心律失常藥物治療

1、心律失常藥物治療抗心律失常藥物的分類(lèi)抗心律失常藥物的作用機(jī)制臨床上常見(jiàn)的心律失常及藥物治療一 藥物分類(lèi)Vaughn Williams 分類(lèi)類(lèi)：阻滯快鈉通道，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用a：延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間，中度延長(zhǎng)復(fù)極；PR、QRS、QT延長(zhǎng)b：縮短動(dòng)作電位時(shí)間，縮短復(fù)極；縮短QTc：不改變或輕度延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間，對(duì)復(fù)極無(wú)作用，對(duì)傳導(dǎo)速 度減慢最明顯；PR、QRS延長(zhǎng)，QT不變或延長(zhǎng)類(lèi)：-受體阻滯劑類(lèi)：延長(zhǎng)動(dòng)作電位復(fù)極相 QT延長(zhǎng)索他洛爾類(lèi)：鈣通道阻滯劑 V類(lèi)：腺苷 抗快速心律失常藥物的分類(lèi) 分類(lèi) 類(lèi) 類(lèi) 類(lèi) 類(lèi)作用 阻斷快鈉通道 阻斷受體 阻斷鉀通道 阻斷慢鈣通道方式 a b c 代表 奎尼 利多卡因 心

2、律平 美托洛爾 胺碘酮 維拉帕米 藥物 丁 慢心律 阿替洛爾 地爾硫卓抗心律 廣 窄 廣 廣 廣 窄失常譜 室性 室上性主要 心房 心房 心室 竇房結(jié) 心房 心室 竇房結(jié)作用 心室 心室 希-浦系統(tǒng) 房室結(jié) 希-浦系統(tǒng) 房室結(jié)部位 旁路 旁路 竇房結(jié) 房室結(jié) 旁路二 抗心律失常藥物的作用機(jī)制A.折返形成，曲線部位為單向阻滯區(qū)。 B.抗心律失常藥物使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯，折返不能維持。二 抗心律失常藥物的作用機(jī)制抑制鈉離子，鈣離子內(nèi)流，減少異位沖動(dòng)沖動(dòng)1受體，增加房室傳導(dǎo)；解除迷走神經(jīng)對(duì)心房，房室結(jié)的抑制作用。臨床常見(jiàn)的心律失常室性心律失常無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性

3、室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫室上性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速室上速狹義的心房顫抖或心房撲動(dòng)伴快速心室率病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室傳導(dǎo)阻滯室性心律失常一. 無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏良性室性早搏確實(shí)定：應(yīng)該防止將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問(wèn)題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實(shí)可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒(méi)有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。一. 無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，消除其各種顧慮，進(jìn)行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療對(duì)病癥明顯而一

4、時(shí)無(wú)法耐受者，可以首選-受體阻滯劑可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類(lèi)如美西律和Ic類(lèi)如普羅帕酮以緩解病癥，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類(lèi)或III類(lèi)藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來(lái)評(píng)價(jià)所謂的“治療效果一. 無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速發(fā)作時(shí)的治療： 對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù) 對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效 持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù) PS.特發(fā)性室速，存在鑒別診斷上的困難，首選射頻消融二.有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速先擺事實(shí)二.有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速C

5、AST試驗(yàn)結(jié)論： 在心肌梗死伴輕度室性心律失?；颊咧校?英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但卻使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，長(zhǎng)期服用對(duì)預(yù)后無(wú)任何益處二.有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速二.有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速胺碘酮對(duì)有心?；蛐乃サ目剐穆墒С／熜ASIS-評(píng)價(jià)抗心律失常治療對(duì)心梗伴無(wú)病癥的復(fù)雜性室性心律失常患者死亡率的影響, 胺碘酮組顯著降低總死亡率61% ，降低心律失常事件發(fā)生率 66% CAMIT-心梗后伴隨頻發(fā)室早患者降低需復(fù)蘇的室顫或心律失常死亡的危險(xiǎn)48.5%,對(duì)總死亡率無(wú)影響EMIAT-對(duì)心梗并伴隨左室射

6、血分?jǐn)?shù)降低的存活者降低心律失常死亡的危險(xiǎn) 35，對(duì)總死亡率無(wú)影響CHF-STAT -防治心衰室性心律失常優(yōu)于其它藥物二.有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速胺碘酮對(duì)有心?；蛐乃サ目剐穆墒С／熜TMA胺碘酮研究薈萃分析對(duì)新近有心?；蛐乃サ幕颊哳A(yù)防性應(yīng)用胺碘酮減少心律失常、猝死29；并最終減少13總死亡率。二.有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速根底心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因感染，電解質(zhì)，心功能，缺血，藥物等心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效不要使用I類(lèi)抗心律失常藥，如

7、果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類(lèi)抗心律失常藥物三.有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死除了治療根底心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時(shí)治療室速本身常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括缺血心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對(duì)室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)需要急診處理的快速心律失常室性心動(dòng)過(guò)速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察；持續(xù)室速，不管是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。心室顫抖：必須按照心肺復(fù)蘇的原那么進(jìn)行搶救，及早電除顫。某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或

