臨床營養(yǎng)講稿

1、關于臨床營養(yǎng)第一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、營養(yǎng)學基礎知識 營養(yǎng)素的種類 營養(yǎng)狀況的評估 營養(yǎng)支持的選擇第二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月什么是營養(yǎng) 是人體接受和利用一些必需的原料以維持生存、成長、修復衰老組織、延續(xù)生命的需要營養(yǎng)需求 營養(yǎng)攝入第三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月什么是營養(yǎng)素 食物中含有能被人體消化、吸收、并具有一定生理功能的成分稱為營養(yǎng)素。第四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七大類營養(yǎng)素 蛋白質 脂肪 碳水化合物 維生素 礦物質 微量元素 水第五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月能量機體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要.

2、測定單位: 千卡 (Kcal)、千焦 (KJ) ( 1 Kcal = 4.2 KJ) 作用: 肌肉運動,代謝反應,維持體溫,傳遞神經沖動 來源: 1克蛋白質 4 Kcal ( 1015%) 1克脂肪 9 Kcal ( 3545%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 4555%) 每天能量需求: 健康成人 3545 Kcal/kg/day第六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）蛋白質組成: 基本結構單位是氨基酸 8種人體必需氨基酸 (亮、異亮、苯丙、賴、蛋、蘇、纈、色) 12種非必需氨基酸功能: 1. 維持、修補和更新機體組織; 2. 合成各種生物活性物質(酶, 激素); 3. 構成

3、抗體; 4. 可作為能量來源.第七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月消化: 蛋白質 - 多肽 - 短肽,游離氨基酸吸收: 游離氨基酸；短肽.代謝: 氨基酸的轉換; 蛋白質的合成; “燃燒”提供能量.需求: 推薦值每天 0.81.5 克/公斤體重蛋白質測量的依據: 蛋白質的量 = 6.25 x N第八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）碳水化合物種類: 單糖: 葡萄糖、果糖、半乳糖； 雙糖: 蔗糖、麥芽糖、乳糖； 多糖: 淀粉、糊精、糖元、 (膳食纖維).功能: 提供能量; 構成細胞，構成神經組織； 保肝解毒作用； 抗生酮作用.第九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（

4、二）碳水化合物需求: 最低需要量 50 - 100克/天. (防止蛋白組織過度分解和酮癥酸中毒)消化: 淀粉 糊精和麥芽糖 單糖吸收: 單糖代謝: 所有單糖在肝臟轉化為葡萄糖, 葡萄糖 產生能量. 糖元儲備在肝臟和肌肉第十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）膳食纖維 一部分單糖、多糖以及它們的衍生物，不能直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物.功能: 1、經結腸內細菌發(fā)酵作用，產生短鏈脂肪酸； 2、促進結腸對水和電解質的重吸收； 3、維持正常的腸道功能，預防腹瀉和便秘； 4、增加糞便重量，改善便質第十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月非淀粉多糖菊粉、寡果糖吸收不良的淀粉木

5、質素非纖維素多糖纖維素可溶性非纖維素多糖半纖維素膳食纖維的分類第十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月功能: 可溶性纖維-酵解產生短鏈脂肪酸. -降低單糖吸收速度, 改善糖耐量不溶性纖維-吸收水分, 增加糞便. -促進腸蠕動, 改善腸道功能.來源: 植物, 蔬菜, 粗質谷物.需要量: 健康成人每日攝入纖維30克第十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）脂肪組成: 飲食中大多數(shù)脂肪為甘油三酯形式. (及磷脂, 固醇)功能：1. 濃縮的能源; 2. 構成機體組織； 3. 必需脂肪酸的來源; 4. 促進脂溶性維生素的吸收; 5. 維持體溫，保護臟器； 6. 飽腹作用 (延長胃的排

6、空). 需求: 1. 占總能量的 30%35% ; 2. 平衡攝入各種脂肪酸; 3. 必需脂肪酸不低于總能量的 3% ; 4. 理想的亞油酸:亞麻酸比例( 5:1左右). 第十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 NPC : N 比值提示了配方中能量和蛋白質的比例關系, 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以達到節(jié)氮效應.非蛋白能量/氮的比值建議標準: NPC : N = 130 : 1第十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）維生素人體正常代謝必需的有機物質, 多數(shù)不能由體內合成.包括: 1. 脂溶性維生素:A, D, E, K; 2. 水溶性維生素: C, B1, B

7、2, B6, B12, H, 煙酸, 葉酸, 泛酸. 來源: 新鮮的水果, 蔬菜中富含維生素.需要量: 極少量的維生素即可滿足人體需要第十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）礦物質、微量元素包括: 鈉、氯、鉀 (電解質) 鈣、鐵、鎂、磷、硫 碘、鉻、鉬、銅、錳、氟、鈷、鋅、硒 (微量元素)功能: 1. 參與酸堿平衡, 及滲透壓作用. 2. 參與化合物經細胞壁的轉運. 3. 參與神經沖動的傳導和肌纖維的興奮 4. 構成機體的組分, 如骨骼和牙齒.第十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（七）水水是生命所必需的. 占體重的 6570%功能: * 溶劑 * 載體 * 潤滑 *

