各科病歷書寫范文

1、各科病歷書寫范文 瘋狂的人病案書寫病案系病歷及其它醫(yī)療護(hù)理文件的總稱。病歷包括入院記錄、 入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。-第一節(jié)病案書寫的一般要求及注意點(diǎn).新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書寫。有實(shí)習(xí)醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實(shí)習(xí) 醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時(shí)，住院醫(yī)師 應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。.入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實(shí)可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述， 有鑒別診斷價(jià)值的陰性材料亦應(yīng)列入。 各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，不得用

2、診斷名詞。 患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應(yīng)附加引號(hào)。 對與本病有關(guān)的疾病， 應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實(shí)，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點(diǎn)，急性病宜詳詢 發(fā)病時(shí)刻。.入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關(guān)的病史、體征、檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當(dāng)前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫轉(zhuǎn)入。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補(bǔ)充即可

3、。.入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查而在24小時(shí)內(nèi)不能完成入院病歷時(shí)，則詳細(xì)病程記錄務(wù)須及時(shí)完成；入院病歷可待情況許可時(shí)補(bǔ)足。大批收容時(shí)，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時(shí)間。.除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須 經(jīng)院長批準(zhǔn)。.疾病診斷和手術(shù)名稱及編號(hào)，采用國際衛(wèi)生組織出版的 國際疾病名稱分類（最新版），便于統(tǒng)計(jì)和分析。所用譯名暫以英漢醫(yī)學(xué)詞匯（人民衛(wèi)生出版社出版）為準(zhǔn)，疾病名稱及個(gè)別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。.任何記錄均應(yīng)注明年、月、日?；颊叩募痹\、搶救、手術(shù)等記錄，應(yīng)記明

4、時(shí)刻。如1991年7月6日下午9時(shí)30分，可寫作199-7-6 , 21:30。醫(yī)師書寫各項(xiàng)病案記錄告一段落 時(shí)，應(yīng)簽署本人姓名，簽名應(yīng)清晰易辨。住院患者的病歷應(yīng)經(jīng)各級(jí)醫(yī)師審閱。實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫各項(xiàng)病案記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。修改病歷應(yīng)在患者入院后 48小時(shí)內(nèi)完成。修改甚多者應(yīng)予譽(yù)清。.每張用紙均須填寫患者姓名、住院號(hào)、科別及用紙次序頁數(shù)。入院記錄、入院病歷 及病程記錄應(yīng)分別編排頁碼。.根據(jù)醫(yī)院具體情況，必要時(shí)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷，于西醫(yī)病歷中增加中醫(yī)四診所得 資料及中醫(yī)辨證分析。 西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷或辯證分型并列。其它醫(yī)護(hù)記錄亦應(yīng)反應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合情況。.各項(xiàng)記錄內(nèi)容應(yīng)充實(shí)完整，文詞簡潔確

5、切，通俗易懂。各種記錄除另有規(guī)定外，一 律用藍(lán)黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補(bǔ)。（樓方岑）-第二節(jié)住院期間病案書寫的內(nèi)容與要求入院病歷一、入院病歷一般項(xiàng)目 姓名、性別、實(shí)足年齡、婚否、籍貫（須寫明國籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務(wù)或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應(yīng)注明時(shí)刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項(xiàng)免記）。主訴 患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間（時(shí)間短者應(yīng)記明小時(shí)數(shù)）。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診 3天”。同時(shí)患有數(shù)種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等， 應(yīng)在主訴中分項(xiàng)列出。不宜用診斷或檢驗(yàn)

6、結(jié)果代替癥狀，主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽 2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦 5月”；“瘀點(diǎn)、瘀斑、頭暈 1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復(fù)發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時(shí)”?，F(xiàn)病史.將癥狀按時(shí)間先后，準(zhǔn)確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥狀發(fā)生的 時(shí)日及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載。.在描述癥狀中應(yīng)圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛，應(yīng)闡明其部位、時(shí)間、性質(zhì)、 程度及其它相關(guān)因素。.按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。.過去檢查及治療情況。.對意外事情、自殺或他殺等經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者，應(yīng)力求客觀、如實(shí)記錄，不得 加以主觀揣

7、測或評論。.書寫中西醫(yī)結(jié)合病史時(shí)，按中醫(yī)要求詢問有關(guān)病史（參考中醫(yī)科病歷要求）。.同時(shí)患有多種疾病者， 可根據(jù)實(shí)際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結(jié)合記錄。與本科疾病有關(guān)的他科重要傷病未愈仍須診治者，應(yīng)分段敘述。過去史應(yīng)記述過去曾患而現(xiàn)已痊愈或無表現(xiàn)的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應(yīng)從實(shí)記明；如系較重要的傷病則宜改在現(xiàn)病史中記述。. 一般健康狀況健康或虛弱。.急性傳染病及皮膚病史 按時(shí)間先后順序記載疾病發(fā)生時(shí)間、治療結(jié)果，有無并發(fā)癥。如無傳染病及皮膚病史， 亦須將與目前病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此 段中備查。.曾否預(yù)防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。.按

8、系統(tǒng)詢問有關(guān)疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生殖 系、內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)精神系、運(yùn)動(dòng)系（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)）、外傷、手術(shù)史，中毒及藥物等過敏史。個(gè)人史.出生地及經(jīng)歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月） 。.生活及飲食習(xí)慣。煙酒嗜好程度。.過去及目前職業(yè)及其工作情況（包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務(wù)） ，有無粉 塵、毒物、放射物質(zhì)、傳染病患者接觸史。.月經(jīng)史自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、閉經(jīng)年齡，可依下式記 錄: 初潮年齡每次行經(jīng)日數(shù)閉經(jīng)年齡經(jīng)期相隔日數(shù)例如：16 34 4830 32并應(yīng)記明月經(jīng)來潮時(shí)有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其它性狀，末

9、次月經(jīng)日期。.婚煙史 結(jié)婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。.生育史 妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。家庭史.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。.遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時(shí)，應(yīng)問明家庭中有無相似患者。對于重要 的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫出家系圖。體格檢查 體格檢查應(yīng)注意光線充分， 患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確, 態(tài)度和藹，切忌動(dòng)作粗暴。檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)、循序進(jìn)行（兒童應(yīng)依兒科常規(guī)執(zhí)行）；對重?；颊邉t根據(jù)病情重點(diǎn)進(jìn)行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時(shí)，須有第三者在場。一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、

10、血壓（必要時(shí)記身高及體重）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖） ；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等） ；面 色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷） 及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時(shí)是否合作等。皮膚 色澤（正常、潮紅、發(fā)綃、黃染、蒼白） ，彈性，有無水腫、出汗紫瘢、皮疹、 色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié) 。并明確記述其部位、大小及程度等。淋巴結(jié)全身或局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動(dòng)度；局部皮膚有無紅熱、痿 管或瘢