8、某些特殊情況如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長(zhǎng)綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。三.有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫終止發(fā)作對(duì)反復(fù)屢次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的根底上使用藥物可以考慮安裝臨時(shí)起搏電極進(jìn)行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時(shí)聯(lián)合b類(lèi)藥物利多卡因、美西律或-阻滯劑美托洛爾、艾司洛爾室顫和有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)室速：終止發(fā)作首先進(jìn)行3次除顫不能轉(zhuǎn)復(fù)或無(wú)法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療包括腎上腺素、氣管插管等抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因和鎂劑也可使用關(guān)于利多卡因在AMI患者中的一些問(wèn)題1.利多卡因減少AMI患者室速發(fā)生，但對(duì)死亡

9、率不利2.室速轉(zhuǎn)復(fù)前不需常規(guī)使用利多卡因3.什么時(shí)候使用？-室速或極頻發(fā)的室早，嚴(yán)重干擾AMI患者血流動(dòng)力學(xué)狀況4.是么時(shí)候不要使用？-預(yù)防性使用，或已有心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)緩+室性心律失常-起搏治療。利多卡因的用法75mg100mg IV30min重復(fù)一次負(fù)荷量24mg/min持續(xù)2430小時(shí)胺碘酮的用法血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速用法：針劑：負(fù)荷：150mg緩慢iv ，10-15min后可重復(fù)一般連續(xù)3次仍未轉(zhuǎn)復(fù)，考慮電復(fù)律繼以：1mg/min ivgtt,6h維持：0.5mg/min ivgtt。一般不超過(guò)34天24h總量最大可達(dá)2.2g，一般不超過(guò)1.2g 片劑：負(fù)荷：0.2，3次/天，5-7天0.

10、2，2次/天，5-7天維持：0.1-0.3，1次/天可在靜脈使用當(dāng)天就開(kāi)始口服胺碘酮的用法室顫和/無(wú)脈性室速用法：用于輔助除顫針劑：負(fù)荷：300mg快速iv ，10-15min后可追加150mg余相同持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作-阻滯劑的應(yīng)用日益增多-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒(méi)有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作目前以類(lèi)“胺碘酮為主尖端扭轉(zhuǎn)型室速緊急治療措施 a.處理QT間期延長(zhǎng)的原因，如血鉀、鎂降

11、低或加重QT延長(zhǎng)的藥物 b.首選硫酸鎂，首劑25g靜注35min，然后以220mg/min速度靜滴或用利多卡因、美西律或苯妥英鈉靜注 c.異丙腎上腺適用于獲得性有別于先天性QT延長(zhǎng)綜合癥 d.心臟起搏 神志不清的立即電復(fù)律預(yù)防 a.防止使用延長(zhǎng)QT間期的藥物，包括非心血管藥物 b.均應(yīng)使用受體阻滯劑到最大劑量 C.心臟起搏有效 d.心臟驟停的幸存者宜安置ICD E.左側(cè)第45交感神經(jīng)結(jié)切除術(shù)室上性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速病因治療感染，心衰，缺氧，休克等，而不是強(qiáng)行減慢心率房性心動(dòng)過(guò)速折返引起的可以用藥物終止；慢性持續(xù)性房速，以減慢心室率為主美托洛爾室上性心動(dòng)過(guò)速狹義的 心房顫抖或心房撲動(dòng)伴快速心室

12、率陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速首先試用迷走神經(jīng)刺激頸動(dòng)脈竇按摩 ，Valsalva動(dòng)作等無(wú)心功能受損者可首選腺苷，鈣拮抗劑維拉帕米、地爾硫卓藥物不能終止時(shí)可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。 Ps：房顫，房撲伴預(yù)激禁用僅抑制房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物如洋地黃、阻滯劑、維拉帕米，腺苷。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速藥物用法：1.腺苷：612mg快速靜注 2秒，12分鐘可重復(fù)一次2.維拉帕米：5mg靜推23分鐘，15分鐘可重復(fù)一次3.普羅帕酮：12mg/kg靜注4.胺碘酮：150mg靜注1015分鐘，續(xù)以1mg/分鐘房顫、房撲血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不管持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)?？刂菩氖衣剩貉鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房

13、撲，不管持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均需用藥物控制室率。 心功能正常者可用阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛。 心功能受損LVEF40%時(shí)可考慮地高辛、胺碘酮。房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇律：1.電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用小2.心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：伊步利特、普羅帕酮、普魯卡因胺、胺碘酮、索他洛爾3.心功能受損時(shí)選用靜脈伊布利特，胺碘酮 轉(zhuǎn)律藥物應(yīng)用伊布利特：1mg靜推10分鐘，可重復(fù)一次10min后。胺碘酮：150mg靜注，續(xù)以1mg/分鐘。普羅帕酮：70mg靜推，15分鐘后可重復(fù)，最多3次。緩慢性心律失常緩慢性心律失常：病態(tài)竇房結(jié)綜合征：是由于竇房結(jié)或其周?chē)M織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致機(jī)能障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯 和多種病癥的綜合征房室傳導(dǎo)阻滯：心房向心室方向傳導(dǎo)阻滯或心室向心房方向傳導(dǎo)阻滯。由于失去了竇性心律的領(lǐng)導(dǎo)，出現(xiàn)逸搏心律緩慢性心律失常的治療起搏治療是根本藥物治療是輔助常用藥物：抗迷走藥物，擬交感神經(jīng)藥物緊急使用或短暫使用，有可能挽救患者生命對(duì)需要長(zhǎng)