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文檔簡介

1、凝血分析的質(zhì)量控制第一頁,共四十七頁。一、概述: 從1949年美國College of American Pathologists簡稱CAP首先開始研究臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制簡稱質(zhì)控問題,美國學(xué)者Levery和Jenning于1950年發(fā)表第一篇關(guān)于使用質(zhì)控圖的實驗室室內(nèi)質(zhì)控,臨床檢驗實驗室的室內(nèi)質(zhì)控工作正式拉開序幕。到70年代,實驗室質(zhì)量控制進入一個新的階段全面質(zhì)量管理,推行Good Laboratory Parctice簡稱GLP。進入80年代末期,GLP的統(tǒng)一標準產(chǎn)生了,開展到認證實驗室管理階段。全面質(zhì)量管理的宗旨在于預(yù)防過失的產(chǎn)生。質(zhì)控圖的統(tǒng)計學(xué)質(zhì)控的目的是檢出過失。統(tǒng)計學(xué)的實驗室室內(nèi)

2、質(zhì)控是全面質(zhì)量管理中的一個重要環(huán)節(jié)。第二頁,共四十七頁。1.根本概念 質(zhì)量控制Quaility Control,Q.C質(zhì)量控制是監(jiān)視全過程,排除誤差,防止變化,維持標準化現(xiàn)狀的一個管理過程。這一過程是通過一個反響環(huán)路進行的。1確定控制的對象;2規(guī)定控制對象的標準預(yù)期值;3制定或選擇控制方法和手段;4測量實際數(shù)據(jù);5比較或較對實際數(shù)據(jù)與預(yù)期值之間的差異,并說明產(chǎn)生這一差異的原因。超出預(yù)定誤差范圍,報警系發(fā)出信號,反響通道中斷。第三頁,共四十七頁。 6采取行動,解決差異?;謴?fù)原狀原標準狀態(tài)的手段發(fā)揮作用。質(zhì)量控制主要采用質(zhì)控圖進行。質(zhì)控圖是把某一檢驗的性能數(shù)據(jù)與所計算出來的預(yù)期的“控制限進行比較的

3、圖。這種性能數(shù)據(jù)是在按規(guī)程正常進行時,按時間順序而抽選出來的,其目的是檢測檢驗過程中變異的“可追查性原因?!翱勺纺嫘缘恼`差原因,是指除去隨機誤差以外的其他原因?!翱刂葡奘峭ㄟ^統(tǒng)計計算出來的,詳細介紹見室內(nèi)質(zhì)控程序。第四頁,共四十七頁。 標準品 國際標準品 由WHO或相應(yīng)組織標定的,用肯定的、公認的、準確的物理或化學(xué)方法測定的定值材料。 國際生物學(xué)活性標準品 根據(jù)生物學(xué)反響由WHO或相應(yīng)組織標定的國際活性單位的材料。 參考標準血清 國家標準化組織根據(jù)國際標準化生產(chǎn)的法定材料??捎糜阼b定儀器和鑒定方法準確性。 組織凝血活酶標準化 應(yīng)用的國際參考品international reference pr

4、eparation IRP,有以下幾種:第五頁,共四十七頁。 1單一組織凝血活酶國際參考品:是一種組織提取物的生理鹽水懸液制劑。WHO在英國使用的統(tǒng)一標準的“英國比較凝血活酶British comparative thromboplastin,BCT為根底,制備WHO的原級凝血活酶參考品primary reference preparation,如人腦組織凝血活酶,編號67/40。同時又以BCT67/40為根底標化了次級參考品secondary reference preparation。如牛腦組織凝血活酶,編號為68/434;兔腦為70/178。后來WHO還公布了一些次級組織凝血活酶參考品,