8、調節(jié)體溫來源: 飲品, 水果, 蔬菜.需求: 正常人一般情況下每天需要約2500毫升. (每攝入 1千卡能量需要 1毫升水) 保持機體水平衡十分重要.第十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病 并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲 吸收不良 死亡率增加 住院期延長營養(yǎng)不良的原因和結果醫(yī)療費用增高第十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈輸液的途徑及安全性問題的解決：William harvey(1616)發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)。Sir Joseph Lister(1870)發(fā)明了無菌術。營養(yǎng)制劑的研究與應用：1912年開始研究維生素，必需氨基酸，脂肪乳 劑

9、。脂肪乳劑的臨床應用：Arvid Wretlind(1961)首先安全地將脂肪乳劑應用于臨床病人第二十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月外科營養(yǎng)發(fā)展簡史靜脈輸液的途徑及安全性問題的解決：William harvey(1616)發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)。Sir Joseph Lister(1870)發(fā)明了無菌術。營養(yǎng)制劑的研究與應用：1912年開始研究維生素，必需氨基酸，脂肪乳劑。脂肪乳劑的臨床應用：Arvid Wretlind(1961)首先安全地將脂肪乳劑應用于臨床病人第二十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持途徑的解決 Robert Anbanic(1952)首先采用鎖骨下靜

10、脈插管到上腔靜脈進行輸液。第二十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月全胃腸外營養(yǎng)（TPN）的開展 19671969年Stanky Dudrick等從動物實驗 到臨床成功地應用了TPN，并提出了“人工腸道”的概念。國內外科營養(yǎng)的研究狀況 1972年開始外科營養(yǎng)的臨床應用與研究工作。 1978年興建工廠，開始生產各種營養(yǎng)制品。特點：應用不廣泛；研究不深入；發(fā)展不平衡。第二十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月應激狀態(tài)時機體代謝的改變饑餓時的代謝改變短期饑餓（2472Hr）: 利用糖元（24Hr）。 肌肉蛋白質 分解 AA 異生 葡萄糖供能(24Hr)。 脂肪分解不是主要的供能途徑。

11、 機體代謝率降低。長期饑餓（5 7天） 肌肉蛋白分解 糖異生。 脂肪分解為主要供能途徑。第二十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高代謝和高分解代謝為特征。多種應激激素的分泌 機體代謝的改變。機體能耗增加，脂肪動員 體脂大量消耗。 （主要供能途徑）胰島素反應不足，機體處理葡萄糖的能力。 （胰島素抵抗）蛋白質分解 尿氮 負氮平衡。創(chuàng)傷與感染時機體代謝的改變第二十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月目的 了解病人的營養(yǎng)狀況，制定營養(yǎng)支持的方案。 觀察營養(yǎng)支持的效果。方法 結合病史、體檢及化驗結果綜合判定； 連續(xù)估計，動態(tài)觀察。病人營養(yǎng)狀況的判定第二十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2

12、022年6月營養(yǎng)不良病人的分類成人干瘦型營養(yǎng)不良(adult marasmus) 熱卡攝入不足。低白蛋白血癥性營養(yǎng)不良(hypoalbuminemia malnutrition) 蛋白質攝入不足或丟失過多，熱卡攝入正常或較多。表現(xiàn)為低蛋白血癥，各項人體測量指標正?；蚋哂谡?。混合型營養(yǎng)不良(mixed marasmus and viseral malnutrion) 蛋白及熱卡攝入均不足，表現(xiàn)為低蛋白血癥，各項人體測量指標均低于正常。第二十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病史 營養(yǎng)不良的原因人體測量指標體重(kg) = 100 體重 實測體重標準或平時體重 體重下降和營養(yǎng)不良狀況標

13、準值 營養(yǎng)狀況 90 無營養(yǎng)不良 8090 輕度營養(yǎng)不良 6080 中度營養(yǎng)不良 30： 肥胖 18-20：可能營養(yǎng)不良 18： 營養(yǎng)不良 男性BMI10，女性BMI12，死亡風險極大 BMI20，臨床轉歸不佳 老年人BMI22即可提示營養(yǎng)不良第二十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)上臂肌圍(MAC:cm) 代表全身肌肉的狀況。 MAC(cm)=上臂周長(cm)-0.314TSF第三十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肌酐/身高指數(shù) 從腎臟排泄的肌酐量和體內肌肉量直接相關。 肌酐身高指數(shù)（%）= 24小時實際排泄肌酐量(mmol)標準24小時尿肌

