子宮頸癌防治現(xiàn)狀講稿課件

1、子宮頸癌防治現(xiàn)狀講稿課件宮頸癌的流行病學(xué)現(xiàn)況宮頸癌是婦女第二大常見惡性腫瘤在世界范圍內(nèi)每年約有46.6萬宮頸癌新發(fā)病例80%發(fā)生于發(fā)展中國家和地區(qū),亞洲23.5萬占一半我國每年新發(fā)宮頸癌病130,000例,占全世界新發(fā)病例數(shù)的 宮頸癌的發(fā)生出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)：宮頸癌確診時(shí)的平均年齡的由58歲下降到的44歲；35歲或35歲但有異常出血的必須要行子宮內(nèi)膜活檢術(shù)AGC的處理 AGC,AIS 35y 陰道鏡下活檢 +ECC陰道鏡下活檢+ECC+子宮內(nèi)膜活檢2006年ASCCP指南推薦處理方案American Society of Colposcopy & Cervical Pathology 35y AG

2、C的處理若其陰道鏡檢查，宮頸管搔刮，內(nèi)膜活檢結(jié)果均為陰性,則需每36個(gè)月行1次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行監(jiān)測,直到取得至少有連續(xù)3次的正常宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果后再轉(zhuǎn)入常規(guī)篩查對(duì)于多次腺細(xì)胞篩查異?；蜿幍犁R檢查發(fā)現(xiàn)腺體病變的患者需行宮頸錐切（LEEP或冷刀錐切) 陰道鏡檢查常常難以發(fā)現(xiàn)腺體病變，這種情況在腺體病變與鱗狀細(xì)胞病變共存時(shí)尤為突出。另外，腺體病變大多微小，又位于宮頸管內(nèi)，陰道鏡檢查往往漏診宮頸病變篩查結(jié)果異常的處理 粘液膿性宮頸炎 宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia CIN） 浸潤性宮頸癌 粘液膿性子宮頸炎局部用藥物理治療激光，電烙，微波，冷凍，射頻

3、，HUFU治療宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN近年受到高度關(guān)注HPV的高感染率HPV感染致癌明確CIN病例數(shù)急劇增加宮頸癌發(fā)生經(jīng)歷CINCIN早期診斷治療可預(yù)防宮頸癌發(fā)生CINCIN I 或 II物理治療 激光 ，冷凍，電烙，微波手術(shù)治療 宮頸錐型切除術(shù) 宮頸錐型切除術(shù)式冷刀錐切激光錐切LEEP術(shù) CINCINCINIII 包括重度不典型增生及原位癌 (carcinoma in situs of cervix CIS) 宮頸錐型切除（激光，冷刀，LEEP 刀）全子宮切除術(shù)CINCIN子宮切除指征合并婦科疾患如子宮肌瘤，子宮脫垂，子宮內(nèi)膜異位癥等醫(yī)生認(rèn)為可能有更高級(jí)別的病變 己完成生育 可行全子宮切除宮頸癌

4、（cervical cancer）分期宮頸癌的分期依據(jù)是臨床檢查，因此，每個(gè)患者均應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的臨床檢查，要求經(jīng)兩個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生(其中至少一名為副高級(jí)以上)，存在明顯爭議時(shí)可請(qǐng)第三名醫(yī)師(副高以上)確定對(duì)分期有爭議時(shí)，應(yīng)采用相對(duì)早期分期診斷診斷性錐切指征： 活檢不能判斷是否有浸潤癌; 診斷微小浸潤癌宮頸癌（cervical cancer）分期臨床檢查確定的分期不得因以后的檢查而更改；后來的治療不改變分期；無降分期；即使復(fù)發(fā)也不改變未采用手術(shù)病理分期（國際抗癌聯(lián)盟TNM分期） IB1期建議行盆腹腔CTMRI、IVP、鋇劑灌腸、PETCT，不能作為改變期別的根據(jù)，但指導(dǎo)治療。IB2或懷疑膀胱或直腸病

