2022醫(yī)學(xué)課件剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治

1、剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治惠州市中心人民醫(yī)院林靜吟第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。產(chǎn)后出血40%妊娠期高血壓疾病羊水栓塞心臟病中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因分析2000年2004年,全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)辦公室第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。一、產(chǎn)后出血定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量500ml發(fā)病率占分娩總數(shù)1.6 6.4第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。 近年來，國(guó)內(nèi)已有學(xué)者提出剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)以1000ml計(jì)算,?williams產(chǎn)科學(xué)?提出剖宮產(chǎn)平均失血量為1000ml第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。二、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的原因1、子宮收縮乏力 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血子宮收縮乏力占主要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約占6070。 *子宮肌纖維過度伸展 *子宮肌纖維損傷

2、*子宮肌纖維水腫，淤血第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。2、 胎盤因素 *前置胎盤 *胎盤粘連及植入肌層，人工剝離胎盤剝離面出血*胎盤附著處在子宮前壁，切開前壁子宮時(shí)損傷胎盤而出血第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。3、凝血功能障礙*產(chǎn)科并發(fā)癥所致*產(chǎn)婦合并有血液系統(tǒng)疾病 第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。4、子宮切口裂傷 *下段切口過低或過小造成切口兩側(cè)角裂傷，或?qū)m壁處粗大曲張血管被切斷*右旋子宮未扶正，傷及左側(cè)子宮動(dòng)靜脈*第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭深陷骨盆，操作粗暴強(qiáng)行娩頭致子宮下段及宮頸裂傷5、盆底靜脈叢損傷第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。骶前靜脈叢主要由骶外側(cè)靜脈、骶中靜脈及其屬支所組成。骶外側(cè)靜脈在骶前孔內(nèi)側(cè)緣，由骶前孔外出的脊支匯成，并有屬支與

3、骶中靜脈相吻合。骶前靜脈叢緊貼骨面、血管壁薄,大多數(shù)無靜脈瓣膜,彈性差,故損傷后難以止血。骶前靜脈叢經(jīng)骶中靜脈連接左側(cè)髂總靜脈,以及經(jīng)兩側(cè)骶外側(cè)靜脈與下腔靜脈連接,因此,下腔靜脈的反向血流也可以導(dǎo)致大量出血。第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。術(shù)者因素:骶前解剖不熟悉,不敢在直視下進(jìn)行銳性別離,強(qiáng)行鈍性別離骶前筋膜,或手指在骶前筋膜前反復(fù)摩擦都可以導(dǎo)致骶前靜脈叢的撕裂;當(dāng)發(fā)生骶前出血時(shí)不能冷靜地尋找出血點(diǎn)采取相當(dāng)手段止血,而是盲目鉗夾、縫合止血妊娠晚期，孕婦血容量增加，子宮壓迫下腔靜脈，致盆腔靜脈壓升高，盆腔靜脈左側(cè)多于右側(cè)，下腔靜脈位于脊柱右側(cè)，左側(cè)盆腔的靜脈注入下腔靜脈的途徑較右側(cè)既長(zhǎng)又迂曲，故左側(cè)盆腔靜

4、脈壓升高尤為明顯，進(jìn)入產(chǎn)程，產(chǎn)婦屏氣，腹壓增高使短時(shí)間內(nèi)血管內(nèi)壓力驟然升高，導(dǎo)致盆底靜脈叢破裂出血，尤以左側(cè)明顯，并通過周圍疏松組織擴(kuò)散至腹膜外，形成闊韌帶及陰道壁血腫第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。其他因素：妊娠期高血壓，凝血功能異常第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。三、出血量的估計(jì) 產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)按第六版?婦產(chǎn)科學(xué)?診斷標(biāo)準(zhǔn)*估計(jì)方法：1、目測(cè)法：方法簡(jiǎn)便，但因主觀預(yù)測(cè)與實(shí)際出血量存在較大誤差。應(yīng)用目測(cè)法計(jì)算產(chǎn)后出血量往往少計(jì)算50的出血量，根據(jù)此比例推算，可用公式：實(shí)際出血量=目測(cè)法2 第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。2、稱重法敷料稱重術(shù)后計(jì)算所有敷料及專用計(jì)血量紙術(shù)前所有敷料及專用紙重量=失血量

5、血液比重為1.05g=1ml 3、容積法：用有刻度的接血容器收集流失的血記錄出血量 4、面積法：血液浸濕敷料的面積按1cm2為1ml計(jì)算失血量，即10cm10cm=10ml 第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。四、出血的處理* 處理原那么： 針對(duì)病因采取綜合治療措施，迅速止血 1、宮縮乏力的處理 1按摩子宮 2宮縮劑的使用 3宮腔填塞 4子宮動(dòng)脈結(jié)扎 5子宮捆綁止血法 6子宮切除 第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。2、胎盤因素的處理1胎盤粘連 縫扎 壓迫 填塞2胎盤植入 不能勉強(qiáng)剝?nèi)√ケP，胎盤植入的根局部點(diǎn)注射