11、痕。頭部頭顱 大小，外形正?；蛴泻萎惓?；眉發(fā)分布；有無疳、癬、外傷、瘢痕、腫塊。眼部 眼裂大小，眼瞼及眼球運(yùn)動(dòng)，角膜，結(jié)膜，結(jié)膜，鞏膜。瞳孔（大小，形狀、 兩側(cè)對稱否，對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)），視野及視力（粗測）。必要時(shí)眼底檢查。耳部 耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測）鼻部 有無畸形、鼻翼扇動(dòng)、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。口腔 呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動(dòng)、口角皺裂；牙齒有無缺損、 齦病、鑲補(bǔ)等異常；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時(shí)有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫

12、、分泌物；咽部 有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運(yùn)動(dòng)情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。頸部 是否對稱，有無強(qiáng)直、壓痛、運(yùn)動(dòng)受限、靜脈怒張、動(dòng)脈明顯搏動(dòng)、腫塊，氣 管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應(yīng)描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。胸部胸廓 形狀，對稱否，運(yùn)動(dòng)程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、 皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（乳頭位置， 乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。肺臟 視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱否。觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。叩診：叩診反響（清音、濁音、實(shí)

13、音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動(dòng)度。聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、 消失），語音傳導(dǎo)，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。心臟 視診：心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度，心前區(qū)有無異常搏動(dòng)、局限膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位，有無抬舉性沖動(dòng)，有無震顫或摩擦感（部位、時(shí)間、強(qiáng)度）叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數(shù)記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。右cm肋間左cm2-3 n 2-32-3 m 3.5-4.53-4 5 5-6V 7-9聽診：心率及心律，如節(jié)律不齊，應(yīng)同時(shí)計(jì)數(shù)心率及脈率。 各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)和強(qiáng)度, 有無心音分裂及第三、第四

14、心音，比較主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣第二音的強(qiáng)弱。有無雜音。腹部視診：呼吸運(yùn)動(dòng)情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動(dòng)波、局限 性隆起，臍部情況。觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有 無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、 硬度，觸痛、活動(dòng)度，呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，有無搏動(dòng)及波動(dòng)等。肝臟可否觸及。如可觸及，應(yīng)記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數(shù)。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時(shí)注意有無搏動(dòng)、表面有無結(jié)節(jié)。膽囊 可否觸及，大小，有無壓痛。脾臟 可否觸及，如能觸及，應(yīng)注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖 骨中線細(xì)緣cm數(shù)（垂直徑AB及最大斜徑AC）,仰

15、臥及側(cè)臥時(shí)脾移動(dòng)度。腎能否觸及，大小，活動(dòng)度，有無壓痛等。叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計(jì)，全長以 cm計(jì)），肝、脾區(qū)有無叩擊痛。腹部有 無過度回響、移動(dòng)性濁音。聽診：腸蠕動(dòng)音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）及其音質(zhì)與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、 脾區(qū)有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。外陰及肛門陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無 脫屑、皺裂及腫脹。如腫脹，當(dāng)用透照試驗(yàn)，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查（參見 婦科檢查）必須有女護(hù)士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂

16、、肛痿、 脫肛、濕疣等，必要時(shí)應(yīng)行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有 無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力， 有無萎縮；關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床有無微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無槍擊音；撓動(dòng)脈搏動(dòng)及血管壁硬度。神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹 壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。專科情況 如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點(diǎn)突出、 詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征。參見各?？撇v書寫要求。檢驗(yàn)及其

17、它檢查入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的主要檢驗(yàn)，如血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)，以及X線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗(yàn)結(jié)果可記錄于病史中。小結(jié) 用約100300安，簡明、扼要地綜述病史要點(diǎn)、陽性檢驗(yàn)結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果。初步診斷 入院時(shí)主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過綜合分析，可作出全部現(xiàn)有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項(xiàng)時(shí)，選擇可能性最大的12項(xiàng)記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診斷名稱較復(fù)雜者， 可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理及功能診斷

18、等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側(cè)。當(dāng)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷時(shí)，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。簽名上述入院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、初到進(jìn)修醫(yī)師記載完畢簽名后，再由住院醫(yī)師復(fù)閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。最后診斷主要疾病確診后，及時(shí)寫出最后診斷（記于病歷紙左半側(cè)與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽名。最后診斷與初步診斷完全相同時(shí)，可在最后診斷項(xiàng)目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審后加簽名。入院記錄、診斷討論及診療計(jì)劃、病程記錄，等其它記錄二、入院記錄入院記錄的內(nèi)容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項(xiàng)目與主訴可連寫在成一段，對 過去史、個(gè)人史、家庭史及

19、體格檢查等項(xiàng)目中與本病無關(guān)的陰性資料，可適當(dāng)精簡，減少段落。對姓名、年齡、現(xiàn)病史、過去史、家庭史及體格檢查項(xiàng)目的小標(biāo)題，均可適當(dāng)省略不寫。不寫小結(jié)。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽名，由主治醫(yī)師審核、 修改后簽名于住院醫(yī)師姓名的左側(cè)。實(shí)習(xí)醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、 修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。三、診斷討論及診療計(jì)劃住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴(yán)重、治療較復(fù)雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計(jì)劃，但須重點(diǎn)突出，簡明扼要。應(yīng)包括：（一）分析討論 將主要癥狀、時(shí)間、及其演變、體檢發(fā)現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果有目的地分 條歸納、分析討論，簡明扼要地提出

20、擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復(fù)入院記錄的基本內(nèi)容。（二）初步診斷包括各主要及次要疾病，已證實(shí)及未證實(shí)者（與入院記錄同）。（三）診療計(jì)劃 根據(jù)初步診斷，訂出檢查項(xiàng)目、完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須 親自審定計(jì)劃，并監(jiān)督實(shí)施。診斷討論及診療計(jì)劃內(nèi)容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內(nèi)容較復(fù)雜者則宜并列一段。四、病程記錄（一）記錄時(shí)間入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時(shí)間先后次 序及時(shí)記錄。病情危急多變應(yīng)隨時(shí)記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者可視需要 簡略記載，但至少每周 1次。（二）內(nèi)容.入院后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)天完成。主要寫病人入院后當(dāng)天情況，已采取的診療措

