肺癌手術(shù)中的淋巴結(jié)切除問(wèn)題

1、肺癌手術(shù)中的淋巴結(jié)切除問(wèn)題【關(guān)鍵詞】肺腫瘤；縱隔；淋巴結(jié)切除術(shù)肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，目前主要的治療方法是以手術(shù)為主的綜合治療。隨著肺癌外科理論和技術(shù)的不斷開展和更新，特別是心血管外科理論和技術(shù)在肺癌外科中的應(yīng)用，使某些過(guò)去被視為外科禁忌的部分晚期肺癌，不但可將腫瘤完全切除，而且部分患者還獲得長(zhǎng)期生存和良好的生活質(zhì)量。但總的來(lái)看肺癌5年的生存率仍彷徨在30%40%之間1，治療失敗的主要原因是術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移是肺癌轉(zhuǎn)移的重要途徑，也是早期肺癌治療失敗的重要原因。1950年hurhill在美國(guó)胸部外科年會(huì)上首次強(qiáng)調(diào)了肺癌手術(shù)治療中縱隔淋巴結(jié)清掃的重要性。此后經(jīng)半個(gè)世紀(jì)的開展，縱隔淋巴

2、結(jié)清掃已成為肺癌外科治療的重要原那么之一1。但在縱隔淋巴結(jié)切除方式上一直存在系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)(systeatiediastinallyphadenety，SL)和縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)(ediastinallyphndesapling，LS)的爭(zhēng)議?，F(xiàn)將SL、LS的定義主張SL、LS的理由進(jìn)展綜述如下：1定義1.1SL是指肺癌手術(shù)過(guò)程中將縱隔淋巴結(jié)連同周圍脂肪組織一并切除的技術(shù)。按untain21997年修改的淋巴結(jié)分布圖，右側(cè)肺癌清掃的區(qū)域包括最高縱隔淋巴結(jié)、上氣管旁淋巴結(jié)、氣管前后淋巴結(jié)、前縱隔淋巴結(jié)、下氣管旁淋巴結(jié)、升主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、食管旁淋巴結(jié)、肺韌帶淋巴結(jié)以及局灶的肺門

3、淋巴結(jié)、葉間淋巴結(jié)、葉淋巴結(jié)，亦簡(jiǎn)稱為1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、11、12組淋巴結(jié)。左側(cè)肺癌清掃的區(qū)域包括上氣管旁淋巴結(jié)、氣管前后淋巴結(jié)、下氣管旁淋巴結(jié)、主動(dòng)脈弓下淋巴結(jié)、升主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、食管旁淋巴結(jié)、肺韌帶淋巴結(jié)以及局灶的肺門淋巴結(jié)、葉間淋巴結(jié)、葉淋巴結(jié)，亦簡(jiǎn)稱為2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12組。1.2LS即主要強(qiáng)調(diào)將肉眼觀察疑心有癌轉(zhuǎn)移的同側(cè)縱隔淋巴結(jié)摘除，或者在此根底上按照原發(fā)腫瘤部位的不同，常規(guī)切除某一站或某幾站的淋巴結(jié)，如肺門淋巴結(jié)(1012組)和氣管支氣管淋巴結(jié)(47組)。2主張LS的理由2.1手術(shù)創(chuàng)傷小董博鳴等3分析349例肺癌

4、病人肺葉切除術(shù)縱隔淋巴結(jié)廓清程度與術(shù)后早期并發(fā)癥的關(guān)系，按縱隔淋巴結(jié)廓清程度分為：無(wú)縱隔淋巴結(jié)廓清組，選擇性縱隔淋巴結(jié)廓清組，系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)廓清組。結(jié)果顯示,系統(tǒng)廓清組術(shù)后早期心律失常、肺不張、肺內(nèi)感染、支氣管殘端瘺、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于選擇性廓清組或未廓清組。有研究4顯示，系統(tǒng)廓清術(shù)和選擇性廓清術(shù)對(duì)80歲以上期非小細(xì)胞癌病人，其術(shù)后5年生存率差異無(wú)顯著性，但系統(tǒng)廓清術(shù)后創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)病人免疫系統(tǒng)影響較大，因此提出對(duì)于那些身體條件差、高齡病人宜施行選擇性縱隔淋巴結(jié)廓清。鑒于淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移的N2患者預(yù)后不良、系統(tǒng)性淋巴結(jié)廓清具有潛在的術(shù)后并發(fā)癥以及許多患者手術(shù)后不能進(jìn)展有效的

