外科手術(shù)學教案-特異性感染

1、第五節(jié)特異性感染一、破傷風病因破傷風是由破傷風桿菌侵入體傷口，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，是一種革蘭氏染色陽性厭氧性芽胞桿菌。破傷風桿菌及其毒素都不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷如炎器傷、開放性骨折、燒傷，甚至細小的傷口如林刺或銹釘刺傷，均有可能發(fā)生破傷風。破傷風也見于新生兒未經(jīng)消毒的臍帶殘端和消毒不嚴的人工流產(chǎn)；并偶可發(fā)生的胃腸道手術(shù)后摘除留在體內(nèi)多年的異物后。傷口內(nèi)有破傷風桿菌，并不一定發(fā)?。黄苽L的發(fā)生除了和細菌毒力強、數(shù)量多，或缺乏免疫力等情況有關(guān)外，局部傷口的缺氧是一個有利于發(fā)病的因素。因此，當傷

2、口窄深、缺血、壞死組織多、引流不暢，并混有其他需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時，破傷風便容易發(fā)生。泥土內(nèi)含有的氯化鈣能促使組織壞死，有利于厭氧菌繁殖，故帶有泥土的銹釘或林刺的刺傷容易引起破傷風。病理生理破傷風桿菌只要傷口的局部生長繁殖，產(chǎn)生的外毒素才是造成破傷風的原因。外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種，前者是引起癥狀的主要毒素，對神經(jīng)有特殊的親和力，能引起肌痙攣；后者則能引起組織局部壞死和心肌損害。破傷風的痙攣毒素由血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，并附合在血清球蛋白上到達脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運動神經(jīng)核。到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)后的毒素，主要結(jié)合在灰質(zhì)中突觸小體膜的神經(jīng)節(jié)甙脂上，使其不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸或氨基

3、丁酸），以致運動神經(jīng)系統(tǒng)失去正常的抑制性，引起特征性的全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣。毒素也能影響交感神經(jīng)，導(dǎo)致大汗、血壓不穩(wěn)定和心率增速等。所以，破傷風是一種毒血癥。臨床表現(xiàn) 破傷風的潛伏期平均為610日，亦有短于24小時或長達2030日，甚至數(shù)月，或僅在摘除存留體內(nèi)多年的異物如子彈頭或彈片后，才發(fā)生破傷風。新生兒破傷風一般在斷臍帶后7月左右發(fā)病，故俗稱“七日風”。一般來說，潛伏期或前驅(qū)癥狀持續(xù)時間越短，癥狀越嚴重，死亡率越高。病人先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠等前驅(qū)癥狀。這些前驅(qū)癥狀一般持續(xù)1224小時，接著出現(xiàn)典型的肌強烈收縮，最初是咬肌，以后順次為面肌、頸項肌

4、、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開始感到咀嚼不便，張口困難，隨后有牙關(guān)緊閉；面部表情肌群呈陣發(fā)性痙攣，使病人具有獨特的“苦笑”表情。頸項肌痙攣時，出現(xiàn)頸項強直，頭略向后仰，不能做點頭動作。背腹肌同時收縮，但背肌力量較強，以致腰部前凸，頭及足后屈，形成背弓，稱為“角弓反張”狀。四肢肌收縮時，因屈肌經(jīng)伸肌有力，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài)。在持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何輕微刺激，如光線、聲響、震動或觸碰病人身體，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，病人面色紫紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，非常痛苦。發(fā)作的間歇期間，疼痛稍減，

5、但肌肉仍不能完全松弛。強烈的肌痙攣，有時可使肌斷裂，甚至發(fā)生骨折。膀胱手括約肌痙攣又可引起尿潴留。持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣，可以造成呼吸停止，以致病人死亡。疾病期間，病人神志始終清楚，一般無高熱。高熱的出現(xiàn)往往提示有肺炎的發(fā)生。病程一般為34周。自第二周后，隨病程的延長，癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一個較長時間內(nèi)，某些肌群有時仍有緊張和反射亢進的現(xiàn)象。少數(shù)病人表現(xiàn)為局部破傷風。僅有受傷部肌肉的持續(xù)懷強直，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，以后逐漸消退。但有時也可發(fā)展為全身性破傷風。局部破傷風的預(yù)后較佳。并發(fā)癥除可發(fā)生上述的骨折、尿潴留和呼吸停止外，尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：窒息：由于喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣

