新時代糖尿病診斷、治療和管理10-38-30

1、新時代糖尿病診斷、治療和管理目錄一二三糖尿病的篩查和診斷進展糖尿病的治療挑戰(zhàn)和進展糖尿病管理模式變遷與發(fā)展Ebers公元前1550年公元1世紀伊姆霍特普(公元前3000年)Arateus第一次使用 “糖尿病”(Diabetes)成功提取胰島素1920s1950s口服藥物，如磺脲類、 二甲雙胍等陸續(xù)用于臨床1970s2000s2010s病因認識不斷豐富，新型口服藥物如腸促胰素/SGLT2i等用于臨床糖尿病首次分為1型和2型糖尿?。阂环N古老而富有挑戰(zhàn)性的疾病大型研究相繼公布，大血管獲益仍不確定目前全球糖尿病在世界范圍內(nèi)流行，管理負擔(dān)沉重每11位成年人中就有1位糖尿病患者46.5%的成年糖尿病患者尚

2、未診斷542,000位兒童患有1型糖尿病每6秒就有一位患者因糖尿病死亡全球健康支出有12%用于糖尿病我國糖尿病管理現(xiàn)狀知曉率、治療率以及達標率均偏低受試者所占比例(%)2013年發(fā)表的一項由紀立農(nóng)教授牽頭的研究中，納入中國2型糖尿病患者238,639例，經(jīng)治療后患者達標率為31.78%22010年，國家疾控中心和內(nèi)分泌學(xué)會在全國開展的糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查，納入98658例成人受試者，評估中國人群的糖尿病患病率及控制情況1達標率31.78%患者比例早期篩查，早期診斷對減少糖尿病的發(fā)生和管理負擔(dān)至關(guān)重要目前糖尿病篩查和診斷方法進展探討我國無創(chuàng)糖尿病篩查評分的建立不同血糖篩查方法和診斷標準下的一致性

3、研究進展精準醫(yī)療下的糖尿病亞型鑒別診斷的應(yīng)用探索無創(chuàng)糖尿病篩查評分是有效的篩查工具目前存在的無創(chuàng)糖尿病風(fēng)險評分系統(tǒng)很多，較著名的包括以下方案：芬蘭糖尿病風(fēng)險評分(FINDRISC)鹿特丹糖尿病研究(Rotterdam Diabetes Study)評分劍橋(Cambridge)風(fēng)險評分圣安東尼奧心臟研究(San Antonio Heart Study)評分ADA糖尿病風(fēng)險測試(Diabetes Risk Test)丹麥風(fēng)險評分(Danish Risk Score)基于中國人群的糖尿病風(fēng)險評分系統(tǒng)更加適合國人中國糖尿病風(fēng)險評分表的建立該評分系統(tǒng)在一項隨訪期為3年的前瞻性研究和一項于2009年開展

4、的橫斷面研究中得到了驗證納入中國糖尿病和代謝紊亂研究中41809例成年受試者數(shù)據(jù)，所有受試者均未達到糖尿病診斷標準備選糖尿病風(fēng)險因素包括年齡、性別、BMI、腰圍、收縮壓、糖尿病家族史、教育程度及居住史；通過敏感性分析排除了教育程度和居住史2項風(fēng)險因子采用多元logistic回歸模型計算糖尿病風(fēng)險因子的系數(shù)，將系數(shù)10并四舍五入到整數(shù)，來推導(dǎo)未確診2型糖尿病人群的風(fēng)險評分分值2013版CDS指南推薦：中國糖尿病風(fēng)險評分表有助于快速識別高危人群未診斷2型糖尿病的風(fēng)險評分系統(tǒng)判斷糖尿病的最佳切點為25分，總分25分者糖尿病風(fēng)險高，應(yīng)行OGTT檢查評分指標系數(shù)分值評分指標系數(shù)分值年齡(歲)腰圍(cm)

5、20-24075(男性)，70(女性)025-340.393475-79.9(男性)，70-74.9(女性)0.280335-390.780880-84.9(男性)，75-79.9(女性)0.536540-441.0521185-89.9(男性)，80-84.9(女性)0.660745-491.2281290-94.9(男性)，85-89.9(女性)0.847850-541.29213 95(男性)或90(女性)1.0281055-591.51515收縮壓(mmHg)60-641.64816110065-741.81418110-1190.1491BMI(kg/m2)120-1290.3463

