中醫(yī)對(duì)汗證的認(rèn)識(shí)

1、中醫(yī)認(rèn)為，汗是津液所化生，即是說在體內(nèi)為津液，外泄于肌表則為汗液。汗的有無、多少是體內(nèi)陰陽平衡或者失調(diào)的表現(xiàn)。正常人在體力活動(dòng)、進(jìn)食辛辣、 情緒緊張、衣被過厚、氣候炎熱等引起出汗，屬于生理現(xiàn)象。生理之汗具有調(diào)節(jié) 體溫，保持機(jī)體陰陽平衡的作用。因此汗液是隨著外界溫度變化而增多或者減少， 以適宜氣候變化。如靈樞.五癖津液別說：“天暑衣厚則媵理開，故汗出”。 生理性的出汗還有一個(gè)功能，就是通過出汗來排泄體內(nèi)廢物。如果是當(dāng)汗而無汗 出，不該出汗時(shí)汗出淋淋，或者是某一局部出汗，這就屬于病理現(xiàn)象的出汗了。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)汗液的認(rèn)識(shí)最早可追溯到 內(nèi)經(jīng)。素問宣明五氣論說“五 臟化液，心為汗。汗可示為陰陽變化的指示器

2、。汗非獨(dú)為心之液，五臟皆可致汗。 汗信號(hào)常為體內(nèi)諸多疾病的預(yù)兆，尤其五色汗具有獨(dú)特的先兆價(jià)值汗的理論基礎(chǔ)汗為心之液，心主血脈，血汗同源，故汗與心的關(guān)系最大，因此有奪血無汗、 奪汗無血之說，心又主神明，故汗液的藏瀉受神明的主宰。肺主氣又敷布津液， 血液又為津液所組成，“津液變化而赤是謂血”，因此汗與肺也甚為攸關(guān)。加之， 肺司開闔媵理、媵理玄府為汗孔，汗孔，亦為氣竅，為氣機(jī)升降出入之孔竅，氣 液運(yùn)行之通道，因此，汗出的調(diào)節(jié)又取決于肺。另外，汗為心之液，在營則為血， 在衛(wèi)則為汗，汗液之有無，由于媵理之開闔；媵理之啟閉則因衛(wèi)氣之虛實(shí)，衛(wèi)氣 行于皮毛，宣發(fā)于上焦，足見汗受心肺的影響最大。腎主水，肺主通調(diào)

3、水道，二 者一為水之高源，一為水之下源，肺開闔玄府主司汗孔，腎開闔膀胱主司溺孔， 汗溺均同為水液，故人體水液的調(diào)節(jié)平衡取決于肺、腎，又腎主五液，“衛(wèi)氣出于下焦故汗病之根緣由腎。以上說明汗液與心肺腎的關(guān)系猶為相關(guān)， 但脾主轉(zhuǎn)輸水液，肝主疏泄，故對(duì)津液的調(diào)節(jié)皆有一定作用，汗為津液所化，因此汗與五臟都有著不可分割的聯(lián)系。汗為水液，水液的運(yùn)化與整個(gè)五臟六腑皆密切相關(guān)，故素問 經(jīng)脈別論說：“ 飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也” 甚是。汗與臟腑在生理上密切相關(guān)，在病理上必然有著內(nèi)在聯(lián)系， 內(nèi)經(jīng)早已注意到汗與五臟病理的關(guān)

4、系，認(rèn)為五臟病變皆可導(dǎo)致異常汗出，如素問經(jīng)脈別論說：“飲食飽甚，汗出于胃。驚而奪精，汗出于心。持重遠(yuǎn)行，汗出于腎。疾走恐懼，汗出于肝。搖體勞苦，汗出于脾”。及素問水熱穴論說：“勇而勞甚則腎汗出 ” 皆可說明之。 汗與津液也互為病理因果關(guān)系， 汗多則津液竭， 津液脫則汗大出，如靈樞決氣曰：“津脫者，媵理開，汗大泄”以上說明，汗與五臟密切相關(guān)，因此，汗異常亦必然反映著五臟病理。汗的臨床意義出汗異常包括多汗癥、無汗癥、色汗癥、汗出不均癥、臭汗癥及尿汗癥六種，對(duì)疾病皆各有其特定意義。一、分部汗出的意義“ 頭為諸陽之會(huì)” ， 頭部汗出可預(yù)兆體內(nèi)濕熱上蒸， 因上蒸之濕熱與頭部之陽熱、兩陽相合故蒸蒸汗出。頭