21、施 及已進(jìn)行的診療準(zhǔn)備工作情況，病人有何困難，如何協(xié)助解決等事項(xiàng)。診斷討論及診療計(jì)劃如未列專段，則亦可在此段敘述。.患者當(dāng)前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗(yàn)的重要發(fā)現(xiàn)，診治 工作進(jìn)行情況及對病情的分析要有見解。.特殊檢查結(jié)果及其判斷。. 一切診療手術(shù)記錄，應(yīng)包括手術(shù)步驟、手術(shù)的主要所見及手術(shù)后患者情況。有關(guān)手 術(shù)科室的手術(shù)記錄及術(shù)后病程參見有關(guān)項(xiàng)目。.主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級(jí)醫(yī)師巡診或會(huì)診時(shí)的意見，宜詳細(xì)準(zhǔn)確地加以記錄。.特殊變化的判斷、處理及后果，應(yīng)立即記入。.行政領(lǐng)導(dǎo)的重要意見，患者家屬及組織負(fù)責(zé)人的所交代的重要事項(xiàng)。.每一個(gè)階段檢查或治療后的小結(jié)，今后診療意見，交接班

22、記錄。.如為中西醫(yī)結(jié)合的病程記錄，應(yīng)記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中 醫(yī)的觀察分析等。中醫(yī)或針灸處方應(yīng)記入中醫(yī)處方記錄單或病程記錄。.原診斷的修改，新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。.凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作，均應(yīng)按病情需要記入病程記錄。.患者出院時(shí)，應(yīng)在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結(jié)，其內(nèi)容應(yīng)包括入院時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況、病情演變、診療經(jīng)過及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、出院時(shí)情況、住院日數(shù)、最后診斷及 囑咐。附病程中一般常規(guī)工作下列常規(guī)工作由實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師完成；由實(shí)習(xí)醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)審核。（一）病程記錄按前述病程記錄要求書寫。（二）高壓 入院時(shí)血壓正常者，連測

23、 2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測 量次數(shù)。（三）血液常規(guī) 除入院時(shí)進(jìn)行常規(guī)檢查外，以后應(yīng)按病情需要確定復(fù)查項(xiàng)目、時(shí)間及 次數(shù)。如急性發(fā)熱者每13天1次；長期發(fā)熱者每周至少 1次；應(yīng)用對血液系統(tǒng)有影響的藥 物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。（四）尿常規(guī) 至少檢查1次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次。（五）糞常規(guī) 至少檢查1次。如發(fā)現(xiàn)有問題按需要進(jìn)行復(fù)查。（六）檢驗(yàn)記錄 血、尿糞 常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)抄于檢驗(yàn)記錄單上（包括日期、 檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)者）?；蚺c其他檢驗(yàn)報(bào)告單同樣，按報(bào)告日期順序自上而整齊地貼于專用紙 左邊，每張檢驗(yàn)單上緣可用藍(lán)黑筆（重要陽性結(jié)果可用紅筆）

24、簡要記明檢驗(yàn)日期，以利查閱。 如采用新式頂端記明檢驗(yàn)日期及結(jié)果的報(bào)告單，則可免加注。五.轉(zhuǎn)科記錄（一）轉(zhuǎn)科的聯(lián)系 因病情需要他科治療者，經(jīng)會(huì)診征得他科負(fù)責(zé)醫(yī)師和本科主治醫(yī)師 同意后方可轉(zhuǎn)科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯(lián)系轉(zhuǎn)科。（二）轉(zhuǎn)出記錄 轉(zhuǎn)科前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，內(nèi)容包括：. 一般項(xiàng)目 如姓名、性別、年齡等。.現(xiàn)病史與所轉(zhuǎn)科有關(guān)的病史，重要的過去病史。.體檢、檢驗(yàn)和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；.本科曾進(jìn)行的治療及其效果。.病情演變情況、本科意見及會(huì)診意見；.診斷或初步診斷。（三）轉(zhuǎn)入記錄按入院記錄內(nèi)容包括入院后診療經(jīng)過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內(nèi)容可能與原有入院病歷不同

25、。六、出院記錄患者出院前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，內(nèi)容基本類似病歷摘要： 入院時(shí)情況及各種檢查結(jié)果，入院后診療情況及病情好轉(zhuǎn)、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數(shù)；出院診斷， 出院囑咐。七、死亡記錄患者在住院期間因救治無效而死亡，應(yīng)立即書寫死亡記錄，內(nèi)容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、最后診斷。八、再次入院病歷患者再次住院，應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內(nèi)容有別：.因舊病復(fù)發(fā)再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療 經(jīng)過，詳細(xì)記入病歷中，有關(guān)過去史、個(gè)人史、家庭史可從略。.因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格

26、式書寫，并將過去的住院診斷列入 過去史中。九、特別記錄為便于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)， 提高醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)行教學(xué)與科研，對于某些常見傷病及特殊治療 經(jīng)過，可擬訂某些特別記錄表格并按規(guī)定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。十、病歷摘要（一）填報(bào)手續(xù) 轉(zhuǎn)院、出院或院外會(huì)診等需要病歷摘要者，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書 寫。經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審簽后送交醫(yī)務(wù)處審閱蓋公章，根據(jù)具體情況決定患者或護(hù)送人員帶去或交郵寄。（二）內(nèi)容 1.一般項(xiàng)目，按入院記錄項(xiàng)目記載；2.入院時(shí)情況及各項(xiàng)檢查結(jié)果；3.病程經(jīng)過情況、治療情況及治愈程度；4.最后診斷；5.患者當(dāng)前情況；6。必要時(shí)填寫今后治療、 處置及其他注意事項(xiàng)。邀請?jiān)?/p>

27、外會(huì)診時(shí)，應(yīng)提出會(huì)診目的。（樓方岑）-第三節(jié)傳染病科病歷傳染病科病歷書寫要求、傳染病科病歷書寫要求入院病歷與入院記錄參考一般病歷寫法，但對下列各項(xiàng)應(yīng)特別注意：現(xiàn)病史所有癥狀均宜記明開始時(shí)間、程度、性質(zhì)及演變經(jīng)過。.詳詢起病誘因及發(fā)病日期，急性病從本次發(fā)病算起，慢性病從首次發(fā)病算起，并注 明復(fù)發(fā)時(shí)日。.起病急緩，有何種前驅(qū)癥狀，如不適、倦怠、食欲減退等。.發(fā)病初期的癥狀、體征如何，有無畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰背四肢酸痛、出汗 軟弱、肌痛。.有發(fā)熱者，其開始時(shí)刻、高低、熱型變化如何；發(fā)熱時(shí)其他癥狀有否加重，有無其 他癥狀相伴出現(xiàn)；退熱急緩，是否伴隨出汗其他癥狀減輕或消失。.有無鼻出血、羞明、聽力