6、220130-1390.618622-23.90.1221140-1490.725724-29.90.2663150-1590.7868300.54451601.00610糖尿病家族史(父母、同胞、子女)性別無0女性0有0.6236男性0.2172.目前糖尿病篩查和診斷方法進展探討我國無創(chuàng)糖尿病篩查評分的建立不同血糖篩查方法和診斷標準下的一致性研究進展精準醫(yī)療下的糖尿病亞型鑒別診斷的應(yīng)用探索2007-08年流調(diào)和2010年流調(diào)間的差別2010流調(diào)2007-2008流調(diào)調(diào)查人群98,65818歲46,23920歲糖尿病患病率11.6%9.7%2010ADA標準FPG7.0 mmol/L或PPG1

7、1.1 mmol/L或HbA1c6.5%1999 WHO標準FPG7.0 mmol/L或PPG11.1 mmol/L糖尿病前期患病率50.1%15.5%FPG5.6,7.0 mmol/L或PPG7.8,11.1mmol/L或HbA1c 5.7-6.4%FPG6.1,7.0 mmol/L或PPG7.8,11.1mmol/L1.9%34.6%基于HbA1c的糖尿病患病率(%)基于FPG或2h-OGTT的糖尿病患病率(%)高收入西方國家撒哈拉以南非洲中東與東南亞南亞0 20 40 60 6040200僅由HbA1c診斷糖尿病患病率和僅由OGTT診斷糖尿病患病率間的一致性有所區(qū)別南亞人群使用HbA1c

8、的診斷敏感度更高不同標準下，2型糖尿病篩查和治療策略的效應(yīng)和效果評價2017年1月4日在線發(fā)表于BMJ雜志的一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析檢索了Medline、Embase、PreMedine、Google Scholar數(shù)據(jù)庫最終納入49項篩查試驗（包括5項患病率研究）及50項干預(yù)試驗依據(jù)ADA指南篩查標準的糖尿病前期患病率是依據(jù)IEC和WHO指南標準的2倍IEC(國際專家委員會)和WHO推薦的糖尿病前期診斷標準為空腹血糖6.06.9 mmol/L和HbA1c 6.06.4%ADA推薦的糖尿病前期診斷標準為空腹血糖5.66.9 mmol/L或HbA1c水平為5.76.4%IFG：空腹血糖受損；IGT

9、：糖耐量受損IEC*和WHO診斷標準下的糖尿病前期患病率為27%ADA診斷標準下的糖尿病前期患病率為54%目前糖尿病篩查和診斷方法進展探討我國無創(chuàng)糖尿病篩查評分的建立不同血糖篩查方法和診斷標準下的一致性研究進展精準醫(yī)療下的糖尿病亞型鑒別診斷的應(yīng)用探索利用拓撲分析患者相似點鑒別T2DM亞型研究背景及目的既往研究通常以“基因組/疾病表型為中心”鑒定基因和疾病的關(guān)聯(lián)性，而本研究應(yīng)用一種“以患者為中心的臨床表型相似性網(wǎng)絡(luò)”以及拓撲學(xué)方法建立患者-患者相似性網(wǎng)絡(luò)來定義患者亞組，開發(fā)一種精準醫(yī)學(xué)方法以便更好地理解和描述T2DM患者人群的復(fù)雜特征研究設(shè)計利用來自高維EMR數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，研究者招募分析了112

10、10例患者，其中女性患者6857例(61%)，男性患者4350例(39%)，平均年齡55.5歲對數(shù)據(jù)進行拓撲分析，利用經(jīng)驗證的eMERGE（EMRs and genomics）網(wǎng)絡(luò)表型算法確定2551例T2DM的基因型，區(qū)分不同亞型的33個臨床特征、并發(fā)癥/合并癥、基因多態(tài)性、基因/疾病表型的相關(guān)性等，在基因水平上豐富了糖尿病每個亞型的表型及生物學(xué)功能拓撲分析提示T2DM存在3個亞型，每個亞型臨床特征不同亞型1(n=762)亞型2(n=617)亞型3 (n=1093)P 值年齡59.76 0.4564.25 0.5063.65 0.380.0001*血糖(mg/dl)193.69 11.451