14、酐排泄量（mmol)100第三十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月血漿蛋白測定白蛋白：半衰期長，約為18天。轉鐵蛋白：肝臟合成的球蛋白，具有運輸鐵 的作用，半衰期8天。視黃醇結合蛋白、甲狀腺素結合前白蛋白： 半衰期短，約2-3天。第三十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月氮平衡測定氮平衡=24小時攝入氮量24小時總氮喪失量免疫功能測定 營養(yǎng)不良能影響機體的細胞免疫功能。 淋巴細胞總數(shù)：淋巴細胞總數(shù)=白細胞總數(shù)淋巴細胞百分率第三十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月皮膚實驗用多種抗原（結核菌素、白色念珠菌抗原、 腮腺炎病毒、植物血凝素、鏈球菌激酶鏈球菌 脫氧核糖核酸酶等

15、）0.1ml,分別同時皮內注射。24-48小時后：皮膚風團5mm為（+）若兩項（+）提示細胞免疫有反應性。第三十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床營養(yǎng)的實施原則適應癥： 中度以上營養(yǎng)不良；嚴重創(chuàng)傷、感染 或術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥。安全有效：首選胃腸道營養(yǎng)，不能或不愿意口服 或胃腸道需要休息者，才選擇胃腸外 營養(yǎng)。營養(yǎng)全面：糖、脂、蛋白質、維生素、微量元素、 水、電解質、纖維素。動態(tài)監(jiān)測：根據病情需要和病人的耐受情況，不 斷調整方案。第三十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)途徑胃腸道途徑：胃腸外途徑（靜脈途徑） 周圍靜脈：貴要靜脈。 中心靜脈：頸外靜脈 頭靜脈 頸內靜脈

16、鎖骨下靜脈 第三十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈置管方法： 體位：平臥或頭低腳高位 選擇穿刺點： 方向與深度： 置管深度：右 1215cm 左 1520cm 妥善固定導管：并發(fā)癥： 氣胸、血胸、水胸、氣栓、血腫、神經損傷、誤傷動脈等。第三十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胃腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN) 通過靜脈途徑給予適量的蛋白質（AA）、脂肪、碳水化合物、電解質、維生素及微量元素，以達到營養(yǎng)治療的一種方法。分類： 全腸外營養(yǎng)（TPN）：所有營養(yǎng)素均由靜脈輸入，不經腸道攝入。 部分腸外營養(yǎng)：部分食物經胃腸攝入，其余由靜脈輸入。

17、第三十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月適應癥：不能從胃腸道正常進食：高位腸瘺、短腸綜合 癥、放療反應等。從消化道不能滿足營養(yǎng)需要：大面積燒傷、嚴 重感染、嚴重營養(yǎng)不良等。消化道需要休息：潰瘍性結腸炎、長期腹瀉等。 特殊病情：急性壞死性胰腺炎、急性腎功衰、 急性肝衰等。第三十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)狀況的評定經驗性估計：輕度應激病人2030kcal/天；中度應激病人3040kcal/天；重度應激病人4050kcal/天；某些特殊病例，嚴重的復合傷、大面積燒傷、嚴重感染等可高達6080kcal/天。Harris-Benedict預計公式：靜息能量代謝REE(m)

18、=66.47+(13.75體重)+(5身高)-(6.76年齡)REE(女性)=655.0955+9.5634體重(公斤)+ 1.8496身高(cm)-4.6756年齡(歲)間接測熱法：通過測定氧耗及二氧化碳產量來間接計算代謝率。是現(xiàn)代臨床的金標準。第四十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)液的配制及用法： 熱量：35-45Kcal/kg.d 氮量：0.2-0.24g/kg.d N/C =1:150-200 (術后早期 1:80-120) 電解質、維生素、微量元素、胰島素等配制：一天的營養(yǎng)液混勻于三升袋內，24小時 內勻速輸入。第四十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月注意事項

19、：專管專用：避免一切非營養(yǎng)治療的操作勻速滴注：營養(yǎng)液體24小時內勻速輸入，逐漸 增加和逐漸減量，避免驟快驟慢。防止感染：嚴格無菌操作，由專人在層流工作 臺上配制，低溫保存，24小時內輸完；每日更 換輸液系統(tǒng)，消毒穿剌點，更換敷料。嚴密監(jiān)測：準確記錄出入量； 尿糖及血糖，每天3次，隨時調整胰島素 電解質，每周1-2次； 肝腎功能每2-4周1次 殘液培養(yǎng)。第四十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥 與導管有關的并發(fā)癥： 插管性損傷：氣胸、血胸、水胸、血腫、神經損傷（臂叢、喉返神經），栓塞（空氣、導管），縱隔積液等。 預防：熟悉解剖，掌握正確的穿刺技術 處理： 感染：導管源性敗血癥（細菌或真菌） 原因：局部傷口處理不當，營養(yǎng)液污染，體內感染病灶。 （發(fā)生率：4%-7%） 臨床表現(xiàn)：突然高熱而無其他原因 診斷：血培養(yǎng)、營養(yǎng)液培養(yǎng)、導管培養(yǎng) 治療：拔管、抗炎第四十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 高滲性非酮性昏迷 輸入大量高滲葡萄糖 胰島素用量不足夠 滲透性利尿 脫水、 電解質紊亂 中樞神經系統(tǒng)功能失常（昏迷） 預防：低濃度 高濃度 使用胰島素（適應后減量