5、灶者，須經(jīng)膀胱鏡或直腸鏡檢查活檢，并有組織學(xué)證實(shí)。宮頸癌（cervical cancer）分期對(duì)掃描檢查懷疑的淋巴結(jié)行細(xì)針穿刺，能幫助制定治療計(jì)劃。只有在臨床分期的準(zhǔn)則嚴(yán)格執(zhí)行時(shí)才有可能比較各個(gè)臨床單位和不同治療方式的結(jié)果宮頸癌(FIGO 2009新)期: 腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸（不論宮體是否受累） IA 僅在顯微鏡下可見浸潤癌，浸潤深度5mm，寬度7mm IA1 間質(zhì)浸潤浸潤深度3mm，寬度7mm IA2 間質(zhì)浸潤浸潤深度3mm至5mm，寬度7mm IB 臨床可見癌灶局限于宮頸，或顯微鏡下可見病灶大于IA期 * IB1 臨床可見癌灶最大直徑4cm IB2 臨床可見癌灶最大直徑4cmII期：癌灶浸

6、潤超出子宮，但是未達(dá)盆壁，或浸潤未達(dá)陰道下1/3 IIA 無宮旁浸潤 IIA1 臨床可見癌灶最大直徑4cm IIA2 臨床可見癌灶最大直徑4cm IIB 有明顯的宮旁浸潤宮頸癌(FIGO 2009新)期： 腫瘤擴(kuò)散至盆壁和/或累及陰道下1/3，和/或引起腎盂積水，或無功能腎* A 腫瘤累及陰道下1/3，但未達(dá)盆壁 B 腫瘤已達(dá)盆壁，和/或引起腎盂積水，或無功能腎期：腫瘤擴(kuò)散超過真骨盆，或浸潤（活檢證實(shí)）膀胱粘膜或直腸粘膜。大泡性水腫 的存在不應(yīng)歸于期 A 累及毗鄰器官 B 累及遠(yuǎn)處器官* 所有大體可見病灶，即使為淺表浸潤，都?xì)w于IB期。浸潤是指測量間質(zhì)浸潤，最深不超過5mm，最寬不超過7mm。

7、浸潤深度不超過5mm的測量是從原始組織的上皮基底層-表皮或腺體開始。即使在早期（微?。╅g質(zhì)浸潤的病例中（-1mm），浸潤深度的報(bào)告也應(yīng)該始終用mm表示* 在直腸檢查中，腫瘤和盆壁之間沒有無瘤區(qū)。除去已知的其他原因，所有腎盂積水或無功能腎的病例都包括宮頸癌(FIGO 2009新)與FIGO2000分期的主要區(qū)別 刪除了0期 IIA期根據(jù)病灶最大直徑再分為IIA1和IIA2宮頸癌的治療選擇 A1、A2- 手術(shù)為主 B1- 放療為主，包括近距離放療，加用同步DPP5FU B2 A1 、 A2- B A - B- 以鉑類為基礎(chǔ)的全身化療（+放療局部控制） -多為鱗癌，對(duì)放療敏感中、青年患者的治療原則更

8、改為“手術(shù)首選、術(shù)前化療、保留功能”的治療原則手術(shù)只能早期，盡量保留生理功能手術(shù)術(shù)式：子宮切除（經(jīng)腹、經(jīng)陰道、 腹腔鏡手術(shù)）淋巴清掃（經(jīng)腹、經(jīng)腹膜外、腹腔鏡） 子宮切除術(shù)范圍筋膜外子宮切除術(shù)（Extrafascial Hysterectomy (I型)即單純子宮切除 IA1改良根治性子宮切除術(shù)（Modified Radical Hysterectomy） (II型) IA2根治性子宮切除術(shù)（Radical Hysterectomy） (III型) IBIIA擴(kuò)大的根治性子宮切除術(shù)（Extended Radical Hysterectomy）(型)(小的中心性復(fù)發(fā))部分盆腔除臟術(shù) (型) (中心

9、性復(fù)發(fā))手術(shù)觀念的改變?cè)缙趯m頸癌的治療縮小手術(shù)范圍提高生活質(zhì)量延長患者生命保留生理功能宮頸癌的發(fā)病年輕化，婦女生育分娩的年齡在上升；注重生活質(zhì)量保留子宮和卵巢 - 保留生育功能保留卵巢 - 保留女性內(nèi)分泌功能正常 保留陰道形態(tài)正常 - 保證正常性生活保留神經(jīng) - 減少術(shù)后生理功能失調(diào)早期宮頸癌保留生理功能宮頸癌保留生育功能的治療宮頸錐切術(shù)陰式擴(kuò)大性宮頸切除術(shù)根治性宮頸切除術(shù)手術(shù)指征：治療宮頸原位癌（CIN)治療宮頸癌A1期原位腺癌和鏡下早浸癌行宮頸錐切應(yīng)該謹(jǐn)慎宮頸錐切術(shù) （Cervical Conization， CC）切緣 病灶外 0.51cm，錐高 23cm決定因素：患者的年齡；病變的大小