5、額出汗對(duì)疾病的預(yù)報(bào)意義如雜病源流犀燭諸汗原流所言： “ 苦頭汗出， 齊頸而還， 則為血癥， 濕邪搏陽亦汗出頭額， 水結(jié)胸?zé)o大熱，亦汗出頭額， 陽明胃實(shí)， 亦汗出頭額” 。 另外， 頭部汗出也常為內(nèi)有瘀血之征兆，如樓英醫(yī)學(xué)綱目說：“ 頭汗出，劑頸而還，血證也” 。其他，關(guān)格不得尿，有頭汗者死，有頭汗，小便不利者死，元?dú)庀旅?，有頭汗如珠不流者死，說明了頭汗的預(yù)報(bào)價(jià)值。 又額部汗出如油多為虛脫厥證之信號(hào)。 鼻汗多意味著水氣停留，鼻汗與頭汗同時(shí)并見，還常為關(guān)格、蓄血、證、結(jié)胸之前兆，又鼻準(zhǔn)內(nèi)候于鼻，故鼻汗還常為脾胃濕熱之外兆。 肩背汗出為肺病之征， 因肩背為肺之外圍， 如素問臟氣法時(shí)論說：“肺病者肩背

6、痛、汗出?！倍鴥H前胸兩乳間汗出并氣短心悸，又為心陽不足的信號(hào)。此外，手足心、前胸出汗，即所謂五心汗出、常提示陰虛盜汗，大腿根部及陰部出汗又常為濕熱下注的征兆， 陰部常出冷汗， 為腎陽虛衰的先兆。 半身出汗常為中風(fēng)先兆， 因痰瘀脈阻、 氣血失運(yùn)不能煦達(dá)周身， 故致半身無汗， 內(nèi)經(jīng) ： “ 汗出偏沮，使人偏枯” 是也。其他，半邊頭汗又常為腎虛行房感寒的標(biāo)志?？傊?，頭額汗出者，病在諸陽，手足汗出者，病在于胃，心窩汗出者心臟虧虛，陰下汗出者，下焦?jié)駸?，汗出偏沮者使人偏枯之先兆，汗不至足者，熱病效觸之危證。二、五色汗及異嗅、味汗對(duì)疾病的意義色為臟腑的外榮，五臟皆應(yīng)于五色，正常情況下含而不露。如五色外露，

7、無論見于面部或見于汗、尿、帶等皆為臟腑功能失常，精氣不能攝納致精氣外溢之兆。黑汗 色黑屬腎，汗見黑色多為腎虛之征兆，如黑而清稀則為心腎失調(diào)，當(dāng)調(diào)補(bǔ)心腎以斂精氣，如黑而粘稠則又為腎陰虛濕熱之象，又當(dāng)育陰清利濕熱。病案選1.李XX , 1976年就診，因嗜酒頭部及五心出黑汗，汗粘而稠伴頭暈夢(mèng)多、心煩、舌質(zhì)紅苔薄黃、脈細(xì)。余仿交通心腎清利濕熱之法，予交泰丸合六味地黃湯加車前子、滑石、木通、疊進(jìn)十余劑而愈。病案選2.木工方X , 28歲，1981年8月21日就診，自述三年來，每天頭面 部、汗出粘稠如膠狀，瞬即變黑 汗為心液，氣不攝納故汗多，汗出粘稠如膠 狀，為陰虛，色黑屬腎，故此系氣陰兩虛，治擬滋補(bǔ)心