5、如人腦或胎盤制劑,如BCT/253;兔或兔、猴組織混合制劑,如RBT/79等。第六頁,共四十七頁。 2復(fù)合組織凝血活酶國際參考品:它是組織提取物的生理鹽水懸液中參加適量的纖維蛋白原、因子V和氯化鈣組成的制劑,如牛組織凝血活酶OBT/79等。 目前世界各國都廣泛應(yīng)用WHO的這些參考品來校正本國或本地區(qū)制備或生產(chǎn)的組織凝血活酶參考物。這樣使世界范圍內(nèi)有了多種組織凝血活酶參考品。 3 組織凝血活酶工作制劑working preparation,WP的國際敏感度指數(shù)international sensitivity index,ISI:由于不同組織凝血活酶對凝血因子的敏感性不同。為了使不同敏感性的組織

6、凝血活酶在檢測PT中能得到同樣的結(jié)果,必須要制定一個共同的敏感性指標。這就需要通過自制的試劑與國際參考品IRP進行比較,然后得出一個校正值。具體的方法如下: 第七頁,共四十七頁。 用國際參考品IRP標定國家、地區(qū)或本實驗室的參考制劑reference preparation,RP。 用實驗室參考制劑RP標定工作制劑WP。1標本:2份正常人血漿和6份口服抗凝劑達6周的患者血漿,連收10天,共60份標本。2測定:按一定順序進行測定,每份標本重復(fù)測定2次。將PT測定的結(jié)果秒點在雙 對數(shù)坐標紙上,橫坐標代表WP的PT測定結(jié)果,縱坐標代表RP的PT測定結(jié)果,畫出最佳答案的各點擬合直線,得出定標曲線,通過

7、WP/RP比值,或回歸方程求出斜率b。3計算WP的ISI值:ISI值愈接近于1.0,說明組織凝血活酶試劑愈敏感,因此,生產(chǎn)和出售組織凝血活酶試劑的廠商,必須在產(chǎn)品上標有ISI。第八頁,共四十七頁。二、凝血檢驗的質(zhì)量控制(一)標本采集的質(zhì)量控制: 血標本的采取應(yīng)注意的問題 1PT、APTT凝血實驗檢查均使用靜脈血。采血人員應(yīng)技術(shù)熟練,“一針見血,以防止組織損傷,外源性凝血因子進入針管。 2凝血實驗標本最好不與其他實驗一起采集,否那么由于標本的分配、分裝等而使血液停留在針管的時間延長,和一 般血液采集,進入容器及進行實驗所用時間越短,所分析的凝血因子被保護得越好。從輸液三通管取血的做法不可取。第九

8、頁,共四十七頁。 3取血時病人應(yīng)松馳,環(huán)境溫暖,防止靜脈孿縮,止血帶的壓力要盡可能小,壓力大及束縛時間長可影響局部血液的濃縮和內(nèi)皮細胞釋放t-PA,后者將引起纖溶活性增強,血小板釋放應(yīng)及某些凝血因子活性增加。取血注射器的針頭長短和內(nèi)徑應(yīng)標準化,國際上推薦用21G1.5或20G1.5針頭。取血時,拉針栓的速度要慢而均勻,使血液平衡地進入注射器,防止氣泡的產(chǎn)生。第十頁,共四十七頁。 4一旦取樣完畢,立即與抗凝劑充分混合。一般提倡 使用真空采血管。此管有充分的透明度,根據(jù)取血量設(shè)計,有2.0ml、5.0ml、10ml各種血液收集管,真空負壓并定量的抗凝劑,能保證抗凝劑與取血量的比例,且能有充分的空間

9、便于血液和抗凝劑混合。 5應(yīng)該用硅化玻璃或塑料注射器采血。考慮到結(jié)果的精確性,應(yīng)將試管刻度的可能誤差控制在既定體積的10%以內(nèi)。第十一頁,共四十七頁。 6采血后標本在低溫保存且在一定時間范圍內(nèi)。筆者曾對不同條件保存的血漿因子變化進行了探討,結(jié)果顯示在32保存血漿6小時、12小時、24小時因子活性可分別消失50%、60%和95%,即使保存在4內(nèi)也分別消失5%、55%、70%。V因子活性在32分別消失25%、40%和80%,而在4那么僅損失0%、5%、10%。因此測定APTT的血漿在-80至少可保存1個月、4為6小時、20為6小時、而32僅為2小時,做PT血漿,在4為24小時,20為6小時、32為