28、障礙、知覺或運(yùn)動(dòng)障礙、惡心、嘔吐（性質(zhì)及吐物性狀）、抽搐、驚厥、嗜睡、昏迷、澹妄、狂躁不安。有無厭食、吞咽困難、腹痛、腹脹、便秘、腹 瀉、膿血便、粘液便。有無咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困難、發(fā)綃。有無皮疹或出血點(diǎn)， 其出現(xiàn)日期、數(shù)量、性狀、順序及部位如何。.入院前曾行何種檢查，其檢查日期及結(jié)果如何；接受過何種治療，尤須注意各種病 因特效治療，如化學(xué)合成藥物及抗生素等，其藥名、劑量、用法、療程、反應(yīng)等，均宜扼要 記錄。接觸史及預(yù)防接種史病前有何種傳染病接觸史，具體接觸方式、時(shí)間及程度。對肝炎患者還應(yīng)詢問針刺注射史、輸血史、不潔飲食史、毒物及藥物接觸史。曾預(yù)防接種者應(yīng)詢明接種名稱、年月、次數(shù)及反

29、應(yīng)。體格檢查.應(yīng)詳細(xì)全面系統(tǒng)檢查，特別注意體溫、神志、皮膚、淋巴結(jié)、眼結(jié)膜、咽部、心、 肺、肝、脾、神經(jīng)反射。陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳細(xì)描寫，與診斷或鑒別有關(guān)的陰性結(jié)果亦應(yīng)記錄。2.對于口咽主要病變（如粘膜疹、潰瘍、分泌物、腫大的扁桃體），皮疹，瘀斑，血管蛛，腫大的肝、脾、淋巴結(jié)或異常腫塊，應(yīng)詳細(xì)加記述，必要時(shí)用圖表示。傳染病科病歷舉例（一）入院記錄李光輝，男20歲，已婚，江蘇無錫人，漢族。上海市明光劇團(tuán)演員。住上海市黃浦區(qū) 永康路141號(hào)。因反復(fù)乏力、納差、腹脹半年余，加重 1周，于1992年2月12日入院?；颊哂诎肽昵耙蚍αΑ⒓{差、腹脹、肝區(qū)痛來我院門診。查肝功能總膽紅素10.26科mol/L,ALT

30、86U、HBsAg、ABeAg陽性，抗 HAVIgM ,陰性，抗 HCV陰性，以急性無黃疸 型乙型病毒性肝炎轉(zhuǎn)某區(qū)傳染病醫(yī)院住院治療，經(jīng)用水飛薊賓葡甲胺片等治療1月余，上述癥狀消失，ALT恢復(fù)正常出院，但 HBsAg及HBsAg仍陽性。3月前患慢性闌尾炎急性發(fā)作住外院手術(shù)治療，術(shù)中輸全血400ml,其后ALT又是波動(dòng)，并見麝濁及丙種球蛋白輕度異常，病毒性肝炎標(biāo)志未見變化。術(shù)后體力未能恢復(fù)，常感右腹疼痛、腹脹、納差、乏力。尤以近一周內(nèi)明顯加重，尿色深如濃茶，前天上午來我院肝炎門 診檢查發(fā)現(xiàn)雙眼結(jié)膜及皮膚輕度黃染，心肺無異常，腹平，右下腹有長約4cm的線狀疤痕。肝上界第5肋間，肋下2cm,僉U突下

31、5cm,質(zhì)中觸痛(+)?？偰懠t素51.3科mol/L,直接膽紅 素 42.8 科 mol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗 HBeIgM、抗 HCV 均陽性，抗 HAVIgM 陰 性。尿膽紅素及尿膽原 1:20陽性。診斷慢性遷延型乙型病毒性肝炎，急性黃疸型病毒性肝 炎重疊感染，收容入院。過去身體健康。3歲時(shí)曾患麻疹并發(fā)肺炎。5周治愈；4歲患雙側(cè)腮腺炎，2周治療；10歲曾患急性典型菌痢， 服黃連素1周治愈；否認(rèn)其他傳染病史。幼年曾接種卡介苗、 牛痘苗、 百白破及灰髓炎活疫苗。幼年偶有臍區(qū)痛，數(shù)日或數(shù)周一發(fā)，曾嘔出蛔蟲一條。1980年春患急性扁桃體炎，用磺胺片、四環(huán)素治愈。1990

32、年冬患急性闌尾炎。手術(shù)治愈。近 2月有干咳，2周前曾咯出鐵銹色痰少許，但無發(fā)熱及胸痛。前年青霉素皮試反應(yīng)陽性，服磺胺藥 后發(fā)生紅色斑疹。幼年生長無錫，12歲移居本市，17歲入市戲曲學(xué)校學(xué)習(xí)，20歲畢業(yè)分配本市明光劇團(tuán) 當(dāng)演員。幼年住無錫鄉(xiāng)間，多次在湖河戲水，有無癢性皮疹記不清。曾到北京、廣州、蘇州、 無錫等地演出，去秋在杭州曾吃醉蟹半只。無煙酒嗜好。26歲結(jié)婚，妻3年前順產(chǎn)一女，健。父親三年前死于肺癌， 生前長期咳嗽，多次咯血。母親3年來經(jīng)常上腹痛，常服胃舒平, 進(jìn)食亦可緩解，一弟、一妹、一女均健康。體格檢查 體溫37 C,脈搏 54/min ,血壓16/10.7kPa (120/80mmHg

33、 ),發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神軟弱，自由體位，應(yīng)答切題，檢查合作。全身皮膚輕度黃染，彈性良好，未見出血、紫瘢、血管蛛及毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛發(fā)分布正常。左顱頂有長約3cm線狀疤痕一處，雙側(cè)腹股溝部淋巴結(jié) 3個(gè)如蠶豆大，中等硬， 無壓痛，其余各處表淺淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形。發(fā)黑濃密，五官正常。結(jié)膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大，對光反應(yīng)及調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。外耳道無溢液，雙側(cè)乳突無壓痛。鼻腔通氣良好，無溢液鼻甲及鼻中隔無異常，鼻竇無壓痛。唇紅潤，牙列整齊，舌質(zhì)紅，苔黃膩，雙側(cè)扁桃體 1o,腫大，咽粘膜未見明顯充血水腫，無分泌物，頸軟，靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，胸廓無畸形，呼吸 運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對稱，胸

34、壁未見擴(kuò)張血管。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心界無擴(kuò)大，心率54/min ,律齊，P2A2 ,各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，右下腹有長約4cm的線狀疤痕一處，腹壁未見靜脈曲張，腹柔軟，無壓痛，反跳痛及移動(dòng)性濁音。肝上界第5肋間，下界于鎖骨中線肋下 2cm,上下徑12.5cm,劍突下5cm,質(zhì)中，表面光滑，有觸痛及叩擊痛， 脾肋下未觸及，叩診濁音界不擴(kuò)大。外生殖器發(fā)育正常，無包莖，尿道口無分泌物，睪丸無 異常。右側(cè)附睪有黃豆大小結(jié)節(jié)一個(gè)，質(zhì)韌，壓痛輕微。肛門 6點(diǎn)處有黃豆大皮瓣一個(gè)。脊 柱、四肢無畸形，無壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)無障礙。膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征 陰性。檢驗(yàn) 血像：紅