11、49.55 4.18158.69 2.900.0005*BMI(kg/m2)33.07 0.2931.32 0.3031.19 0.020.0001*體重(kg)92.26 1.0885.17 1.1489.16 0.837.1年使用二種OAD6.1年使用三種OAD6.0年啟動強化治療時的HbA1c水平使用一種OAD8.7%使用二種OAD9.1%使用三種OAD9.7%啟動強化治療時的HbA1c水平糖尿病患者啟動口服降糖藥或胰島素強化治療時的HbA1c水平較高HbA1c8%的患者強化治療前血糖控制不佳的時間至少長達6年起始降糖至啟動強化治療的時間越長，生存率越低一項回顧性隊列研究，納入11696

12、例美國T2DM患者，探討基礎(chǔ)胰島素治療的2型糖尿病患者是否存在臨床惰性(需要時未能強化治療)HbA1c7.5%的患者中僅30.9%接受強化治療，起始降糖至啟動強化治療的時間中值為3.7年啟動強化治療的時間越晚，生存率越低生存率生存率：0.53.7年(95%CI：3.4，4.0)0 2 4 6 8 101.00.80.60.40.20.0風(fēng)險患者人數(shù)(n)6072 3066 1652 872 461 256 137 63 27 4 0HbA1c7.5%(58mmol/mol)起始餐時、預(yù)混胰島素或GLP-1強化治療的時間(年)延遲強化治療顯著增加心血管事件風(fēng)險每延遲1年啟用強化治療，心血管事件風(fēng)

13、險增加的比例HbA1c7%的患者，在一年內(nèi)沒有接受強化治療血糖紊亂的代謝記憶效應(yīng)造成并發(fā)癥風(fēng)險在第5.3年，下列風(fēng)險會顯著上升：MI 67% （CI 39-101%）卒中 51%（CI 25-83%）心衰 64% （CI 40-91%）復(fù)合心血管復(fù)合終點 62% （CI 46-80%）69645953488.58.07.57.06.5HbA1c(mmol/mol)HbA1c(%)6 12 48 54 60月HbA1c7%的患者，在診斷后一年內(nèi)接受強化治療改善治療惰性需要多方共同努力醫(yī)生層面加強自身專業(yè)知識，及時跟進國際最新動態(tài)建立完善計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，使醫(yī)生可以及時了解患者的反饋信息和專家的指導(dǎo)

14、意見患者層面糖尿病自我管理教育（DSME）早期教育，糾正患者對治療的誤解 (如胰島素)指南層面關(guān)于改善臨床惰性層面做出改進和更新治療層面選擇療效好、副作用少、易于調(diào)整、改善病人的生活質(zhì)量的方案目錄三二一糖尿病的篩查和診斷進展糖尿病的治療挑戰(zhàn)和進展糖尿病管理模式變遷與發(fā)展糖尿病管理模式由“疾病為中心” 向“患者為中心” 轉(zhuǎn)變1998年慢性病管理模式(CCM)資源與政策社區(qū)衛(wèi)生體系醫(yī)療機構(gòu)自我管理支持醫(yī)療服務(wù)遞送臨床信息系統(tǒng)決策支持充分知情活躍的患者積極主動的管理團隊有效的溝通改善臨床結(jié)局2009年以患者為中心的家庭醫(yī)療(PCMH)模式：8大改變理念慢性疾病管理模式轉(zhuǎn)換，強調(diào)積極主動、以患者為中心