6、管所致。肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢，支氣管分泌物郁積，不能經(jīng)常翻身等，都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因。酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌強烈收縮，禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加，造成代謝性酸中毒。循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強防治。診斷和鑒別診斷根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，一般可及時作出診斷，但對僅有某些前驅(qū)癥狀的病人，診斷即比較困難，需提高警惕，密切觀察病情，以免延誤診斷。破傷風與下列疾病相鑒別：1.化膿性腦膜炎雖有“角弓反張”狀和頸項強直等癥狀，但無陣發(fā)性痙攣。病人

7、有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時不清。腦脊液檢查有壓力增高、白細胞計數(shù)增多等。2.狂犬病有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主。咽肌應(yīng)激性增強，病人聽見水聲或看見水，咽骨立即發(fā)生痙攣，劇痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。3.其他 如顳頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病等。預(yù)防破傷風是可以預(yù)防的，最可靠的預(yù)防方法是注射破傷風類毒素。通過類毒素的注射，人體內(nèi)產(chǎn)生了抗體，并在較長時間內(nèi)保持一定的濃度，可以中和進入體內(nèi)的破傷風毒素，不致發(fā)病。加強工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的勞動保護，避免創(chuàng)傷，普及新法接生，正確而及時地處理傷口等，也都是重要的預(yù)防措施。1.自動免疫應(yīng)用類毒素注射，可以使人獲得自動免疫。我國有些地區(qū)已在小兒中普遍

8、推行百日咳、白喉、破傷風混合疫苗注射?！盎A(chǔ)注射”共需皮下注射類毒素三次：第一次0.5ml，以后第次1ml，兩次注射之間須間隔46周。第二年再注射1ml，作為“強化注射”。這樣，體內(nèi)所產(chǎn)生的抗毒素濃度可達具有保護作用的0.01U/ml，并能操持此水平510年。以后，每510年重復(fù)強化注射1ml。因此，凡10年內(nèi)作過自動免疫者，傷后僅需注射類毒素0.5ml，即可預(yù)防破傷風；自動免疫注射已超過10年者，如傷口污染不重，也僅需注射類毒素0.5ml；如傷口污染嚴重，則在注射類毒素0.5ml 34小時后，再于其他部位肌肉注射人體破傷風免疫球蛋白250500U，使抗毒素先中和毒素。類毒素激起的主動免疫，可

9、在抗毒素作用消失前后接著發(fā)揮其預(yù)防作用。2.正確處理傷口，及時徹底清創(chuàng)所有傷口都應(yīng)進行清創(chuàng)。對于污染嚴重的傷口，特別是戰(zhàn)傷，要切除一切壞死及無活力的組織，清除異物，切開死腔，敞開傷口，充分引流，不予縫合。如發(fā)現(xiàn)接生消毒不嚴時，須用3%過氧化氫溶液洗滌臍部，然后涂以碘酊消毒。3.被動免疫一般適用于以前未注射過類毒素而有下列情況之一者：污染明顯的傷口；細而深的刺傷；嚴重的開放性損傷，如開放性顱腦損傷、開放性骨折、燒傷；未能及時清創(chuàng)或處理欠當?shù)膫?；因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（如異物摘除）前。現(xiàn)在習用的被動免疫法是注射從動物（?；蝰R）血清中精制所得的破傷風抗毒素（TAT）。它是一種異種蛋白，有抗原性

10、，可導(dǎo)致過敏反應(yīng)，而且在人體內(nèi)存留的時間不長，6日后即開始被人體除去。因此，這種破傷風抗毒素還不理想。理想的制品是人體破傷風免疫球蛋白，它無過敏反應(yīng)，1次注射后在人體內(nèi)可存留45周，免疫郊能比破傷風毒素在10倍以上。其預(yù)防劑量為250500U，肌肉注射。人體破傷風免疫蛋白來源較少，制備復(fù)雜，在目前尚不能普遍應(yīng)用的情況下，注射破傷風抗毒素仍不失為一種主要的被動免疫法。傷后盡早肌肉注射破傷風抗生素1 500IU（1ml）。傷口污染嚴重者或受傷已超過12小時，劑量可加倍。成人與兒童的劑量相同。必要時可在23日后再注射1次。每次注射抗毒素前，應(yīng)詢問有無過敏史，并作皮內(nèi)過敏試驗：用0.1ml抗毒素，加等