10、4小時。第十二頁,共四十七頁。 7ICSH、ICTH推薦使用3.2g/dl(含2112O)或0.109mmol/l的枸櫞酸鈉作為凝血因子檢查的抗凝劑。另外,近年來,許多試驗室采用緩沖抗凝劑,這種試劑對標本經(jīng)冷凍保存后再行分析更為適宜。因為無緩沖劑,血漿pH值隨時間而增加,凝固時間可延長,特別是因子即使是在-20保存,其凝血活性也可減少50%。緩沖劑的作用是維持血漿恒定pH,防止易變因子失活。血液與抗凝劑的比例必須相當精確,抗凝劑在血標本的絕對含量可改變血漿中鈣離子濃度,進而影響試驗結(jié)果,一定要注意采血時血液與抗凝劑的比例。應(yīng)指出,所謂血液與抗凝劑按9:1比例混合,實際上是指抗凝劑與正常壓積血液

11、的血漿之間的比例而言。因此應(yīng)根據(jù)患者紅細胞比例Hct狀況隨時高速抗凝劑用量。第十三頁,共四十七頁。(二) 儀器及試劑的選擇的質(zhì)量控制 1購置儀器后應(yīng)按說明書標出的儀器應(yīng)能到達的性能參數(shù)對儀器進行評價,發(fā)現(xiàn)問題及時與廠家聯(lián)系。 2在檢測過程中使用的加樣器應(yīng)進行校準,保證試劑稀釋和加樣量的準確。 3有定標血漿的檢測工程,須用定標血漿建立標準曲線,在更換試劑批號或種類時均應(yīng)用定標血漿重新建立標準曲線。第十四頁,共四十七頁。 4試劑在預(yù)溫槽內(nèi)的放置時間應(yīng)嚴格按試劑說明書的要求進行限定,放置時間延長會影響測定結(jié)果的準確性。 5鑒于目前凝血試驗標準化工作還有待完善,不同檢測系統(tǒng)儀器、試劑、定標血漿、質(zhì)控物

12、測出同一標本的結(jié)果有差異,為此在更換試劑種類甚至批號時有必要重新建立正常參考范圍。 6最好是用與儀器廠家相同的品牌試劑。第十五頁,共四十七頁。(三) 凝血分析室內(nèi)質(zhì)量控制方式的選擇及程序設(shè)計 1.質(zhì)控方式及設(shè)計過程 質(zhì)控方式:適合于血凝的質(zhì)控有 1Levy-Jeninings質(zhì)控圖 2 “即刻性質(zhì)控 3Westgard多規(guī)那么質(zhì)控圖 為了獲得優(yōu)化的性能,質(zhì)控方法必須具有盡可能低的假失控概率()和盡可能高的誤差檢出概率()。假失控概率和誤差檢出概率將依賴于質(zhì)控規(guī)那么和在分析批上質(zhì)控測定值的個數(shù)()。第十六頁,共四十七頁。1Levy-Jeninings質(zhì)控圖設(shè)計過程: 通過以下步驟來確定質(zhì)控范圍。

13、 最佳答案條件下的測定誤差。最佳答案條件下能看出值質(zhì)控血清變異optimal conditions variance,簡稱OCV的測定在本實驗室最佳答案條件下包括操作者、試劑、儀器等檢測質(zhì)控血清20-30次,測得結(jié)果計算,求出該組數(shù)據(jù)的均值和標準差SD表示該實驗室的最佳工作質(zhì)量。 能看出值的血清在常規(guī)檢驗條件下的誤差。常規(guī)條件下能看出值質(zhì)控血清變異routine conditions variance-known value,簡稱RCVK的測定。第十七頁,共四十七頁。 做常規(guī)檢驗的技術(shù)人員,在常規(guī)檢驗的條件下,將質(zhì)控血清放在常規(guī)檢測樣本中,進行20次檢驗,結(jié)果計算同OCV法。一般認為RCV的S