35、細(xì)胞 4.2 X 1012/L,血紅蛋白140g/L,白細(xì)胞 8.4X 109/L ,中性57%, 淋巴33%,嗜酸10%,未見瘧原蟲。尿：膽紅素陽性，尿膽原 1:20陽性。糞：軟，淡黃色， 鏡檢未見異常。肝功能總膽紅素 51.3科mol/L ,直接膽紅素 42.8科mol/L , ALT800U,HBsAg - HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均陽性，抗 HAVIgM 陰性。最后診斷(1999-2-20)初步診斷.急性黃疸型丙型病毒性肝炎1.急性黃疸型丙型病毒性肝炎.慢性遷延乙型病毒性肝炎2.慢性遷延型乙型毒性肝炎.肺吸蟲病，肺型及皮下型，右側(cè)3.前哨痔.血吸蟲病，慢性 4.附睪肉芽腫，

36、右，絲蟲性？.班氏絲蟲病.馬來絲蟲病.腸蛔蟲病.前哨痔.足癬，雙金玉成入院病歷姓名 李光輝 工作單位職別上海市明光劇團(tuán)演員性別男住址上海市永康路141號(hào)年齡30歲 入院日期1992-2-12婚否 已 病史采取日期 1992-2-12籍貫 江蘇無錫 病史記錄日期 1992-2-12民族漢病情陳述者本人主訴 乏力、納差、右上腹痛、腹脹半年余，加重1周現(xiàn)病史患者于半年前，外地出差回家自覺全身乏力、食欲不振，先以為旅途勞累所致，35天后出現(xiàn)惡心、肝區(qū)脹痛，來我院門診，查肝功能，總膽紅素10.26科mol/L ,ALT86U,HBsAg 、HBeAg、二項(xiàng)陽性，抗 HAVIgM、抗HCV陰性，以急性無黃

37、疸型乙型病 毒性肝炎轉(zhuǎn)院至某區(qū)傳染病住院治療，經(jīng)用西利賓胺片治療 1月余，肝功能全部正常，無明顯不適，但HBsAg及HBeAg陽性，于1991年9月15日出院，門診隨訪治療。一年多來常無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，近3月來上述發(fā)作加劇，后確診為慢性闌尾炎 急性發(fā)作，經(jīng)外院行闌尾切除術(shù)，術(shù)中輸全血 400ml,其后ALT又見波動(dòng)，麝濁及丙種球 蛋白也輕度異常，病毒性肝炎標(biāo)志如前，術(shù)后常有右側(cè)腹痛，伴納差、腹脹、乏力。尤以近 1周明顯加重，尿色深如濃茶。前天上午來我院肝炎門診。檢查發(fā)現(xiàn)雙眼結(jié)膜及皮膚輕度黃染，心肺未發(fā)現(xiàn)異常，腹平坦，肝上界第 5肋間，肋下2cm,劍突下5cm,質(zhì)中觸痛（+）, 總膽紅素

38、 51.3 mol/L ,直接膽紅素 42.8 mol/l ,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗 HBcIgM、 抗HCV均陽性。尿膽紅素及尿膽原 1:20陽性，診斷為慢性遷延型乙型病毒性肝炎，急性黃疸型丙型病毒性肝炎重疊感染收容入院。過去史 平素身體健康，3歲時(shí)曾患典型麻疹并發(fā)肺炎，5周治愈；4歲時(shí)曾患雙側(cè)腮腺炎，兩周治愈；10歲時(shí)曾患急性菌痢，有發(fā)熱、腹痛、腹瀉，紅白便每日 10余次，服黃 連素1周治愈。否認(rèn)其他急性傳染病史。 幼年曾接種卡介苗、 牛痘苗、百白破三聯(lián)制劑及灰 髓炎活疫苗。1980年春曾接種五聯(lián)制劑 3針，1983年5月注射三聯(lián)菌苗一針。無重要皮膚 病史。系統(tǒng)回顧

39、五官器：1980年曾發(fā)熱、咽痛，診斷“扁桃體炎”。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血史，近兩月來有干咳，一周前曾咯鐵銹色痰少許。循環(huán)系：無心悸、氣急、胸悶、下肢浮腫史。消化系：無嘔血，黑糞及皮膚黃染史。幼年常有臍區(qū)陣發(fā)性疼痛，每次持續(xù)數(shù)分鐘或十多分鐘，每月數(shù)次，或數(shù)月一次不定。血液系：無牙齦出血，皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿等病史。神經(jīng)精神系：無知覺、運(yùn)動(dòng)障礙，無抽搐、神志不清、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無四肢關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，骨折，脫位史。外傷及手術(shù)史：7歲時(shí)被人推倒，頭皮跌破，出血，縫過三針，1991年因闌尾炎急性發(fā)作，行闌尾切除術(shù)。個(gè)人史幼年生長無錫，12歲移居上海

40、。17歲進(jìn)入上海戲曲學(xué)校學(xué)習(xí)，20歲畢業(yè)，分配到上海市有光劇團(tuán)當(dāng)演員。曾到京、穗、杭、蘇、錫、寧等地演出。無煙酒嗜好。幼年 有多次河水接觸，有無癢性紅疹記不清。去秋在杭州吃醉蟹半只。 否認(rèn)毒性物質(zhì)接觸史。26歲結(jié)婚，妻體健，3年前順產(chǎn)1女。家族史父親有長期咳嗽，曾多次咯血，3年前死于肺癌。母親近3年來經(jīng)常上腹痛，進(jìn)食后痛止，常服胃舒平。一弟、一妹、一女身體均健康，無類似疾病。體格檢查一般狀況體溫37 C,脈搏54/min ,呼吸18/min ,血壓16/10kPa,身高174cm,體重60kg o發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自由體位，神志清楚，精神軟弱，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚全身皮膚輕度黃染，彈性好

41、，未見水腫、出血、紫瘢、皮疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛發(fā)分布均勻。淋巴結(jié)雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié) 3個(gè)可觸及，直徑約1cm,中等硬度，無壓痛，與皮膚無粘連，局部皮膚不紅腫；其余部位表淺淋巴結(jié)不腫大，亦無壓痛。頭部頭顱：大小、形態(tài)無異常，頭發(fā)烏頭濃密，無疳癰。顱頂左側(cè)有線狀外傷疤痕一處，長 約 3cm。眼部：兩眼眼裂大小對稱， 兩眼球活動(dòng)自如結(jié)膜輕度黃染，瞳孔雙側(cè)等大同圓，對光反 應(yīng)存在，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。耳部：耳廓無畸形，耳屏無壓痛，外耳道無溢液，兩側(cè)乳突無壓痛，雙耳聽力佳。鼻部：外觀正常，鼻腔通氣好，無溢液，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，嗅覺存在，各鼻 竇區(qū)無壓痛?？谇唬汉魵鉄o惡臭，口唇紅潤，無發(fā)綃，未見皰疹，口角

