ICU醫(yī)院感染管理課件

1、邯鄲市中心醫(yī)院院感科李金庫ICU的醫(yī)院感染管理2meilimanCompany LogoICU醫(yī)院感染的特點致病菌：以革蘭氏陰性(G-)菌為主(78.6%),革蘭氏陽性(G+)菌(21.3%)耐藥方面：G+菌對萬古霉素敏感率為100%, G-菌桿菌中除大腸埃希菌和肺炎克雷伯對亞胺培南敏感率100%外,其它均有不同程度耐藥感染部位：以呼吸道為主(78%),其次為血液、尿液、胃腸道、手術切口及皮膚粘膜感染3meilimanCompany LogoICU醫(yī)院感染預防控制工作人員管理病人管理訪客管理建筑布局和相關設施的管理醫(yī)療操作流程管理環(huán)境管理抗菌藥物管理物品管理廢物與排泄物管理監(jiān)測與監(jiān)督ICU醫(yī)院

2、感染管理指南2008版5meilimanCompany Logo感染的來源及傳播途徑ICU病人的醫(yī)院感染主要來自本身的正常菌群，工作人員，其他病人以及未經(jīng)消毒滅菌的器械及污染的環(huán)境。6meilimanCompany Logo引起感染的病原體ICU致病菌種多，以G-桿菌為主，條件致病菌增多，多重耐藥菌株普遍存在：如大腸桿菌，綠膿桿菌。G+菌中以金葡菌、真菌中有白色念株菌。7meilimanCompany Logo細菌侵入的途徑和正常菌群的移位ICU的病人來源于院內外，可攜帶不同科室，不同病種、不同部位和不同程度的污染，他們集中在ICU ，成為ICU感染的基礎，危重病人長時間應用抗生素，大多數(shù)病人

3、均有創(chuàng)口，或者是接受過某種特殊診治等，多種不利因素混雜在一起，使ICU感染控制顯得極為重要。同時ICU進行各種介入性監(jiān)測治療，為細菌侵入機體和正常菌群移位提供有利條件，特別是大手術后和病情十分嚴重的病人，病人的活動完全靠醫(yī)務人員，與醫(yī)務人員接觸頻繁，往往成為交叉感染菌群移位的途徑。8meilimanCompany Logo醫(yī)療設備消毒不嚴隨著先進的醫(yī)療儀器的不斷增多，檢查治療設備的廣泛應用，有些高分子聚已烯材料制成的設備和治療用品給消毒工作帶來一定的困難，增加了感染的機會。呼吸治療器械的污染 ，比如呼吸機螺紋管的污染菌主要來源于使用者的呼吸道，還有吸氧是ICU病人普遍的治療措施，而吸氧裝置如氧

4、氣濕化瓶、輸氧管、氧氣面罩、簡易呼吸囊，一旦遭到污染或者是消毒不徹底均成為醫(yī)院污染的來源或者傳播媒介。10meilimanCompany Logo監(jiān)護病房設施不合理ICU的空間狹小，無良好的通風換氣，病人相對集中外來人員多進行特殊檢查，這些都增加了感染的機會。12meilimanCompany LogoICU的感染預防的具體方法2 室內空氣凈化通風是減少空氣中致病微生物的有效簡單易行的方法。有兩種一種是自然通風即開窗通風，一般每日2-3次每次20-30分鐘,一種是機械換氣 是空調設備內裝有高性能過濾器，以水平層流和垂直層流的方式在室內流動形成無塵和潔凈的空間，有效控制空氣污染而造成交叉感染，定

5、時清洗空氣過濾網(wǎng)。14meilimanCompany LogoICU病房的人員管理工作人員均應穿工作服，一旦污染或濕隨時更換，會診者及探視者入室前均應穿隔離衣。離開時脫去專用著裝，更換外出服在進行各種操作時，均應戴口罩和帽子，為了保護病人和醫(yī)務人員，在進行上呼吸道護理，如：口腔護理、換藥、置導尿管及灌腸時應戴手套（一次性或無菌）而且不可與清掃病室、更換床單同時進行，操作后脫去手套，認真洗手。盡量減少人員流動，嚴格控制入室人員。需換鞋，帶口罩。工作人員發(fā)生感冒，腸炎皮膚炎癥等時應暫時調離ICU病房，及時監(jiān)測手、鼻、咽細菌。15meilimanCompany Logo堅持洗手制度任何正常人皮膚都有