14、D在OCV的SD兩倍范圍內(nèi)可以接受。假設(shè)太大應(yīng)該查找原因,使其向OCV的SD值靠近。在改進實驗室條件后例如較正加樣器,糾正洗板操作,調(diào)正溫育溫度等,重新進行RCVK的測定。如果RCVK的SD值更小,說明OCV不是最佳答案條件下測定的,應(yīng)重新再測OCV。常規(guī)條件下,RCVK肯定要比OCV大。通過質(zhì)控控制各項條件,使RCVK的數(shù)據(jù)盡可能接近OCV值。RCVK的數(shù)據(jù)反映該實驗室日常工作的質(zhì)量,用于作質(zhì)控圖,對室內(nèi)檢驗的結(jié)果進行控制,每日檢驗的結(jié)果,報告能否發(fā)出。 第十八頁,共四十七頁。 未知值的血清在常規(guī)檢驗條件下的誤差。常規(guī)條件下,未知值質(zhì)控血清變異(routine conditions vari

15、ancl-unknown value簡稱RCVU)的測定,有時為了防止主觀性,再作RCVU測定。 測定步驟同RCVK,但檢測的操作者不知質(zhì)控血清的定值,或在操作者不知哪份是質(zhì)控血汪清的條件下進行常規(guī)檢驗,以排除操作者的主觀性。在此不再舉例說明。 臨床應(yīng)用的要求。對任何一個試驗都應(yīng)確定一個允許的誤差范圍,前題是滿足臨床要求。如允許誤差定得過小,在臨床上不存在任何意義,但為了符合該規(guī)定卻要花費很大人力、物力和時間。相反,如果將允許誤差定得過大,將使監(jiān)測系統(tǒng)覺察不到臨床上要求檢出的誤差,失去質(zhì)控的意義。 第十九頁,共四十七頁。 質(zhì)控圖通過以上三步驟,可以開始作室內(nèi)質(zhì)控圖,根據(jù)RCVK的和SD作質(zhì)控框

16、圖。利用質(zhì)控圖可以對每次檢驗的結(jié)果進行監(jiān)測,當沒有更換另一批號試劑盒和另一批號質(zhì)控血清時,該質(zhì)控圖可以連續(xù)作下去。質(zhì)控血清的值低于-2SD的范圍,屬告警,應(yīng)尋找原因并在質(zhì)控圖上記錄查出的原因。血凝試驗中,各種檢驗工程的誤差允許范圍均有待在實踐中得出結(jié)論,以上只是舉例說明質(zhì)控方法,不是定論。2SD是一般公認的允許誤差限度。每批測定放一份質(zhì)控血清時,一次超過2SD應(yīng)作為告警,二次超出2SD為失控。當質(zhì)控過程中,出現(xiàn)失控時,應(yīng)查找原因,通常是試劑盒或質(zhì)控血清失效造成。更換試劑盒或更換質(zhì)控血清,找出原因糾正后重新檢驗。如果檢驗結(jié)果仍達不到要求或找不到原因,此時,應(yīng)重復(fù)進行OCV的檢驗。如果OCV檢驗的

17、結(jié)果仍是好的,說明常規(guī)操作出現(xiàn)問題。 第二十頁,共四十七頁。一般認為: 一次超出3SD; 連續(xù)二次超出2SD; 3-5次連續(xù)處于一側(cè)的2SD之內(nèi); 57次連續(xù)偏向橫軸的一側(cè),均為失控。 第、種情況,單獨依靠記錄往往是不易覺察的,但在質(zhì)控圖上可以清晰地發(fā)現(xiàn)這種失控。 第二十一頁,共四十七頁。省醫(yī)院質(zhì)控規(guī)那么 警告:質(zhì)控工程檢測值超出2S。 失控:質(zhì)控工程檢測值超出3S,連續(xù)兩次測定結(jié)果差值超出 4S;同一天兩水平質(zhì)控同時超過2S。第二十二頁,共四十七頁。2統(tǒng)計學(xué)計算方法“即刻性質(zhì)控法 以上介紹的質(zhì)控方法根本上與臨床化學(xué)測定的質(zhì)控方法相同, “即刻法的建立具體計算方法如下:1)先將測定值從小到大排