10、；陰道鏡提示的鱗柱交界情況切緣陽性者，有殘存病灶，建議對(duì)切緣陽性者補(bǔ)充手術(shù)治療也有作者認(rèn)為切緣陽性 CIN 者復(fù)發(fā)率低，密切隨診即可，無需進(jìn)一步治療宮頸錐切的范圍出血、感染及宮頸管粘連Grio等報(bào)道，冷刀錐切與LEEP刀、激光錐切治療后的流產(chǎn)率及分娩方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但冷刀錐切組有較高的早產(chǎn)率宮頸錐切術(shù)后并發(fā)癥切除陰道壁長2cm分離膀胱宮頸間隙及陰道直腸間隙在遠(yuǎn)離宮頸側(cè)緣0.5-1cm處切斷宮骶韌帶及部分主韌帶于子宮峽部下5-10mm處將宮頸離斷陰式擴(kuò)大性宮頸切除術(shù)（Vaginal Enlarged Amputation of Cervix， VEAC）手術(shù)指征宮頸鱗癌A1期(除外淋巴毛細(xì)

11、血管浸潤) 大面積宮頸癌原位癌（CIN) (陰道鏡下宮頸病變面積3/4)宮頸原位癌（CIN) 、A1 期宮頸癌錐切術(shù)后 LEEP 術(shù)后復(fù)發(fā)、病變殘存或切緣陽性者宮頸原位癌合并陰道上段上皮內(nèi)瘤樣病變單純宮頸切除術(shù)CC 復(fù)發(fā)率 25%腹式子宮切除術(shù) 5.8%電烙術(shù) 33%VEAC術(shù) 僅為1.3%Souen 等報(bào)道在治療334例 0期宮頸癌的不同術(shù)式中根治性宮頸切除術(shù) （Radical Trachelectomy，RT)包括盆腔淋巴結(jié)清掃根治性宮頸切除早期宮頸癌行RT的理論依據(jù)宮頸癌主要為宮旁浸潤，沿主韌帶水平方向侵犯周圍組織在早期宮頸癌，腫瘤垂直向直腸陰道間隙和膀胱宮頸間隙擴(kuò)散較少見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移沿淋巴

12、管循序向上轉(zhuǎn)移，而非逾越式淋巴血管間隙受累及腫瘤的體積較大則預(yù)后較差RT手術(shù)前評(píng)估明確的病理診斷至少有2名有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)生進(jìn)行仔細(xì)的婦科檢查，并進(jìn)行FIGO分期若為腺癌，應(yīng)行診斷性刮宮，除外子宮內(nèi)膜癌盆腔CT或MRI等影像學(xué)檢查，測量宮頸癌病灶大小和評(píng)估宮旁情況雙腎及輸尿管B超或靜脈腎盂造影患者的生育史及相關(guān)情況調(diào)查手術(shù)切除注意點(diǎn)如切除的宮頸組織切緣5mm 內(nèi)有浸潤，而切緣 陰性，可再切除殘留頸管組織35mm如保留的宮頸組織切緣有浸潤，則改行RH如切緣810mm內(nèi)無腫瘤組織，認(rèn)為范圍足夠切除淋巴結(jié)要徹底術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管環(huán)扎選用不可吸收的縫線宮頸口填壓碘仿紗條可預(yù)防術(shù)后出血和宮頸狹窄 國內(nèi)

13、外開展情況 上世紀(jì)90年代中期開始，國外陸續(xù)報(bào)道RT的成功經(jīng)驗(yàn)至2007年全球陰式根治性宮頸切除術(shù)520例， 經(jīng)腹大約50例至2010.6根治性宮頸切除術(shù)1000余例國內(nèi) 2004年前后開展LVRT及ART腫瘤復(fù)發(fā)率 0-8%，5年生存率 97% RT 術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素與根治性子宮切除術(shù)類似產(chǎn)科結(jié)局：熊光武教授94年-06年的一個(gè)總結(jié)：國際上總共將近500例，妊娠的有200多例，流產(chǎn)率 17%；活產(chǎn)數(shù)134，活產(chǎn)率 64%保留卵巢-保留女性內(nèi)分泌功能 宮頸腺癌保留卵巢要慎重宮頸癌患者保留卵巢適應(yīng)癥腫瘤直徑3公分無子宮體侵犯無宮旁侵犯無血管、淋巴管浸潤無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移年齡40歲（現(xiàn)在小于50歲或者