42、無皺裂，牙齒排列整齊，無缺 損或齦蝕；牙齦無滲血、滲濃，無色素沉著。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，伸舌無偏位或震顫。口腔 粘膜輕度黃染，未見斑疹、出血潰瘍、假膜。扁桃體雙側(cè)Io腫大，但無分泌物。咽部無充血水腫，咽部反射及軟腭運(yùn)動(dòng)正常，懸雍垂居中。頸部：柔軟，兩側(cè)對稱，未見異常搏動(dòng)及靜脈怒張，氣管居中。甲狀腺不腫大，無震顫 及血管雜音。胸部胸郭：無畸形，雙側(cè)對稱，運(yùn)動(dòng)如常，肋弓角約90。胸壁無腫塊，未見擴(kuò)張血管。肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對稱。觸診：語言震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界大肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度 4cmo聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無增強(qiáng)或

43、降低現(xiàn)象。無摩擦音及羅音。心臟 視診：未見心尖搏動(dòng)及心前區(qū)膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)在左第 5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè) 1cm處最強(qiáng)，無抬舉性沖動(dòng)，震顫及摩擦叩診：左右心界正常，大小如右表鎖骨中線距正中線9cm。右cm肋間左cm2.0 II 2.52.5 m 4.03.0 W 6.5V 8.5聽診：心率54/min ,律齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2A2 ,無心包摩擦音。腹部視診：腹壁平坦、對稱，無靜脈曲張及*II動(dòng)，臍部下凹。右下腹壁有長 4cm的手術(shù)疤痕。觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊，異常搏動(dòng)及波動(dòng)，肝下緣在右鎖骨中 線肋緣下2cm,劍突下5cm,邊緣純，質(zhì)中等，表面光滑，觸痛中等

44、。膽囊、脾、雙腎均未 觸及。叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第五肋間，上下全長 12.5cm：肝區(qū)有叩擊痛。脾濁音界 不擴(kuò)大，腹部無過度回響及移動(dòng)性濁音。聽診：腸蠕動(dòng)音活躍，78/min胃區(qū)無振水聲。肝、脾區(qū)無摩擦音及血管雜音。外陰及肛門：外生殖器發(fā)育正常，無包莖尿道口無分泌物，睪丸不腫大，無壓痛。右側(cè) 附睪有黃豆大結(jié)節(jié)一個(gè)，質(zhì)韌，壓痛輕微。精索無增粗，無結(jié)節(jié)及靜脈曲張，陰囊無脫屑， 無皺裂及腫脹。肛門胸膝位6點(diǎn)鐘處有黃豆大皮瓣一個(gè)。未見肛裂及痿管。脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌肉張力與肌力正常，未見肌萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫，

45、 畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音，撓動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管壁硬度無特殊。神經(jīng)系 肢體運(yùn)動(dòng)及感覺良好，肱二頭肌腱反射，三頭肌腱反射，膝腱跟腱反射，提 睪反射均可引出，兩側(cè)對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗(yàn) 血像：紅細(xì)胞4.2X1012/L,血紅蛋白140g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù) 8.4 X 109/L ,中性57% , 淋巴33%,嗜酸10%。尿：膽紅素陽T尿膽原 1:20陽性。糞：淡黃色，軟，鏡觀無異常。肝功能：總膽紅素 51.3 mol/L ,直接膽紅素 42.8 科 mol/L,ALT800U,HBsAg 、HBeAg、 抗HBcIgM、抗HCV均陽性，抗HAVIgM陰性

46、。小結(jié)中年男性，本市演員，近半年內(nèi)常有乏力、納差、惡心、腹脹、上腹不適，尤以近1周明顯加重，并出現(xiàn)黃疸。半年前曾患急性無黃疸型乙型病素性肝炎，經(jīng)外院住院治療1月，癥狀緩解，肝功能恢復(fù)正常，但HBsAg、HBeAg未見陰轉(zhuǎn)。3月前做闌尾切除術(shù)。輸血400ml,此后不久上述癥狀復(fù)現(xiàn)，肝功能又見異常。體檢：神志清，精神軟弱，結(jié)膜，皮 膚輕度黃染。五官、心、肺無特殊。肝肋下 2.0cm,劍突下5cm,質(zhì)中，有觸痛及叩擊痛。右 側(cè)附睪有黃豆大結(jié)節(jié)一個(gè)，壓痛輕微。肛門 6點(diǎn)處有黃豆大皮瓣一個(gè)。檢驗(yàn)：血像，嗜酸粒 細(xì)胞10%,其余正常。尿膽紅素及尿膽原陽性，ALT800U,SB51.3 m mol/l ,

47、DB42.8科mol/L ,HBsAg、HBeAg、抗 HBcIgM、抗 HCV 均陽性，抗 HAVIgM 陰性最后診斷(1992-2-20) 初步診斷.病毒性肝炎，丙型，急性黃疸型1.病毒性肝炎，丙型，急性黃疸型.病毒性肝炎，乙型，慢性遷延型。2.病毒性肝炎，乙型，慢性遷延型.肺吸蟲病，肺型及皮下型3.前哨痔.日本血吸蟲病，慢性4.附睪肉芽腫，右，絲蟲性？.班氏絲蟲病，附睪肉芽腫，右.馬來絲蟲病.腸蛔蟲癥.前哨痔.足癬，雙金玉成/來登來登/王小珍1992-2-12診斷分析及診療計(jì)劃(一)診斷分析分析病情，提出診斷依據(jù)如下：.病毒性肝炎半年前患急性無黃疸性乙型肝炎，經(jīng)治療后雖然癥狀緩解， 肝功

48、能恢復(fù)正常，但 HBsAg、HBeAg未見陰轉(zhuǎn)；近1周內(nèi)明顯乏力、納差、惡心、右上腹痛； ALT明顯升高，膽紅素及麝濁增加；3月前手術(shù)中輸血 400ml;HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均陽性，抗HAVIgM陰性，故考慮為丙型肝炎病毒與乙型肝炎病毒重 疊感染，分別診斷為急性黃疸型丙型病毒性肝炎與慢性遷延型乙型病毒性肝炎。.前哨痔根據(jù)局部體征可確診。.附睪結(jié)節(jié) ，絲蟲病病人有在絲蟲病流行區(qū)有蚊季節(jié)旅居史，單側(cè)附睪有黃豆大韌性小結(jié)節(jié)，壓痛輕微，當(dāng)以班氏絲蟲所致肉芽腫的可能性最大，尚待晚間驗(yàn)血找微絲蜘, 方可證實(shí)。.其他患者有干咳、咯鐵銹色痰及吃醉蟹史，雖胸部無明顯體征，尚待 X線檢