11、滲鹽水稀釋成1ml。在前臂屈面皮內(nèi)注射稀釋液0.1ml；另在對側(cè)前臂相同部位，用等潮紅、微隆起的硬塊，則為陽性，應(yīng)進行脫敏法注射。但此法并不能完全避免過敏反應(yīng)的發(fā)生，故最好不用這種抗毒素作注射。脫敏法注射是將1ml抗毒素用等滲鹽稀釋10倍，分為1、2、3、4ml，每半小時依次皮下注射一次。每次注射后，注意觀察有無反應(yīng)。如病人發(fā)生面蒼白、軟弱、蕁麻疹或皮膚痛癢、打噴嚏、咳嗽、關(guān)節(jié)疼痛甚至休克者，應(yīng)立即皮下注射麻黃素50mg或腎上腺素1mg（成人劑量），并停止抗毒素注射。治療破傷風是一種極為嚴重的疾病，要采取積極的綜合治療措施，包括消除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并

12、發(fā)癥等。破傷風的殘廢率約為10%。(一)消除毒素來源（處理傷口）有傷口者，均需在控制痙攣下，進行徹底的清創(chuàng)術(shù)。清除壞死組織和異物后，敞開傷口以利引流，并用3%過氧化氫或1:1000高錳酸鉀溶沖洗和經(jīng)常濕敷。如原發(fā)傷口在發(fā)病時已愈合，則一般不需進行清創(chuàng)。(二)使用破傷風抗毒素中和游離的毒素因破傷風抗毒素和人體破傷風免疫球蛋白均無中和已與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素的作用，故應(yīng)盡早使用，以中和游離的毒素。一般用2萬5萬IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液5001000ml內(nèi)，由靜脈緩慢滴入：劑量不宜過大，以免引起血清反應(yīng)。對清創(chuàng)不夠徹底的病人及嚴重病人，以后每日再用1萬2萬IU抗毒素，作肌肉注射或靜脈滴注，共35日

13、。新生兒破傷風可用2萬IU抗毒素由靜脈滴注，此外也可作臍周注射。還有將抗毒素50001000IU作蛛網(wǎng)膜下腔注射的治療方法，認為可使抗毒素直接進入腦組織內(nèi)，效果較好，并可不再全身應(yīng)用抗毒素。如同時加用強的松龍12.5mg，可減少這種注射所引起的炎癥和水腫反應(yīng)。如有人體破傷風免疫球蛋白或已獲得自動免疫的人的血清，則完全可以代替破傷風抗毒素。人體破傷風免疫球蛋白一般只需注射一次，劑量為30006000U。(三)控制和解除痙攣病人應(yīng)住單人病室，環(huán)境應(yīng)盡量安靜，防止光聲刺激。注意防止發(fā)生附床或褥瘡?？刂坪徒獬d攣是治療過程中很重要的一環(huán)，如能做好，在極大程度上可防止窒息和肺部感染的發(fā)生，減少死亡。1.

14、病情較輕者，使用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥物，以減少病人對外來刺激的敏感性。但忌用大劑量，以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服，10mg靜脈注射，每日34次)控制和解除痙攣，效果較好。也可用巴比妥鈉（0.10.2g，肌肉注射）或10%水合氯醛（15ml口服或2040ml直腸灌注，每日3次）。2.病情較重者，可用氯丙嗪50100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml從靜脈緩慢滴入，每日4次。3.抽搐嚴重，甚至不能作治療和護理者，可用硫噴妥鈉0.5g作肌肉注射（要警惕發(fā)生喉頭痙攣，用于已作氣管切開的病人，比較安全），副醛24ml，肌肉注射（副醛有刺激呼吸道的副作用，有肺部感染者不宜使用），或肌松弛劑，如氯化琥