5、輔助治療(由于各種原因的限制，包括經(jīng)濟(jì)條件)，宋福杰等5認(rèn)為對(duì)N2患者手術(shù)應(yīng)該加以選擇，當(dāng)病理發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已打破外膜，或探查時(shí)肉眼觀察淋巴結(jié)侵襲氣管、隆突、大血管并已經(jīng)固定，尤其對(duì)于肺腺癌、需全肺切除和高危患者，應(yīng)該終止手術(shù)或以姑息切除為目的，不應(yīng)該過(guò)分地強(qiáng)求根治。因此，有學(xué)者認(rèn)為6,7，LS創(chuàng)傷孝手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后胸管引流量少、可以縮短住院時(shí)間，且也有研究顯示8，和縱隔淋巴結(jié)清掃組患者相比其術(shù)后生存率差異無(wú)顯著性，特別當(dāng)肺內(nèi)腫瘤較小時(shí)9。2.2對(duì)原發(fā)病灶較小者，可以不進(jìn)展清掃叢德剛10通過(guò)對(duì)215例T1肺癌施行了手術(shù)及廣泛肺內(nèi)、葉間、LS并對(duì)其進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果提示，腫瘤最大直徑1.5的鱗癌

6、N1、N2均無(wú)轉(zhuǎn)移，提出腫瘤最大直徑1.5的鱗癌不進(jìn)展淋巴結(jié)去除亦有可能到達(dá)根治。吳彬等11通過(guò)對(duì)332例肺癌患者施行肺切除術(shù)及廣泛肺門及SL發(fā)現(xiàn)高分化鱗癌未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Sugi12報(bào)道對(duì)于原發(fā)病灶直徑2的肺癌，縱隔淋巴結(jié)清掃組的N2檢出率并不比對(duì)照的采樣組高，清掃不能進(jìn)步進(jìn)一步分期。周翔等13在對(duì)434例肺癌患者進(jìn)展淋巴結(jié)廓清后，發(fā)如今T1期肺癌中，左、右上葉肺癌均未發(fā)現(xiàn)下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且左、右下葉肺癌也均未發(fā)現(xiàn)上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。提示T1期肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多限于區(qū)域性上縱隔或下縱隔，提出T1期肺癌可僅行區(qū)域性上縱隔或下縱隔淋巴結(jié)清掃。2.3SL不降低復(fù)發(fā)率Sugi12的研究和其它報(bào)道14說(shuō)

7、明，SL并不能進(jìn)步部分控制率和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。2.4清掃并不能進(jìn)步生存率非小細(xì)胞肺癌(NSL)中N2狀態(tài)被認(rèn)為已是全身系統(tǒng)疾病，有多組病例報(bào)道12,15，SL不能進(jìn)步患者生存率。孫振等16通過(guò)對(duì)161例伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)展分析，發(fā)現(xiàn)兩肺上葉腫瘤轉(zhuǎn)移到隆突下的時(shí)機(jī)相對(duì)較少，左側(cè)占3.1%，右側(cè)占2.0%，另外對(duì)于右上肺癌伴上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，有無(wú)隆突下轉(zhuǎn)移對(duì)5年生存率差異無(wú)顯著性，因此提出對(duì)于上葉腫瘤術(shù)中并不一定非得進(jìn)展隆突下淋巴結(jié)清掃。如兩下葉腫瘤有上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)是預(yù)后很差的標(biāo)志。同樣有文獻(xiàn)17認(rèn)為術(shù)中對(duì)肺門和隆突下淋巴結(jié)冰凍病理檢查，無(wú)轉(zhuǎn)移時(shí)不必清掃非區(qū)域縱隔淋巴結(jié)

8、，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。谷力加18發(fā)現(xiàn)70歲以上高齡肺癌患者的癌活性低，甚至肺楔形切除術(shù)亦較肺葉切除術(shù)的5年生存率高。因此提出高齡肺癌患者強(qiáng)調(diào)過(guò)大的根治性手術(shù)并不能進(jìn)步手術(shù)后生存率，而且降低了生存期、生活質(zhì)量。只要減輕瘤負(fù)荷，施行肺癌的減量性手術(shù)，術(shù)后輔以放療或免疫治療，同樣可獲得滿意的術(shù)后生存率。3主張SL的理由3.1準(zhǔn)確分期的根底從理論上說(shuō)，期肺癌不需進(jìn)展淋巴結(jié)清掃。但肺癌的臨床TN分期主要依賴于胸部T檢查結(jié)果。但T在軟組織之間的分辨才能較差，而且單純根據(jù)肺門縱隔淋巴結(jié)體積是否增大而斷定是否存在轉(zhuǎn)移是其固有的缺陷，導(dǎo)致了分期結(jié)果不一定可靠19,20。PET其陽(yáng)性結(jié)果常需經(jīng)縱隔鏡活檢證實(shí)，縱隔