49、查胸部；留痰鏡檢肺吸蟲卵?；颊哂啄暧醒x病流行區(qū)疫水接觸史，應(yīng)予大便孵化，以 查明有無慢性血吸蟲病。（二）診療計(jì)劃.明天起留大便3天，作血吸蟲毛蝸孵化試驗(yàn)3次，并取血清作環(huán)卵沉淀試驗(yàn)，以確定有無血吸蟲感染。.明天上午送X線胸部攝片檢查。.明晚10時(shí)取血查微絲蝴。.明晨取血清送檢全套肝功能，抗 HAV及HBV的抗原抗體，抗 HCV,抗HDV ,抗 HEV 及 HBVDNA , DNAP 等檢查。來登/王小珍病程記錄1992-2-12 患者于下午二時(shí)入院， 經(jīng)詢問病史及作體檢后， 覺乏力加重，納差，惡心， 晚餐僅進(jìn)白粥半碗，蘇打餅干一小片，服黃苓黃片、黃疸菌陳沖劑及多酶片后不久嘔吐1次，量約10

50、0ml。乃予FDP、5%葡萄糖氯化鈉注射注入 1000ml,加維生素C2g及氯化鉀1.5g, 靜脈滴入，經(jīng)3小時(shí)滴完，21時(shí)后安然入睡。來登/王小珍1992-2-13 晨間病人精神較好，據(jù)稱晚間睡眠較安穩(wěn)，早餐食欲稍好轉(zhuǎn)，能進(jìn)食白粥一小 碗,小蛋糕一塊，未吐.晨間未解大便，故孵化標(biāo)本未能送去。今晨金主治醫(yī)師巡診，聽取病史報(bào)告后，作了補(bǔ)充詢問及體檢，發(fā)現(xiàn)七點(diǎn)情況：前年在蘇州演出期間，當(dāng)?shù)匚米虞^多，身上起過蚊叮疙瘩。右上胸第2肋間處呼吸音較低，偶聞及捻發(fā)音。脾臟于右側(cè)臥位可觸及，但無觸痛。雙足各趾間有脫屑性病變，夜間局部瘙癢明顯。去年冬曾排帶鮮血的大便1次。去年夏天曾在兩下肢發(fā)生“流火”1次。右腋

51、部皮下黃豆大小結(jié)節(jié) 1個(gè)，質(zhì)中，壓痛不明顯。對病情作了如下分析：.同意乙型肝炎病毒與丙型肝炎病毒重疊感染的診斷。認(rèn)為是根據(jù)患者半年前患乙型 肝炎，至今HBsAg、HBeAg仍陽性，3月前闌尾切除術(shù)中輸血 400ml近年文獻(xiàn)報(bào)道，國 內(nèi)輸血后發(fā)生丙型肝炎病例時(shí)有所見，按其感染后出現(xiàn)抗HCV的時(shí)間恰好在312月期間。結(jié)合病史、癥狀、體征及肝功能等資料可排除甲型肝炎、藥物性肝炎、中毒性肝炎。且發(fā)生 膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、肝癌、胰頭癌的可能性極小，但可先行肝膽系統(tǒng)超聲探查、 血清學(xué)檢查及生化檢查，協(xié)助診斷。.同意附睪結(jié)節(jié)可能由班氏絲蟲引起，可以驗(yàn)血找微絲螃，以便確診。.根據(jù)病人有吃生蟹的歷史，近

52、來有干咳及咯鐵銹色痰，右上肺有呼吸音減低及捻發(fā) 音，須考慮肺吸蟲病的可能性，除行 X線攝片檢查外，尚應(yīng)查痰找肺吸蟲蟲卵。右腋部皮 下結(jié)節(jié)有肺吸蟲囊腫結(jié)節(jié)的可能性，須予摘出剖檢尋找活蟲。.同意考慮慢性血吸蟲病的可能性。病人幼年在血吸蟲病高度流行區(qū)（太湖區(qū)域）有 多次河水接觸史，雖無有關(guān)癥狀，但感染的可能性是極大的， 可行大便孵化或直腸粘膜活檢， 加以確診。.根據(jù)幼年起即有反復(fù)多次臍區(qū)痛，曾吐出蛔蟲，平時(shí)飲食前不洗手，去年在農(nóng)村吃 過未洗凈的生紅薯等情況看來，腸蛔蟲癥是存在的，一次大便鏡檢陰性不能否定診斷?？捎璺磸?fù)檢查，以便確診。.前哨痔及足癬根據(jù)局部體征可以確診。治療方面，基本同意原定計(jì)劃。認(rèn)為

53、對肝炎可按一般肝炎常規(guī)定期檢查及治療。在抗病毒治療方面，建議用 a 干擾素300萬U、肌內(nèi)注射隔日1次，3個(gè)月為1療程。對HBV 及HCV均有一定的清除病毒作用。其他可用肝細(xì)胞生長素治療，對改善癥狀較好，同時(shí)應(yīng) 注意休息，合理營養(yǎng)。來登/王小珍1992-2-28 交班記錄患者中年男性，因乏力、納差、惡心、腹脹、上腹不適半年，加重1周，于本月12日入院。半年前患急性無黃疸型乙型肝炎，經(jīng)住院治療1月癥狀緩解。3月前行闌尾切除術(shù)，輸血400ml,此后不久上述癥狀復(fù)現(xiàn)，肝功能又見異常。體檢：休溫、脈搏、呼吸及血壓無 特殊，精神欠佳，結(jié)膜及皮膚黃染，右腋下有黃豆大皮下結(jié)節(jié)1個(gè)，中等硬度，無壓痛。右上肺呼

54、吸音略低，偶聞捻發(fā)音。心臟無異常，肝肋下2.0cm ,劍突下5cm,質(zhì)中，有觸痛及叩擊痛。右側(cè)附睪有黃豆大結(jié)節(jié)1個(gè)，壓痛輕微。肛門6點(diǎn)處有黃豆大皮瓣1個(gè)。檢驗(yàn)：血像嗜酸粒細(xì)胞 10%,其余正常。ALT800U,SB51.3 科 mol/l , DB42.8 科 mol/L ,HBsAg、HBeAg、 抗HBcIgM、抗HCV均陽性，抗HAVIgM陰性，晚10時(shí)血涂片找到班氏微絲蝴及馬來微 絲蜘。尿膽紅素及尿膽原陽性。糞常規(guī)找到蛔蟲卵，毛螃明？化3次陰性痰常規(guī)發(fā)現(xiàn)衛(wèi)氏并殖 吸蟲卵。X線胸片見右上第2肋間有囊狀中央透亮的小病灶 2個(gè)，右胸膈角閉鎖。腸鏡檢查 發(fā)現(xiàn)距肛門512cm間有多數(shù)黃色小斑，部