15、珀膽鹼，氯化筒箭毒鹼、三磺秀銨酚、氨酰膽堿等（在氣管切開及控制呼吸的條件下使用）。如并發(fā)高熱、昏迷，可加用腎上腺皮質(zhì)激素：強的松30mg口服或氫化可的松200400mg，靜脈滴注，每日1次。給予各種藥物時，應(yīng)盡量減少肌肉注射的次數(shù)，能混合者可混合一次注射，或由靜脈滴入；可口服的病人盡量改口服，以減少對病人的刺激。(四)防治并發(fā)癥補充水和電解質(zhì)，以糾正強烈的肌痙攣、出汗及不能進食等所引志的水與電解質(zhì)代謝失調(diào)，如缺水、酸中毒等。對癥狀較輕的病人，就爭取在痙攣發(fā)作的間歇期間自己進食。對癥狀嚴重、不能進食或拒食者，應(yīng)在抗痙攣藥物的控制下或作氣管切開術(shù)后，放置胃管進行管飼。也可作全胃腸外營養(yǎng)。青霉素（8

16、0萬100萬U，肌內(nèi)注射，每46小時1次）可抑制破傷風桿菌，并有助于其他感染的預(yù)防，可及早使用。也可給甲硝唑500mg，口服，每6小時1次，或1g，直腸內(nèi)給藥，每8小時1次，持續(xù)710日。據(jù)文獻報道，甲硝唑?qū)ζ苽L的療效優(yōu)于青霉素。此外，還應(yīng)保持呼吸道通暢，對抽搐頻繁而又不易用藥物控制的病人，尖早期作氣管切開術(shù)；病床旁應(yīng)備有抽吸器、人工呼吸器和氧所等，以便急救。二、氣性壞疽病因氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌所引起的一種嚴重急性特異性感染。梭狀芽胞桿菌為革蘭陽性厭氧桿菌，以產(chǎn)氣莢膜桿菌（魏氏桿菌）、水腫桿菌和腐敗桿菌為主要，其次為產(chǎn)芽胞桿菌和溶組織桿菌等，臨床上見到的氣性壞疽，常是兩種以上致病菌的混合

17、感染。梭狀芽胞桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，所以易進入傷口，但并不一定致病。氣性壞疽的發(fā)生，并不單純地決定于氣性壞疽桿菌的存在，而更決定于人體抵抗力和傷口的情況，即需要一個利于氣性壞疽桿菌生長繁殖的缺氧環(huán)境。因此，失水、大量失血或休克，而又有傷口大片組織壞死、深層肌肉損毀，尤其是大腿和臀部損傷，彈片存留、開放性骨折或伴有主要血管損傷，使用止血帶時間過長等情況，容易發(fā)生氣性壞疽。病理生理氣性壞疽的病原菌主要在傷口內(nèi)生長繁殖，很少侵入血液循環(huán)引起敗血癥。產(chǎn)氣夾膜桿菌產(chǎn)生毒素、膠原酶、透明質(zhì)酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等，紅細胞破壞引起溶血、血紅蛋白尿、尿少、腎組織壞死、水腫、液化，肌肉大片壞死

18、，使病變迅速擴散、惡化。糖類分解產(chǎn)生大量氣體，使組織膨脹；蛋白質(zhì)的分解和明膠的液化，產(chǎn)生硫化氫，使傷口發(fā)生惡臭。由于局部缺血，血漿滲出，及各種毒素的作用，傷口內(nèi)的組織和肌肉，進一步壞死和腐化，更利于細菌的繁殖，使病變更為惡化。大量的組織壞死和外毒素的吸收，可引起嚴重的毒血癥。某些毒素可直接侵犯心、肝和腎，造成局灶性壞死，引起這些器官的功能減退。臨床表現(xiàn) 潛伏期可短至68h，但一般為14天。局部表現(xiàn)病人自覺患部沉重，有包扎過緊感。以后，突然出現(xiàn)患部“脹裂樣”劇痛，不能用一般止痛劑緩解。患部腫脹明顯，壓痛劇烈。傷口周圍皮膚水腫、緊張，蒼白、發(fā)亮，很快變?yōu)樽霞t色，進而變?yōu)樽虾谏?，并出現(xiàn)大小不等的水泡

