椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯還可能出現(xiàn)腰背痛、尿失禁或尿潴留、腰麻后頭痛、顱神經(jīng)麻痹、肌力下降、呼吸和循環(huán)抑制、全脊麻甚至呼吸循環(huán)驟停、硬膜外導(dǎo)管斷裂，甚至休克、危及生命等；8、有穿刺失敗的可能，屆時可能需要再次穿刺；9、神經(jīng)阻滯后可能有穿刺部位疼痛；10、使用激素后局部皮膚可能有色素沉著；11、治療后疼痛有可能不會完全緩解。我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可

60、能帶來不良后果?；颊咧?、決定選擇：我并未得到神經(jīng)阻滯操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學常規(guī)予以處臵，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。我明白操作結(jié)束后應(yīng)按照神經(jīng)阻滯注意事項注意。最后本人明確表示：本次神經(jīng)阻滯操作。日期日期30 *人民醫(yī)院痛點注射知情同意書患者姓名：性別： 年齡： 科別：床號： 住院號：您患有，為了緩解軟組織病變引起的疼痛，需要進行痛點注射治療。手術(shù)潛在風險：在我明確表示接受痛點注射之前，醫(yī)師已經(jīng)將該治療的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風險及處臵辦法、可能存在的其他治療辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相