55、分粘膜呈小凹門面粗糙瘢痕面。在不同部位鉗取 黃色小斑處粘膜三小塊，均找到血吸蟲卵，卵多數(shù)發(fā)黑，間有少數(shù)卵內(nèi)毛蝸外形較清楚。未見潰瘍、息肉、內(nèi)痔。趾間皮屑找到真菌菌絲及抱子。右腋部皮下結(jié)節(jié)剖驗(yàn)找到衛(wèi)氏并殖吸 蟲成蟲1條。目前診斷 急性黃疸型丙型肝炎；慢性遷延型乙型肝炎；肺吸蟲病，肺型及皮 下型，右側(cè)；血吸蟲病，慢性；絲蟲病，班氏及馬來絲蟲混合感染；附睪肉芽腫，絲蟲 性，右側(cè)；腸蛔蟲?。煌庵?；足癬，雙。治療肝炎按一般常規(guī)施治，臥床休息，合理營養(yǎng)，目前食欲較好；藥物予維生素B1維生素C、多酶片、FCP、a IFN、HGF,及黃苓黃、心肝寶。肺吸蟲病及血吸蟲病， 待黃疸基本退凈后，可給口比唾酮60mg

56、/kg,分2天口服。絲蟲病治療，擬待肝功能恢復(fù)后給枸檬酸乙胺嗪（益群生）0.2g,分7天口服；腸道蛔蟲病可予枸檬酸哌嗪（驅(qū)蛔靈），或丙硫咪口坐治療。足癬已給復(fù)方酮康口坐霜外用，鞋、襪應(yīng)予甲醛蒸氣滅菌；前哨痔暫緩治療。來登/周明英1992-3-1 接班小結(jié)患者中年男性，因乏力、納差、惡心、腹脹、上腹不適半年，加重1周，于本月12日入院。入院后按黃疸型肝炎用黃疸菌陳沖劑、黃苓黃片、心肝寶FCP、a IFN、HGF,等治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)。目前上述癥狀已緩解；肝肋下 2cm,質(zhì)中等，壓痛不明顯，叩擊痛存 在。肝功能檢查有好轉(zhuǎn)。 住院期間證實(shí)存在肺吸蟲病、血吸蟲及絲蟲病，均擬按計(jì)劃待黃疸 基本退凈，肝功

57、基本恢復(fù)正常時(shí)，分別應(yīng)用口比唾酮及乙胺嗪治療。腸道蛔蟲病經(jīng)用丙硫咪吵2片，排出蛔蟲2條。今晚病人提出要求明天請假回家處理家務(wù)，已予說服，可去打電話邀 其家屬來院洽談。須繼續(xù)說服病人，好好休息，特別是飯后不宜散步及坐讀。趙英/周明英1992-3-16 出院記錄患者因反復(fù)乏力、納差、腹脹半年余，加重 1周，于今年2月12日入院。半年前患急 性無黃疸型乙型病毒性肝炎。經(jīng)水飛薊賓葡甲胺片等治療好轉(zhuǎn)。3月前又因闌尾切除術(shù)中輸血400ml,致使乏力、納差等癥狀加重，查抗 HCV陽性，考慮為乙型及丙型肝炎病毒重疊 感染，經(jīng)用a IFN、HGF、黃苓黃、心肝寶等治療半月后，病情逐漸好轉(zhuǎn)，現(xiàn)稍感肝區(qū)不 適、兩下

58、肢乏力，余無特殊反應(yīng)。進(jìn)食尚可， 300g/d,兩便正常，睡眠好。體檢結(jié)膜無黃染， 心、肺無特殊，腹平坦、軟，肝肋下1.0cm、劍突下4.0cm ,質(zhì)中觸痛不明顯，脾未捫及。右側(cè)附睪有黃豆大結(jié)節(jié) 1個(gè)，無明顯壓痛，肛門 6點(diǎn)處有黃豆大皮瓣1個(gè)。復(fù)查肝功正常。 HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV仍陽性。今日出院，共住 32天。由于肝炎病情剛 恢復(fù)，肝病以外的其他合并癥大多未予處理，待病情進(jìn)一步鞏固后可去有關(guān)?？崎T診作相應(yīng)治療。出院診斷急性黃疸型丙型病毒性肝炎；慢性遷延型乙型病毒性肝炎；肺吸蟲病，肺型及皮下型，右側(cè)；血吸蟲病，慢性；班氏絲蟲??；馬來絲蟲病；腸蛔蟲??； 前哨痔；足癬，雙

59、。出院時(shí)囑咐出院后繼續(xù)休息 2個(gè)月，肝炎門診隨訪治療，復(fù)查肝功等；禁酒 2年以上；待肝炎病情進(jìn)一步鞏固穩(wěn)定后，考慮對血吸蟲病及肺吸蟲病等進(jìn)行治療。趙英傳染病科病歷舉例(二)三、傳染病科病歷興趣例(二)入院記錄徐建初，男性，43歲，已婚，浙江寧波籍，漢族，住上海市浙江路10號(hào)，現(xiàn)任金山石化總廠二分廠機(jī)械工。因寒戰(zhàn)、發(fā)熱 3天，伴胸痛，咳嗽，于 1991年8月19日急診入院?；颊哂?月16日浴后著涼，次晨感畏寒、戰(zhàn)T栗、發(fā)熱，伴頭痛、全身不適、肌肉疼痛、 胸痛、咳嗽及輕度咽痛，無鼻塞、流涕。該廠醫(yī)務(wù)室測體溫38.50C,晚間腹痛 水瀉3次，曾嘔吐出筷子樣粉紅色蟲子 1條。來我院急診。體溫 400c

60、 ,體檢咽峽稍充血，兩下肺可聞濕羅 音，余無明顯異常。查血像 WBc15X109/L, N90%核左移，L10%,血沉300mm/h,尿蛋白 + , RBC2-5/HP , X線胸片中下部有斑片狀浸潤陰影，經(jīng)用青霉素治療，留急診室觀察，24h體溫不降，以發(fā)熱待查，呼吸道感染收治入院。有慢性咳嗽史15年，每年冬季明顯，近兩年有加重趨勢，去年住院診斷慢性支氣管炎、肺氣腫，幼年曾患“麻疹”、“流腮”，8年前左下肢曾有“流火”發(fā)作。去冬12月曾患急性黃疸型肝炎。經(jīng)住市傳染病醫(yī)院治療3月，痊愈出院，繼續(xù)休息 2月后上班，本次病前已恢復(fù)正常工作。無傷寒病史。過去按時(shí)預(yù)防接種，今春迄今因肝炎免除各種預(yù)防接種