15、的醫(yī)療質(zhì)量提高鋪墊基礎(chǔ)質(zhì)量改進策略保證領(lǐng)導(dǎo)力建立團隊連續(xù)性的團隊化疾病管理基于隊列數(shù)據(jù)管理改變醫(yī)療傳遞以患者為中心的互動有組織的、基于循證的疾病管理減少障礙協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診加強可及性鼓勵患者自我管理是有效改善醫(yī)療質(zhì)量策略之一干預(yù)策略除可以降低血糖外，還可以改善血壓，血脂及醫(yī)療服務(wù)的利用改善血糖改善血脂改善收縮壓改善舒張壓自我管理支持自我管理支持自我管理支持自我管理支持醫(yī)療質(zhì)量改善策略醫(yī)療系統(tǒng)：如改變糖尿病治療團隊、個案管理醫(yī)務(wù)人員：如臨床醫(yī)生繼續(xù)教育、經(jīng)濟激勵、反饋以及任務(wù)提醒等患者：包括患者教育和自我管理支持糖尿病教育者工作范圍與角色功能的演變臨床護理者教育者研究者咨詢者領(lǐng)導(dǎo)者協(xié)調(diào)者倫理決策者“七位

16、一體”多元化角色功能臨床護理者研究者教育者輻射社區(qū)內(nèi)分泌科擴展全院 住院護理 門診指導(dǎo) 出院隨訪內(nèi)分泌科住院護理+“互聯(lián)網(wǎng)+時代”下的糖尿病教育與管理“互聯(lián)網(wǎng)+時代”的“糖尿病教育與管理”的概念不是簡單的兩者相加，而是指利用信息通信技術(shù)以及互聯(lián)網(wǎng)平臺，讓互聯(lián)網(wǎng)的新技術(shù)新應(yīng)用與“糖尿病教育與管理”進行深度融合，運用新技術(shù)、新思維解決“糖尿病教育與管理”從人才培養(yǎng)到落地實踐、分級服務(wù)、社會支付等一系列的待解難題，為積極應(yīng)對糖尿病對中國的威脅而進行的創(chuàng)新發(fā)展和探索智能手機健康管理軟件分階段糖尿病達標管理患者序貫式自我管理項目糖尿病患者延續(xù)性管理項目“一站式”糖尿病患者教育及網(wǎng)絡(luò)化管理利用IT落實社區(qū)

17、糖尿病規(guī)范化管理住院T2DM患者出院后定期隨訪基于互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)的發(fā)展，我國在糖尿病教育管理項目方面有所創(chuàng)新個案管理項目院內(nèi)血糖管理門診胰島素管理項目糖尿病患者的飲食學(xué)校糖尿病同伴支持教育項目優(yōu)秀糖尿病教育項目時間上：更側(cè)重于后續(xù)隨訪教育內(nèi)容上：更側(cè)重于個體化問題解決、生活方式干預(yù)，心理行為支持模式上：更多引入了信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，社會資源等社區(qū)糖尿病管理一體化模式 糖尿病管理多方共贏的移動醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)藥企和保險硬件制造商醫(yī)療行業(yè)互聯(lián)網(wǎng)和移動醫(yī)療藥店協(xié)會醫(yī)院研究機構(gòu)藥企保險社會保障醫(yī)生教育，應(yīng)用推廣醫(yī)生資源，患者管理，應(yīng)用推廣臨床試驗，分析模型開發(fā)，應(yīng)用開發(fā)和推廣醫(yī)生資源，患教材料，應(yīng)用贊助、開發(fā)和推廣醫(yī)生資源，保險配套，應(yīng)用贊助、開發(fā)和推廣醫(yī)保控費，應(yīng)用贊助和推廣社交媒體第三方平臺電信運營商電商平臺健康管理平臺流量入口，輕應(yīng)用（微信），應(yīng)用推廣患者資源，平臺整合，應(yīng)用開發(fā)和推廣設(shè)備電商，眾籌應(yīng)用推廣患者資源，平臺整合，應(yīng)用開發(fā)和推廣胰島素汞制造商血糖儀制造商智能手機制造商可穿戴設(shè)備制造商胰島素筆制造商患者數(shù)據(jù)收集，應(yīng)用積分獎勵，應(yīng)用開發(fā)和推廣患者數(shù)據(jù)收集，應(yīng)用開發(fā)和推廣護士醫(yī)生營養(yǎng)師患者/家屬患者社區(qū)糖尿病管理核心圈子患者數(shù)據(jù)收集，應(yīng)用積分獎勵，應(yīng)用商業(yè)模