8、腎如法，用六味地黃湯合 生脈散，三劑后汗出減少，汗液稍粘，色淡黃，原方續(xù)進(jìn)三劑，諸癥全退。.黃汗 黃汗者，濕熱之征。色黃屬脾，黃汗為脾色外露之兆，多為脾被濕熱 阻囿或脾虛失斂所致，如色清稀而黃為脾虛黃汗，而色粘稠而黃則為濕熱黃汗。金匱要略即有歷節(jié)黃汗的記載，如曰： “寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主 筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。 ” 歷節(jié)黃汗多伴脾失運(yùn)化，故黃汗病多兼浮月中，與黃疸的鑒別為目睛不黃。病案選：王XX ,女，40,農(nóng)民，1974年7月就診。因五心部位（即手足心、 前胸）汗出黃染而就診于余。自述曾有冒雨耕耘后周身疼痛，遂竟?jié)u出黃汗，診 之，舌質(zhì)紅

9、苔黃膩，脈濡，此濕熱素蘊(yùn)，又感風(fēng)寒，寒熱交作困阻中州，脾失健 運(yùn)臟色外露之故。余先予菌陳蒿湯六劑后，黃汗見輕，惟肢體仍痛，遂易金匱木 防己湯八劑竟愈。.白汗 白屬肺，為肺色外露，多為心肺陽虛，宗氣不足所致。見白汗出為不祥之兆，如素問經(jīng)脈別論曰：“真虛 心，厥氣留薄，發(fā)為白汗”即指白 汗可見于真心痛，說明白汗與心肺虛衰的關(guān)系。白汗有時(shí)也偶見于劇痛，如金 匱要略腹?jié)M寒疝篇曰：“寒疝繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉緊者， 大烏頭煎主之。.紅汗 指肌觸，紅屬心，心主血脈，心屬火臟，心火重時(shí)可出肌觸自愈。紅 汗為汗出淡紅色，諸病源候論血病諸候稱之為“血汗”，多為氣虛之候， 亦為心肝火旺之兆。止匕外

10、，紅汗與自配應(yīng)有所區(qū)別，自觸出現(xiàn)于急性熱病、高熱 火盛時(shí)，因起到汗出而熱解的作用，故曰：“紅汗”，然而自觸雖亦俗稱“紅汗”，但部位非出于玄府， 而是出于鼻孔， 故并非真正的紅汗。 前賢認(rèn)為小兒出生汗出如血者，不吉之兆，多夭壽。血汗癥的預(yù)報(bào)價(jià)值在于常為內(nèi)體其他部分出血的信號(hào)， 發(fā)現(xiàn)紅汗須對(duì)內(nèi)體進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。此外，服碘化鉀等化學(xué)制劑，亦易出現(xiàn)藥物性紅汗癥。驗(yàn)案選：林佩琴類證治裁關(guān)于紅汗記載曰： “ 有紅汗，色紅染衣，黃芪建中湯。兼用妙香散，小麥煎湯調(diào)下 ” 。徐XX,男，50,半年前因操勞惱怒，熱汗出較多，自感乏力口干，一周前換襯衣時(shí)發(fā)現(xiàn)有片狀淡紅色血跡 ，繼之心煩口苦，頭暈眠差，取汗液鏡檢可

11、見散在紅細(xì)胞，面色微黃、色淡、脈弦細(xì)，處方用生脈散加白芍5 劑而愈。汗血又名肌衄或脈溢， 臨床少見， 諸病源候論 曰： “ 汗血者， 肝心二臟虛故也”生脈散中人參、 麥冬益氣生津， 五味子斂陰止汗， 又配白芍養(yǎng)血補(bǔ)肝， 方與證合，乃顯療效4 。綠汗為清綠色之汗液，清綠為肝膽之色，汗色青綠，提示肝膽精氣外泄，臨床上可見于“膽倒” 一癥（膽受媵伐），乃大兇之兆。止匕外，消渴病嚴(yán)重期出現(xiàn)青綠色汗為酮中毒的信號(hào)。其他，注射美藍(lán)，亦可形成藥物性藍(lán)汗。異味、嗅汗（ 1）甜汗： 汗甜而粘，甘為脾之味。汗甜為脾精外溢，乃濕熱困阻中州傷于脾所致，多伴有納呆、嘔惡和乏力。驗(yàn)案選：吳X X ,女，57歲。1983年