6、細菌存在，其中有少數(shù)致病菌，如金葡菌和綠膿桿菌在正常人皮膚上不致引起感染，一旦轉移至人體易感部位，如傷口，肺部，極易引起感染。在任何操作前后的第一件事是手衛(wèi)生。（治療車上的手速干消毒劑）按照手衛(wèi)生洗手程序進行，用流動水沖洗不用熱水和臉盆洗，手上不能有傷口在監(jiān)測前不能用手去關水龍頭。簡單有效的洗手可清除手部90%以上的微生物，重要操作前可用75%酒精或5%碘伏等消毒液浸泡，擦拭雙手效果更加。16meilimanCompany Logo醫(yī)療器械的消毒ICU的一切物品，包括儀器和清潔工具，必須固定專用，嚴格消毒，用過的床上用物，應進行終末消毒，日光曝曬，病人轉出之后，所有的儀器設備，床柜均用消毒液擦

7、拭，床，床墊用500MG/L的含氯制劑+洗潔精擦拭或者床旁三氧機30分鐘。醫(yī)療器械如呼吸機、纖之鏡。如果消毒不完善，對病人都是潛在的危險因素，這些污染如果消毒不夠徹底對醫(yī)務人員也是一個危險因素。方式：清洗、消毒、滅菌、焚毀。對于物品采用哪一種方式。根據(jù)感染的危險性加以分類。17meilimanCompany Logo高度危險性物品與皮膚（破損的）或黏膜密切接觸或插入體內無菌部位的物品。如各種外科器械，無菌包內的器械，針頭，尿管，插管等所有這些都應滅菌，最好應用高壓蒸汽滅菌，但如果經(jīng)受不住高溫，高壓可用環(huán)氧已烷或甲醛熏蒸。但如果不具備這些條件，或用化學方法浸泡。如在2%戊二醛浸泡3H，即可殺滅牙

8、胞。纖支鏡、一次性用品用后消毒、毀形、回收。浸泡液是1000 G/L泡騰片。物品的初處理督促醫(yī)生做好。醫(yī)療垃圾和生活垃圾要分開。18meilimanCompany Logo中度危險性物品與健康皮膚黏膜密切接觸的器械，直接或間接與皮膚接觸的器械呼吸機 呼吸機及其所屬管道，拆下來的管道是一次性物品應回收。消毒。毀形。連接頭及濕化罐拆下并打開放在2%戊二醛浸泡至少12小時。再用蒸餾水沖洗，晾干備用，使用前還應沖洗一遍。機表面用75%的酒精擦拭。過濾網(wǎng)每周清潔一次。氧氣濕化瓶 1000MG/L的泡騰片泡30分鐘蒸餾水沖洗 ，晾干備用，氧氣表用75%酒精擦拭20meilimanCompany Logo低

9、度危險性物品 一些不與病人直接接觸的物品，如地板，家具。危險性很低按常規(guī)清潔即可。地面用500MG/L加洗潔精濕拖2次/天，臺面2次/天，無菌儲蓄物柜濕擦2次/天，拖把應分開拖。外面-白色、工作區(qū)-黃色、病房治療室-綠色、感染-紅色21meilimanCompany Logo檢測標準 每月由院感科常規(guī)對工作人員的手、使用中的消毒液物品表面，空氣培養(yǎng)，并且做好登記工作。物品表面 5 cfu/ cm2空氣培養(yǎng) 200cfu/m3 工作人員的手 5cfu/cm2使用中的消毒液 100cfu/ml 致病菌0 cfu/ml禁止養(yǎng)花，一是可以帶入細菌；二是病人可能病人對花粉過敏23meilimanComp