9、鏡在判斷肺癌縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均到達(dá)100%，陰性預(yù)測(cè)值97.2%，但縱隔鏡無(wú)法到達(dá)第8、9組淋巴結(jié)，對(duì)部分第5、6、7組淋巴結(jié)的檢查也不夠滿意21。匡?？?2將306例肺癌患者按腫瘤最大徑3、5、5分為三組，結(jié)果顯示三組間的胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無(wú)顯著性。同時(shí)，還將全組患者按病程3個(gè)月、6個(gè)月、6個(gè)月分為三組，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示三組間的胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異也無(wú)顯著性。提示不能以腫瘤的大小來(lái)估計(jì)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也不能以病程的長(zhǎng)短來(lái)估計(jì)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.2不增加手術(shù)并發(fā)癥及病死率Izbiki15隨訪了169例肺癌患者，清掃組76例，摘除組93例，中位隨訪時(shí)間47.5個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，

10、SL組平均手術(shù)時(shí)間為207in，LS組為185in，差異有高度顯著性(P0.01)。但其它如術(shù)后30天內(nèi)病死率、術(shù)中出血量、術(shù)后分期、胸管引流量、并發(fā)癥、住院時(shí)間等差異無(wú)顯著性。說(shuō)明SL在可以進(jìn)步患者的生存率且手術(shù)創(chuàng)傷在可承受的范圍內(nèi)14,15。3.3降低復(fù)發(fā)率李玉23分析386例進(jìn)展淋巴結(jié)廓清術(shù)的肺癌患者資料說(shuō)明，如不進(jìn)展淋巴結(jié)廓清，將有49.2%的病人有癌殘留；如僅去除N1，將有38.1%的病人有癌殘留；N2轉(zhuǎn)移的上葉肺癌，如僅去除了上縱隔淋巴結(jié)，將有15.1%的病人有癌殘留；N2轉(zhuǎn)移的下葉(包括中葉)肺癌，如僅去除了下縱隔淋巴結(jié)，將有53.1%的病人有癌殘留。假如術(shù)中僅滿足于去除某組腫大

11、淋巴結(jié)，由于肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多發(fā)性、跳躍性15,24，將可能有1組或幾組轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)被漏掉，使手術(shù)失去根治性。3.4進(jìn)步生存率肺癌術(shù)后5年生存率與淋巴結(jié)廓清的徹底性有關(guān)，一樣病期和組織學(xué)類型的肺癌，淋巴結(jié)根治性廓清者5年生存率明顯高于未施行淋巴結(jié)廓清者。artini等25報(bào)道598例期NSL的手術(shù)治療結(jié)果，全組5年生存率為75%，10年生存率為67%，其中未施行淋巴結(jié)廓清者，5年和10年生存率分別為59%和32%。Ishida等26報(bào)道了221例直徑3的周圍型肺癌的研究結(jié)果，對(duì)其中的121例行根治性淋巴結(jié)廓清，另100例僅行肺葉切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)廓清組5年生存率為52%，非廓清組5年生存率僅為

12、33%。121例根治性淋巴結(jié)廓清者，術(shù)后病理證實(shí)淋巴結(jié)呈跳躍式轉(zhuǎn)移者占28.6%。淋巴結(jié)的大小雖與是否存在癌轉(zhuǎn)移有一定關(guān)系，但在術(shù)中既看不到又摸不到的微小淋巴結(jié)和經(jīng)剖開縱隔仔細(xì)尋找才發(fā)現(xiàn)的小淋巴結(jié)，術(shù)后病理證實(shí)卻有高達(dá)30%左右的癌轉(zhuǎn)移率，這些埋伏在縱隔內(nèi)的淋巴結(jié)可成為術(shù)后復(fù)發(fā)甚至遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移的原因。因此，主張肺癌手術(shù)時(shí)行根治性淋巴結(jié)廓清，不僅能明顯進(jìn)步5年生存率，而且能更準(zhǔn)確地進(jìn)展分期和制定術(shù)后治療方案。吳一龍等27將532例肺癌患者隨機(jī)分為SL和LS，前者是將氣管支氣管周圍縱隔內(nèi)的淋巴結(jié)連同脂肪組織作整塊切除，后者是僅對(duì)肉眼有可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)切除。結(jié)果顯示，SL的中位生存時(shí)間為59個(gè)月，LS為

13、34個(gè)月，5年生存率在期分別為82.16%和57.49%，期為50.42%和34.05%，期為26.98%和6.18%，差異均有顯著性。4結(jié)語(yǔ)就目前看來(lái)，越來(lái)越多的研究說(shuō)明，對(duì)NSL患者進(jìn)展肺葉切除和SL具有有利于準(zhǔn)確分期以更好地指導(dǎo)輔助治療、不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、在一定程度上進(jìn)步部分控制率、進(jìn)步患者生存率的優(yōu)點(diǎn)。而LS對(duì)于特定的患者，亦有其積極的意義，如高齡患者70歲、腫瘤直徑1.5的鱗癌或高分化鱗癌、患者的肺功能或身體情況不能耐受較大的手術(shù)打擊等?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1吳一龍.肺癌多學(xué)科綜合治療的理論根底.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1-17.2untainF,Dresler.Reginallyph

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