6、MTX 第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。4、手術(shù)操作技巧1止血要徹底 2防止粗暴的手術(shù)操作 3防止誤傷 第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。5 盆底靜脈叢損傷的處理1髂內(nèi)動(dòng)脈的結(jié)扎2經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療3盆腔填塞第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。病例討論第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。 蔡某某，26歲,G4P2，于07年8月23日因妊娠40周臀位在鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)加雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)中出血500ml,術(shù)后留置腹腔引流管，術(shù)后9小時(shí)腹腔引流管引流出新鮮血液1000ml，血色素提示73g/L,當(dāng)?shù)亟o予輸血6U,一個(gè)治療量血小板及200ml血漿，血壓穩(wěn)定即轉(zhuǎn)縣級(jí)保

7、健院. 保健院根據(jù)其情況考慮腹腔內(nèi)出血嚴(yán)重，給予剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血1500ml，子宮軟，切緣處活動(dòng)性出血，右側(cè)宮角裂口3x2cm2病例1第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。 同側(cè)闊韌帶血腫6x3cm2,遂行次全子宮切除術(shù)，并予輸血輸液等對(duì)癥處理，血壓尚穩(wěn)定，術(shù)后繼續(xù)留置腹腔引流管，腹腔引流管通暢，持續(xù)少量出血不止，術(shù)后11小時(shí)突發(fā)性引流出血液2000ml，血壓驟降至50/30mmHg,緊急輸血輸液后，血壓上升至85/60mmHg，急轉(zhuǎn)入我院，查Hbg4.5g , PT26.1s, APTT109.2, FIB1.0g/L,入院后對(duì)癥處理后考慮術(shù)中止血不徹底致腹腔內(nèi)出血，即行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)

8、盆壁、闊韌帶原有血腫縫扎處及盆腔殘端均有活動(dòng)性出血，腹腔內(nèi)去除2000ml血，經(jīng)徹底縫扎止血、輸血等處理，術(shù)后病人逐漸恢復(fù)，痊愈出院。第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。 病例2： 陳某31歲，G2P1,妊娠373周，因早期破膜，胎兒窘迫在縣級(jí)醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中宮縮乏力，總出血2100ml，經(jīng)對(duì)癥處理及輸血后宮縮好轉(zhuǎn)關(guān)腹，術(shù)后血壓偏低90/50mmHg,心率快,120-140次/分,陰道持續(xù)出血, 由當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)入我院。入院時(shí)血壓80/50mmHg,心率150次/分, Hb67g/L,PT 22.5s TT 39.1s APTT 57.2s FIB 1.6g/L,腹脹,有移動(dòng)性濁音,B超提示腹腔內(nèi)大量積液，考

9、慮腹腔內(nèi)出血，急行剖腹探查第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。 術(shù)中見腹腔內(nèi)積血約1200mL,子宮疲軟，子宮切緣右側(cè)角見活動(dòng)性出血，右側(cè)闊韌帶見6x6cm血腫，子宮切口右側(cè)角與右側(cè)闊韌帶之間有一裂口，長(zhǎng)約4.5cm，深至后腹膜，有跳躍性出血，裂傷部位隱匿，組織模糊，止血困難，遂行子宮次全切除術(shù)并翻開后腹膜縫扎止血。檢查無滲血后關(guān)腹，術(shù)后病人病情好轉(zhuǎn)，治愈出院。第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。 病例3 經(jīng)產(chǎn)婦孕39周在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院待產(chǎn),接生過程因暴力施用腹壓，造成患者失血性休克，胎心音消失后轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)體查：T35，P136次/分，R50次/分，BP60/40mmHg，腹壁下可清楚擬及胎體，未聞及胎心音。B超

10、疑子宮破裂，死胎，腹腔內(nèi)積液。急行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮后壁左側(cè)緣破裂口長(zhǎng)達(dá)20cm，下緣達(dá)宮頸下端，左側(cè)緣到左側(cè)骨盆漏斗韌帶,左側(cè)后腹膜巨大血腫，膀胱側(cè)窩靜脈第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。叢活動(dòng)性出血，腹腔內(nèi)積血4500ml。遂行子宮切除、血腫去除術(shù)。膀胱側(cè)靜脈叢填塞止血術(shù)。術(shù)中及術(shù)后的大量輸血、抗休克、抗DIC等處理，住院15天痊愈出院。 接生過程中使用催產(chǎn)素并加腹壓，術(shù)后床邊胸片示左胸第七肋骨骨折。第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。 病例4 孕婦35歲，孕4產(chǎn)2，因前置胎盤在二級(jí)醫(yī)院剖宮產(chǎn)。術(shù)中見子宮收縮不良，出血洶涌,行全子宮切除術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛滲血,遂行髂內(nèi)A結(jié)扎,隨后發(fā)現(xiàn)骨盆骶叢靜脈破裂大出血，經(jīng)多方會(huì)診，并經(jīng)血管外科行血管結(jié)扎均未能有效止血，總出血量達(dá)13000ml，孕婦搶救無效死亡。第三十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。謝謝第三十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出