10、any LogoICU醫(yī)院感染的預防與控制減少耐藥菌的產生-優(yōu)化感染治療氣管、尿路、血管導管減少耐藥菌的傳播-加強感染控制預防措施 VAP、CRBSI重要部位感染預防與控制耐藥菌的預防與控制24meilimanCompany Logo侵入性操作相關感染問題 導尿管相關尿路感染CR-UTI 呼吸機相關肺炎VAP導管相關血流感染CR-BSI26meilimanCompany Logo導管相關血流感染預防插管時的預防控制措施操作人員應戴帽子、口罩，穿無菌手術衣；使用的醫(yī)療器械以及各種敷料必須達到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品應一人一用一消毒；患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病、感染或攜帶有MR

11、SA的工作人員，在未治愈前不應進行插管操作。插管過程中應嚴格遵循無菌操作技術；認真執(zhí)行手消毒程序，插管部位鋪大無菌單；權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈；27meilimanCompany Logo導管相關血流感染預防插管后的預防控制措施用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點；定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布2d，專用貼膜可至7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應立即更換；接觸導管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛(wèi)生，并戴手套，不能以手套代替洗手；保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換；病人洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中；28meilim

12、anCompany Logo插管后的預防與控制輸液管更換不宜過頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應及時更換；對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內更換導管，選擇另一穿刺點；懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管；由經(jīng)過培訓且經(jīng)驗豐富的人員負責留置導管的日常護理。30meilimanCompany Logo醫(yī)院內肺炎占醫(yī)院感染的15% 占內科ICU 醫(yī)院感染的27% 主要危險因素是機械通氣（是非機械通氣患者的621倍）AACN VAP Practice AlertCompany Logo重癥護理干預增加了醫(yī)院內肺炎的易感性氣管定植改變了宿主的防御機制醫(yī)院

13、感染肺炎增加插管32meilimanCompany Logo降低醫(yī)院內肺炎發(fā)病的方法？ 翻身拍背 室內通風 增強抵抗力 注意營養(yǎng)和休息加強消毒隔離工作 保暖33meilimanCompany Logo經(jīng)空氣傳播的微生物真菌細菌病毒已有許多病例報告曲菌結核分枝桿菌麻疹病毒水痘帶狀皰疹不典型，偶有報告頂孢霉屬鐮刀菌屬波氏假阿利什菌足分支霉屬變藍孢子絲菌不動桿菌芽孢桿菌屬布魯氏菌金葡菌A群溶血鏈球菌天花病毒流感病毒呼吸道合胞病毒腺病毒諾瓦克樣病毒自然界存在但無經(jīng)空氣傳播的病例報告粗球孢子菌隱球菌屬莢膜組織胞漿菌伯氏柯克斯體漢坦病毒拉薩病毒馬堡病毒等34meilimanCompany Logo空氣消毒

14、、凈化預防醫(yī)院內肺炎1. 噴霧消毒 紫外線空氣凈化器自然通風 減菌效果預防肺炎效果 達 到35meilimanCompany Logo預防醫(yī)院內肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道的定植經(jīng)常口腔衛(wèi)生選擇性消化道脫污染通氣時間較長的病人避免鼻腔插管盡可能腸內營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑治療休克和低氧血癥半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位置，調整進食速度和量，以避免返流使用超過幽門的鼻飼管如十二指腸、空腸管使用ETT管，能進行聲門下吸引保護胃粘膜的特性降低口咽部和上消化道的定植合適的手衛(wèi)生氣管腔內吸引時保持遠端無菌密閉氣管腔內吸引系統(tǒng)使用人工鼻替代加熱的濕化器，及時傾倒冷凝水減少呼吸回路的更換頻率減少外源性污染

15、防止口咽部分泌物吸入36meilimanCompany Logo美國目前推行的預防VAP bundle床頭抬高至少30度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機盡早停用應激性潰瘍預防藥物 口腔護理：用洗必泰沖洗每26小時 深靜脈血栓預防插管氣囊上方分泌物的吸引37meilimanCompany LogoVAP預防措施新證據(jù)仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥 23半臥5預防與胃管給食有關的吸入，如果無返流指征，將頭部的床搖高形成3045度角38meilimanCompany Logo氣管插管氣囊上方分泌物的吸引氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，有利于積存