18、列2)計算X和SD。3)計算SDI上限和SDI下限值。第二十三頁,共四十七頁。 4) 將SDI上限、SDI下限值與SDI值中的數(shù)字比較。當SDI上限值和SDI下限值n2SD時,表示處于控制范圍內(nèi),可以繼續(xù)往下測定,繼續(xù)重復(fù)以上各項計算;當SDI上限和SDI下限有 一值處于n2SD和n2SD值之間時,說明該值在2SD3SD范圍,處于告警狀態(tài);當SDI上限和SDI下限有一值n2SD時,說明該值已在3SD范圍之外,屬失控。數(shù)值處于告警和失控狀態(tài)應(yīng)舍去,重新測定該項質(zhì)控血清和病人樣本。舍去的只是失控的這次數(shù)值,其他次測定值仍可繼續(xù)使用。 第二十四頁,共四十七頁。 即刻性質(zhì)控統(tǒng)計方法,適于凝血測定的質(zhì)控

19、。 當檢測的數(shù)值超過20次以后,不必再使用即刻法質(zhì)控統(tǒng)計計算,可以轉(zhuǎn)入常規(guī)的質(zhì)控圖的質(zhì)控。將前20次的數(shù)值求出的和SD作質(zhì)控框架圖,第21次的數(shù)值,依次點入即可。 第二十五頁,共四十七頁。3Westgard多規(guī)那么質(zhì)控圖及設(shè)計過程 以“允許總誤差()形式規(guī)定每一試驗的臨床質(zhì)量要求,如采用美國臨床實驗室改進修正案( 88)能力驗證方案的評價限。 從3個月的質(zhì)控物檢測的值計算每一試驗的穩(wěn)定標準差()或變異系數(shù)();方法的不準確度()是根據(jù)參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質(zhì)評方案確定(測定結(jié)果與靶值之間的偏差)。第二十六頁,共四十七頁。計算臨界系統(tǒng)誤差()和臨界隨機誤差():=(-|)/-1.65=(-|

20、)/1.65(0)由計算機模擬程序確定候選質(zhì)控方法的性能特征。通過圖形插入法可估計假失控概率和誤差檢出概率。設(shè)定質(zhì)控方法檢出系統(tǒng)誤差概率90%為目標,同時維持盡可能低的假失控。隨機誤差高檢出率是其次考慮的目標。第二十七頁,共四十七頁。采用質(zhì)控計算機模擬程序()該程序由王治國開發(fā),菜單提供多種質(zhì)控規(guī)那么,其中包括12,12.5,13,13/22/4和多規(guī)那么(13/22/4/41/10 )。以1000模擬批獲得失控概率的估計值。 根據(jù)以上步驟,以200凝血試驗分析儀為例予以說明 醫(yī)學(xué)上重要的誤差表1概括了在設(shè)計過程前三步所需要的資料,即、分析的(%)、。 第二十八頁,共四十七頁。第二十九頁,共四

21、十七頁。第三十頁,共四十七頁。第三十一頁,共四十七頁。 圖1,2分別顯示的是幾種質(zhì)控規(guī)那么檢出系統(tǒng)誤差的性能特征,其中分別為2,4。利用模擬研究獲得的成效函數(shù)圖,即是失控概率與分析誤差大小的關(guān)系圖。對,用12.5控制規(guī)那么(=2)就能容易地到達90%以上的誤差檢出目標。對于和纖維蛋白原,使用多規(guī)那么(13/22/4/41/10 )(=4)可到達90%的誤差檢出。 第三十二頁,共四十七頁。 圖112,12.5,13和多規(guī)那么(13/22/4/41/10 )檢出系統(tǒng)誤差的成效函數(shù)圖(=2) 圖212,12.5,13和多規(guī)那么(13/22/4/41/10 )檢出系統(tǒng)誤差的成效函數(shù)圖(=4)2 3對2