19、。傷口內(nèi)肌肉由于壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性，刀割時不收縮，也不出血，猶如煮熟的肉。傷口周圍常捫到捻發(fā)音，表示組織間有氣體存在。輕輕擠壓患部，常有氣泡從傷口逸出，并有稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出。全身癥狀早期病人表情淡漠，有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出冷汗、煩躁不安、高熱、脈搏快速（100120次/min），呼吸迫促，并有進行性貧血。晚期有嚴重中毒癥狀，血壓下降，最后出現(xiàn)黃疸、譫妄和昏迷。診斷和鑒別診斷早期診斷和及時治療是保存?zhèn)屯炀壬年P(guān)鍵。所以，要盡早作出診斷。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、傷口分泌物檢查和X線檢查，如損傷或手術(shù)后，傷口出現(xiàn)不尋常的疼痛，局部腫脹迅速加劇，傷口周圍皮膚有捻

20、發(fā)音，并有嚴重的全身中毒癥狀，如脈搏加速、煩躁不安進行性貧血，即應(yīng)考慮有氣性壞疽的可能；傷口內(nèi)的分泌物涂片檢查有大量革蘭染色陽性桿菌，X線檢查傷口肌群間有氣體，是診斷氣性壞疽的三個重要依據(jù)。厭氧細菌培養(yǎng)和病理活檢雖可肯定診斷，但需一定時間，故不能等待其結(jié)果，以免延誤治療。氣性壞疽需與下列疾病相鑒別：1.芽胞菌性蜂窩織炎感染局限于皮下蜂窩組織，沿筋膜間隙迅速擴散，但不侵犯肌肉。一般起病較慢，潛伏期為35天。雖然也以傷口疼痛開始，傷口周圍也有捻發(fā)音，但局部疼痛和全身癥狀較輕，皮膚很少變色，水腫也很輕。2.厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎發(fā)病較緩慢，往往在傷后3天才出現(xiàn)癥狀。毒血癥、疼痛、局部腫脹和皮膚改變均

21、較輕。有氣腫和捻發(fā)音出現(xiàn)，但氣腫僅局限于皮下組織和筋膜。傷口周圍有一般的炎性表現(xiàn)。滲出液呈漿液膿性，涂片檢查有鏈球菌。3.大腸桿菌性蜂窩織炎可出現(xiàn)組織間氣腫，且有高熱和譫妄等毒血癥狀。但局部腫脹發(fā)展較慢，膿液具有大腸桿菌感染的膿液特征，即膿液稀薄，呈漿液性。膿液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)革蘭染色陰性桿菌。預(yù)防徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。在傷后6h內(nèi)清創(chuàng)，幾乎可完全防止氣性壞疽的發(fā)生。即使受傷已超過6h，在大量抗生素的使用下，清創(chuàng)術(shù)仍能起到良好的預(yù)防作用。故對一切開放性創(chuàng)傷，特別是有泥土污染和損傷嚴重、無生活力的肌肉者，都應(yīng)及時進行徹底的清創(chuàng)術(shù)，戰(zhàn)傷傷口，在清創(chuàng)后，一般應(yīng)敞開引流，不作縫合

22、。對疑有氣性壞疽的傷口，可用3過氧化氫或1:1000高錳酸鉀等溶液沖洗、濕敷；對已縫合的傷口，應(yīng)將縫線拆去，敞開傷口。青霉素和四環(huán)素族抗菌素在預(yù)防氣性壞疽方面有較好的作用，可根據(jù)創(chuàng)傷情況在清創(chuàng)前后應(yīng)用。但不能代替清創(chuàng)術(shù)。應(yīng)將病人隔離，病人用過的一切衣物、敷料、器材均應(yīng)單獨收集，進行消毒。煮沸消毒應(yīng)在1h以上，最好用高壓蒸氣滅菌，換下的敷料應(yīng)行銷毀，以防交叉感染。治療氣性壞疽發(fā)展迅速，如不及時處理，病人常喪失肢體，甚至死亡。故一旦確診，應(yīng)立即積極治療。1.緊急手術(shù)處理在搶救嚴重休克或其他嚴重并發(fā)癥的同時，須緊急進行局部手術(shù)處理，手術(shù)前靜脈滴注青霉素200萬U和四環(huán)素0.5g。一般應(yīng)采用全身麻醉，不用止血帶。術(shù)中應(yīng)注意給氧，繼續(xù)輸血，輸液和應(yīng)用抗生素。在病