14、絕經(jīng)前） 保留陰道形態(tài)正常-保證正常性生活陰道延長主要有兩種：腸道代陰道腹膜代陰道：術(shù)中將子宮膀胱反折腹膜及子宮直腸反折腹膜切緣分別與陰道前后壁切緣縫合，再于陰道斷端上方3cm處將直腸前壁和膀胱后壁腹膜用可吸收線連續(xù)縫合使之形成人工陰道的頂端術(shù)后一定要使用陰道模具對(duì)于可能放療的患者，不必行陰道延長術(shù)后近期并發(fā)癥下尿道和(或)膀胱功能障礙(感覺喪失、儲(chǔ)尿及排尿功能失調(diào)、尿失禁、膀胱內(nèi)壓力不穩(wěn)定) 肛門和(或)直腸功能障礙(血便、便秘、腹瀉、排便習(xí)慣改變)外陰、陰道功能障礙(性欲低落、性喚起障礙、性高潮障礙和性交疼痛)術(shù)后約20%的患者可存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量保留神經(jīng)-減少術(shù)后生理

15、功能失調(diào)上世紀(jì)60年代，小林隆首先提出在行宮頸癌根治術(shù)時(shí)要保留支配膀胱的副交感神經(jīng)上世紀(jì)80年代Sakamoto等將保留盆腔神經(jīng)技術(shù)(pelvic autonomic nerve sparing，PANS) 介紹給世界 - “東京術(shù)式”保留神經(jīng)手術(shù)在國外除日本外開展的并不普及。國內(nèi)部分醫(yī)院在開展。保留神經(jīng)的手術(shù)保留神經(jīng)目前存在許多問題 患者入選的條件 手術(shù)的規(guī)范化操作 如何評(píng)估保留神經(jīng)的程度及范圍 術(shù)后如何評(píng)估患者的生存質(zhì)量放療療效好，各期均能應(yīng)用，安全。損傷卵巢和陰道，6-10Gy時(shí)，卵巢永久破壞。陰道上皮纖維化，攣縮，喪失性生活。有條件的腫瘤中心， 設(shè)備昂貴 新輔助化療術(shù)前化療，以縮小腫瘤

16、病灶及控制亞臨床轉(zhuǎn)移靜脈或動(dòng)脈灌注以鉑類為基礎(chǔ)聯(lián)合化療常用方案：BVP（博來霉素、長春新堿、順鉑）BP （博來霉素、順鉑） EP （氟尿嘧啶、順鉑） TP （紫杉醇、順鉑）新輔助化療后手術(shù)指針的改變b2-b應(yīng)用12療程動(dòng)脈或靜脈化療后，可使局部病灶縮小的情況下，經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)估選擇，可施行廣泛子宮切除術(shù)中、青年宮頸癌患者考慮治療后的生活質(zhì)量問題。新輔助化療后廣泛子宮切除術(shù)是中、青年宮頸癌患者的首選治療方案，對(duì)保留功能很有意義新輔助化學(xué)治療的意義術(shù)前使用使宮旁侵潤，脈管癌栓得到控制，局部腫瘤縮小，作用在2-3周內(nèi)效果明顯，經(jīng)治療后的-期病例，廣泛子宮切除術(shù)并不增加手術(shù)危險(xiǎn)性，手術(shù)時(shí)間縮短，出血減少，手術(shù)后合并癥發(fā)生率降低，生存率提高，4周后未能手術(shù)腫瘤恢復(fù)或發(fā)展。與放療合用，提高療效，減少復(fù)發(fā) 宮頸癌可防、可治、可消滅宮頸病變?cè)\斷技術(shù)的重大革命性進(jìn)步子宮頸抹片技術(shù) TBS(The Bathesta Classification System)細(xì)胞分類系統(tǒng)HPV檢測的高度自動(dòng)化和標(biāo)準(zhǔn)化 宮頸癌可防、可治、可消滅宮頸病