22、00凝血試驗分析儀推薦的質(zhì)控方法見表2。 第三十三頁,共四十七頁。第三十四頁,共四十七頁。 對于凝血分析儀可能有不同的策略對其進行控制:(1)不同的試驗每批質(zhì)控測定值個數(shù)()相同,但質(zhì)控規(guī)那么不同;(2)不同的試驗選擇特定的質(zhì)控規(guī)那么,但不同;(3)不同的試驗可選擇不同的和質(zhì)控規(guī)那么。很明顯,仔細的質(zhì)控設(shè)計是必需的,要考慮測定方法的性能(不精密度和不準確度),還要考慮質(zhì)控方法本身的性能特征(誤差檢出概率和假失控概率)。 第三十五頁,共四十七頁。 在使用這種設(shè)計步驟上,一旦知道臨界系統(tǒng)和隨機誤差的大小,選擇質(zhì)控方法的任務(wù)就變得很清楚。大的臨界誤差建議具有較少和寬的質(zhì)控限的質(zhì)控方法是恰當?shù)摹P〉?

23、42臨界誤差說明需要較多的質(zhì)控測定值和較窄的質(zhì)控限及可能多個規(guī)那么的質(zhì)控方法。重要的是要認識到臨界誤差的大小依賴于測定系統(tǒng)的分析性能,和是臨床質(zhì)量要求與測定方法標準差比值的函數(shù)。 第三十六頁,共四十七頁。 對于給定的臨床質(zhì)量要求,當測定方法不精密時,將導(dǎo)致小的臨界誤差;當測定方法非常精密時,將導(dǎo)致大的臨界誤差。不同的質(zhì)控方法適合于具有不同精密度的儀器系統(tǒng);高的精密度一般允許較簡單和更具有本錢-效率比的質(zhì)控設(shè)計。當精密度到達較高水平時,值將是4.0或更大。這樣大的誤差相對地將容易被檢出,如圖1,2所示。 第三十七頁,共四十七頁。 這些特定的質(zhì)控方法應(yīng)用于其他的實驗室,依賴于是否存在類似的臨床質(zhì)量

24、要求及是否可到達類似的分析性能(即不精密度和不準確度)。但是一般的設(shè)計質(zhì)控方法的步驟是適合于所有的實驗室,所有的儀器系統(tǒng),及所有的分析工程,由此可選擇出適合于特定實驗室每項試驗的質(zhì)控規(guī)那么和質(zhì)控測定值個數(shù)。 第三十八頁,共四十七頁。2.結(jié)果判斷及報告 根據(jù)當日質(zhì)控及質(zhì)控圖判斷分析結(jié)果是否在控,對于失控,要查找原因,排除干擾因數(shù)后復(fù)查。檢查結(jié)果以標準化方式報告,如:PT測定結(jié)果的報告方式:理論上,無論何種組織凝血活酶,只要標有ISI,就可與國際參考制品進行比照校正,并可用同一種計量單位報告。1985年ICSH和ICTH推薦以PT監(jiān)測口服抗凝劑的報告方式是國際正?;嚷蔵nternational

25、normalizde ratio,INR。INR的計算公式如下:第三十九頁,共四十七頁。 在用INR后,各種敏感性不同的組織凝血活酶均可得到相同的INR值。 儀器特有有ISI:上述PT根據(jù)報告方式適用于手工法試管傾斜法測定PT。但是手工法與儀器法以及儀器法與儀器法測定PT的INR之間,仍有差異。研究說明,在ACL、Cobas Fibro和Coaga-Pet三臺自動化儀器上,使用同一種ISI為1.12的Thromborel S試劑,測定PT的均值分別為10.7秒、12.1秒和11.1秒。但假設(shè)以同一ISI值計算INR,得出的數(shù)值也存在著不同程度的差異。 第四十頁,共四十七頁。 為此,專家們提出建議:同一組織凝血活酶試劑用于不同儀器時,可用所謂的“儀器特有的ISIinstrument specific ISIs或稱區(qū)域性ISILocal ISI來計算INR。每臺儀器所使用的凝血活酶試劑都應(yīng)該有特定的ISI值,重新標定ISI值的做法是購置標有INR的凍干血漿,然后在自己的儀器上再標定所使用凝血活酶試劑的ISI值,這樣才可使病人的INR具有可比性。 第四十一頁,共四十七頁。 綜上所述,質(zhì)量控制是保證實

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