ICU危重患者護(hù)理課件

1、危重病人的護(hù)理宿州市第一人民醫(yī)院ICU 趙秀珍教學(xué)大綱常見急危重癥的快速識(shí)別接收危重患者的程序急危重癥患者的系統(tǒng)監(jiān)測(cè)危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 皮膚粘膜skin & membrane生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 通過對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。1、體溫（T）： 體正常值為 36 37； 體溫超過 37稱為發(fā)熱， 低于 35稱為低溫。2、脈搏（P）： 正常 60

2、100次/分、有力； 同時(shí)聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平穩(wěn)； 同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。4、血壓（BP）： 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg（平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。6、瞳孔（A）： 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml

3、/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。 接收危重患者的程序1、接到收治病人的通知時(shí)，要詢問是否需要呼吸機(jī)以及其它特殊的搶救設(shè)備、病人的年齡、體重、性別、診斷和病情、入室所需的時(shí)間。2、接到收治病人的通知后，護(hù)士立即作好床單位的準(zhǔn)備工作，包括鋪床、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置、呼吸機(jī)的管道連接，滅菌水、吸痰管、監(jiān)護(hù)電極片、約束帶以及其它所需搶救設(shè)備，打開監(jiān)護(hù)儀，通知當(dāng)班醫(yī)生調(diào)試呼吸機(jī)。 接收危重患者的程序（4）連接無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)袖帶或有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)換能裝置，無創(chuàng)血壓先測(cè)一個(gè)基礎(chǔ)值，然后設(shè)定測(cè)量的間隔時(shí)間；有創(chuàng)血壓先觀察動(dòng)脈回血情況是否通暢，然后沖凈管路內(nèi)的血液，進(jìn)行壓力測(cè)定的調(diào)零與校正，觀

4、察動(dòng)脈壓力的波形與數(shù)值；交接靜脈輸液的各類、藥物的濃度與劑量、輸注的速度、總量，入室前的液體出入情況以及搶救用藥情況；交接各種引流管道，并記錄引流管的位置和引流量；與?？漆t(yī)生了解入室前治療（或手術(shù)中）的情況，并熟悉下一步治療過程中所需注意的?？魄闆r；檢查皮膚是否有壓痕和褥瘡，然后必要的約束帶即予固定；責(zé)任護(hù)士與當(dāng)班醫(yī)生一起和病人家屬交接病人的隨身物品，并自我介紹和介紹ICU病房的一些管理制度，以取得家屬的配合；醫(yī)生根據(jù)病情確定監(jiān)護(hù)和治療方案并上報(bào)上級(jí)醫(yī)生。生命體征垂危的病人，應(yīng)以搶救生命為第一線。 接收危重患者的程序4、病人交接后，立即采取血標(biāo)本送檢，要求化驗(yàn)室迅速作出臨檢、生化、血?dú)夥治龅雀?/p>

5、種參數(shù)的正確報(bào)告；5、根據(jù)病情作一些必要的特殊儀器檢查，如床旁X線、B超等，進(jìn)一步明確診斷；6、醫(yī)生和護(hù)士對(duì)病人入室的情況在病歷和特護(hù)記錄上要詳細(xì)記載，并在24小時(shí)內(nèi)做出APACHE 評(píng)分 ICU中的系統(tǒng)監(jiān)測(cè)一般按臟器分系統(tǒng)進(jìn)行，日前公認(rèn)的多分為九大部分。即心血管、肺、腎、胃腸道、肝、水電解質(zhì)平衡、血液、代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。其中以心、肺、腎三臟器的監(jiān)護(hù)措施及手段為首要，對(duì)其功能障礙稱為“三衰”。臨床上把合并有兩個(gè)臟器以上功能障礙的統(tǒng)稱為多臟器功能衰竭（MOF）。 監(jiān)測(cè)內(nèi)容1心血管系統(tǒng)包括心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力和心肌的氧供四要素。實(shí)用的心功能監(jiān)測(cè)可通過SwanGanz熱稀釋氣囊漂浮導(dǎo)管、

6、持續(xù)的心電示波和血壓測(cè)定儀三者實(shí)現(xiàn)。2呼吸系統(tǒng)包括潮氣量、呼吸頻率、肺活量、吸氣力和呼氣力、有效順應(yīng)性及血液氣體分析。配備床邊X線攝相機(jī)、肺氣量計(jì)、氣道壓力表、氧及二氧化碳測(cè)定儀、血?dú)夥治鰞x等即可進(jìn)行基本的呼吸功能監(jiān)測(cè)。 監(jiān)測(cè)內(nèi)容3腎功能包括血、尿生化、肌配和尿素氮的測(cè)定、尿比重、尿酸堿度、尿蛋白定量分析及代謝廢物清除率、每小時(shí)及24h尿量的監(jiān)測(cè)等。4水電解質(zhì)平衡與代謝包括血生化：鉀、鈉、氯離子測(cè)定，稱體重及24h水電解質(zhì)出入平衡的計(jì)算。監(jiān)測(cè)攝入卡量、氮平衡、血糖、血漿蛋白、血清乳酸及膠體滲透壓等。 監(jiān)測(cè)內(nèi)容8肝功能血膽紅素、白蛋白、球蛋白、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶及球蛋白的絮狀試驗(yàn)等。9胃腸系統(tǒng)胃液PH

7、測(cè)定及便中潛血試驗(yàn)，檢查腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音等。10細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)包括各種可能感染部位的細(xì)菌學(xué)檢查，有指征時(shí)及時(shí)送檢。 危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。 及時(shí)評(píng)估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽(yáng)性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。 急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等 危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) 嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2

8、、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤方可使用。保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。 危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