12、5月9日初診，患者去年夏天，發(fā)現(xiàn)自己周身汗出味甜。今年汁甜更甚 ，時(shí)有乏力、怕熱、口微干但不多飲，食納較差。曾在某醫(yī)院作血、尿化驗(yàn)，均屬正常范圍。來診時(shí)舌苔膩、脈濡緩。證屬濕困脾土，胃陰虧損，治擬健脾化濕，養(yǎng)陰清熱：佩蘭、苡仁、白蒺藜各15 克，干荷葉，竹茹、通草各10克，生地、天冬、川石斛各12克、牡蠣30克五劑。繼服七劑逐愈。本案甜汗為脾濕困阻，胃陰虧乏所致，方中佩蘭化濕和中，生地、天冬、川斛養(yǎng)陰固津，荷葉、苡仁、竹茹健脾醒胃除熱、牡蠣固濕、通草通絡(luò)、蒺藜疏風(fēng)，調(diào)節(jié)氣化功能， 復(fù)診時(shí)足膝之汗尚甜， 故去荷葉之輕物， 加牛膝之下行， 經(jīng)治告愈。（ 2）怪嗅汗：如焦嗅汗，這是一種很罕見的嗅汗證

13、，其產(chǎn)生機(jī)制為腎虛肝郁，多由房勞、忍精，致敗精瘀阻于內(nèi)形成。據(jù)何傳毅氏報(bào)道曾見過三例，并詢知發(fā)病均有遺泄、房事過度或頻繁手淫史，證作常與遺精、排精有一定聯(lián)系，發(fā)作常有間歇性。以柴胡勝濕湯（蘭室秘藏柴胡 10 克、酒炒黃柏 10 克、升麻 6克、澤瀉 10 克、當(dāng)歸 10 克、羌活 10 克、麻黃根10 克、漢防己 10 克、龍膽草9克、赤扶苓12克、紅花6克、五味子5克、生甘草69克、水煎服。此外，關(guān)格病人出現(xiàn)尿嗅汗稱為尿汗癥，乃大兇之兆，提示尿毒癥的存在。三、汗的兇兆意義異常的汗出在生命垂危時(shí)常常是重要的信號(hào)， 如脫汗、 又稱絕汗、 是陰陽離決的征兆，絕汗在內(nèi)經(jīng)里早有記載。如靈樞 經(jīng)脈曰：“

14、六陽氣絕，則陰與陽相離，離則腠理發(fā)泄，絕汗乃出，故旦占夕死，夕占旦死。 ” 其嚴(yán)重性在于氣隨汗脫， 脫汗又分為亡陽脫汗及亡陰脫汗兩種。 其中， 亡陽脫汗是亡陽的前夕先兆， 由于正氣將絕、 陽不斂陰， 陽氣外脫所致。 汗出特點(diǎn)為大汗淋漓、 汗冷味淡，伴有四肢厥冷、脈微欲絕、面色青灰或面紅如妝、舌白潤等證。陽脫于上，頭部汗出如油乃大危之兆， 出現(xiàn)亡陽脫汗象征瀕危， 常發(fā)生于內(nèi)傷久病的衰弱期及外感熱病的極期，如脫證、厥證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的休克即屬此證。另外，亡陰絕汗是亡陰前夕之先兆， 因陰液的突然大量消耗或散失而致垂危的征象。 亡陰絕汗的特點(diǎn)為汗熱而咸、粘，伴手足溫、舌紅而干、肌膚熱、氣粗、渴喜冷飲等癥。