16、于聲門下氣囊上方分泌物的引流39meilimanCompany Logo具有同源特征的病原菌主要來源于兩方面，來源于同一病人來源于同一呼吸機警示：呼吸機使用后除對外部裝置要嚴格的消毒外，同時還應對內部裝置進行嚴格消毒，這一點常常是我們較易忽視之處，應引起高度重視。 40meilimanCompany Logo內容呼吸機相關性肺炎的流行病學預防策略抬高床頭不要常規(guī)更換呼吸設備持續(xù)聲門下吸引分泌物洗手在某些研究中，應用氣囊上方背側有附加管腔的氣管插管進行持續(xù)的吸引能夠降低VAP20.540%.AACN VAP Practice Alert41meilimanCompany Logo根據(jù)循癥醫(yī)學建立

17、的預防VAP行動指南建議不建議考慮經(jīng)口氣管插管人工鼻過濾器封閉吸痰管聲門下吸引半臥位胸部理療動力翻身床定期更換呼吸機管路早期的氣管切開氣道內應用抗生素俯臥位42meilimanCompany LogoCAUTI的發(fā)生率 單次短暫導管插入 15 開放留置導尿4天以上 100 密閉式導尿 2043meilimanCompany Logo導尿管相關尿路感染的預防與控制 盡量避免不必要的留置導尿。插管時應嚴格無菌操作，動作輕柔，減少粘膜損傷。對留置導尿病人，采用密閉式引流系統(tǒng)。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染。 懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。44meiliman

18、Company Logo導尿管相關尿路感染的預防與控制保持尿液引流系統(tǒng)的完整性，不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。每天評估能否拔除導尿管，對留置導尿管超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導管。45meilimanCompany Logo多重耐藥菌感染問題MRSA鮑曼不動桿菌VRE銅綠假單胞菌流行菌46meilimanCompany Logo多重耐藥菌感染的控制措施建立細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)改進抗生素應用輪換或替換抗生素應用控制抗生素應用47meilimanCompany Logo預防抗菌藥物耐藥的12項措

19、施預防傳播 合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染12 遏制醫(yī)務工作者傳播11 隔離患者9 嚴格掌握萬古霉素應用指證2 拔除導管6 專家會診7 治療感染，而非污染3 針對性病原治療8 治療感染，而非寄殖4 控制抗菌藥物應用5 應用當?shù)刭Y料10 及時停用抗菌藥物1 接種疫苗48meilimanCompany LogoLemmen et al, JHI 2004,56:191-197環(huán)境和手污染,G+菌比G-菌更常見G+菌在環(huán)境中存活時間更長G-菌交叉?zhèn)鞑ヂ蕿?-23%,而G+菌為50%各種環(huán)境消毒劑并沒有顯著效果建議對G+耐藥菌感染患者進行“單一房間隔離”并貼以“接觸警示”標記不必對G-耐藥菌

20、感染患者進行房間隔離及接觸警示. 除外鮑曼不動桿菌49meilimanCompany Logo常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施MRSA與其他多重耐藥菌如ESBLs鮑曼不動桿菌等耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VREA）患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離人員限制限制，減少人員出入嚴格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理手部衛(wèi)生遵循醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范嚴格遒循醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范眼、口、鼻防護近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣應穿一次性隔離衣儀器設備用后應清潔、消毒和/或滅菌專用，用后應清洗與滅菌物體表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用終末消毒床單位清潔消毒終末消毒標本運送密閉容器運送密閉容器運送生活物品無特殊處理清潔、消毒后，方可帶出醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送、利器放入銳器盒雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉或治愈臨床癥狀好轉或治愈,連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性50meilimanCompany Logo手套的使用CDC MMWR,2002,51:RR-16接觸患者后應更換手套