15、此外， 戰(zhàn)汗也是一個(gè)重要信號(hào)， 尤其為提示正邪斗爭(zhēng)、 邪正消長(zhǎng)的標(biāo)志。 語出 世醫(yī)得效方（元危亦林著），其產(chǎn)生機(jī)制為正邪交爭(zhēng)，正不勝邪，機(jī)體雖奮力鼓戰(zhàn)，正氣亦實(shí)難勝邪，戰(zhàn)，瞟后大汗淋漓很容易正隨汗泄而為脫證，則病勢(shì)直轉(zhuǎn)趨下。如正能勝邪則汗出熱退，脈靜身涼而愈，如戰(zhàn)而不汗則意味著正虛邪陷，又戰(zhàn)而復(fù)戰(zhàn)、厥回汗出者生，如不能再戰(zhàn)則示正正大虛，預(yù)后不良。張景岳提出汗出的六種不治之證， 實(shí)際亦即六種兇兆， 文中指出： “ 汗出而喘甚者不治，汗出而脈脫者不治，汗出而身痛甚者不治，汗出發(fā)潤至巔者不治，汗出如油者不治，汗出如珠者不治” 。 直指方亦曰： “ 傷寒熱病，汗出發(fā)潤，一不治也，汗出如油，二不治，汗凝

16、如珠，三不治。 ” 活人書曰： “ 傷寒陽病自汗有九癥， 皆有治法， 陰病不得有汗， 惟陰毒則額上手背有冷汗， 甚者如水洗，此是陽虛陰盛，亡陽而將脫也，其死必矣。 ” 醫(yī)鑒亦曰： “ 內(nèi)經(jīng)言絕汗，所謂汗出如珠不流， 復(fù)旋轉(zhuǎn)也， 蓋以六陽正具絕， 絕汗乃出， 朝占夕死， 夕占朝死。 ”（雜病源流犀燭諸汗源流引載）程杏軒醫(yī)述卷十雜證匯參汗說：“ 病人汗出齊胸而止者，皆險(xiǎn)證也，至腰稍可，至足方佳” 。四、異常汗的意義汗出異常每為陰陽偏盛的征兆，如內(nèi)經(jīng)曰： “ 陽加于陰謂之汗。 ” 汗為精正所化，汗的狀況反映著陰陽的協(xié)調(diào)。所謂“ 陽加于陰 ” ，即陽正作用于陰精，指汗屬陰液，汗的化生須賴陽正的正常作用

17、。如陽正過亢、逼陰液外出，陽正不固致陰液失于約束， 以及虛陽散越致陰液外亡等皆可導(dǎo)致汗出 （臨床上屬陽盛汗出、陽虛自汗及陽亡汗出）。同樣，陰加于陽亦可導(dǎo)致汗出，陰陽是互根的，陰虛則陽無以化，陽虛則陰無以生，陽作用于陰，陰亦同樣作用于陽，所謂“ 陰虛者，陽必湊之 ” 。 汗雖發(fā)于陰而實(shí)出于陽， 如陰虛不斂陽而盜汗自出或陰盛陽虛而亡汗外泄。因此，汗的變化可示為陰陽協(xié)調(diào)的指示器。實(shí)踐中，自汗多預(yù)報(bào)陽虛，氣虛，盜汗則提示陰虛、血虛。汗亦為營衛(wèi)失調(diào)的標(biāo)志，衛(wèi)的陽，營為陰，衛(wèi)司汗孔的開闔，營為汗液的化生基礎(chǔ)， 營衛(wèi)的和調(diào)是汗液正常的前提。 臨床上無論營弱衛(wèi)強(qiáng)或衛(wèi)弱營強(qiáng)皆可導(dǎo)致汗出， 張仲景 傷寒論 對(duì)營衛(wèi)

18、失調(diào)的出汗， 作了精辟的論述。 如 95 條 “ 太陽病、發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。 ” 又如 53 條“ 病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。 ” 皆指出了汗出與榮衛(wèi)失調(diào)的關(guān)系。汗除了為陰陽失調(diào)，營衛(wèi)失調(diào)的征兆外，在風(fēng)、火、痰、瘀四大病證中，汗出異常亦是一個(gè)重要標(biāo)志，如汗多為風(fēng)病的一個(gè)突出征象，因風(fēng)主疏泄，如素問風(fēng) 論曰：“肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng) 心風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，肝風(fēng)之狀，多汗 惡風(fēng)脾風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)胃風(fēng)之狀，頸多汗惡 風(fēng)，首風(fēng)之狀，頭面多汗惡風(fēng)。”痰證亦多汗，特點(diǎn)為伴有