急性胰腺炎及其并發(fā)癥診斷相關(guān)規(guī)范課件

1、AP及其并發(fā)癥診斷相關(guān)規(guī)范解放軍第324醫(yī)院肝膽外科張豐深Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, Tsiotos GG, Vege SS; Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;

2、 62(1): 102-111.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組, 中華胰腺病雜志編輯委員會(huì), 中華消化雜志編輯委員會(huì). 中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013, 上海). 中華胰腺病雜志 2013; 13(2): 73-78.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南(2014版). 中華消化外科雜志 2015; 14(1): 1-5.主要參考文獻(xiàn)：臨床上符合以下2/3項(xiàng)，即可診斷為AP：與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹痛，常向背部放射)；血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性3STD；增強(qiáng)CT呈AP影像學(xué)改變，有時(shí)行MRI或US呈AP影像學(xué)改變。如腹痛強(qiáng)力提示AP，而血AMS/L

3、PS3STD（如在血胰酶水平升高延遲、等情形時(shí)），此時(shí)需要影像學(xué)檢查（常用CECT）來(lái)驗(yàn)證診斷。如“腹痛+AMS/LPS 3STD” 確立AP診斷，在急診室/入院時(shí)常不需要行CECT。AP發(fā)作時(shí)間是指腹痛發(fā)作的時(shí)間、而非就診或入院的時(shí)間。腹痛就診入院轉(zhuǎn)診等時(shí)間間隔應(yīng)準(zhǔn)確記錄。AP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)Figure1 63歲男性、 急性間質(zhì)水腫性胰腺炎。見胰周脂肪條紋(arrows)、無(wú)APFC，胰腺實(shí)質(zhì)足量強(qiáng)化、 但因水腫而不均質(zhì)Figure2 (A) 38歲女性，間質(zhì)水腫性AP，CECT示左腎旁前間隙APFC (白箭示APFC邊界)，胰腺腫大，胰腺實(shí)質(zhì)完全強(qiáng)化、但因水腫而呈不均質(zhì)外觀，APF

4、C呈液體密度、無(wú)囊壁。(B) 幾周后復(fù)查 CT示APFC完全吸收、僅殘留輕度胰周脂肪條紋。Figure3 (A) 44歲男性，ANP，ANC僅累及胰周組織。整個(gè)胰實(shí)質(zhì)強(qiáng)化(白五星)、后腹腔見不均質(zhì)非液態(tài)胰周壞死物(白箭示ANC邊界)。(B)同一患者幾周后CECT 示異質(zhì)性ANC，可見脂肪區(qū)域(黑箭頭)被液體密度包繞、有的區(qū)域比液體密度稍高 (黑箭)，這是典型的胰周壞死表現(xiàn)；白箭示ANC邊界、白五星示胰實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，ANC仍未被完全包裹。Figure4 三個(gè)不同ANP/ANC患者 (A、B、C)，胰實(shí)質(zhì)和胰周均壞死。3例均有胰體尾實(shí)質(zhì)的廣泛壞死(white stars)。胰及胰周組織見異質(zhì)性ANC

5、(white arrows示ANC邊界)：左腎旁前間隙(A、B、C) ，小網(wǎng)膜囊(A、C)。胰腺/胰周壞死后可保持無(wú)菌或被感染，壞死程度/范圍與感染風(fēng)險(xiǎn)、癥狀持續(xù)多久之間無(wú)絕對(duì)關(guān)聯(lián)。AP發(fā)作1st周內(nèi)極少見到感染性壞死。感染性壞死的診斷非常重要，因?yàn)楦腥拘詨乃佬枰垢腥局委熀秃侠矸e極的干預(yù)。感染性壞死的診斷：when there is extraluminal gas in the pancreatic and/or peripancreatic tissues on CECT; when percutaneous, image-guided, fine-needle aspiration (

6、FNA) is positive for bacteria and/or fungi on Gram stain and culture.壞死繼發(fā)感染后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率升高(2nd高峰)。1st版Atlanta分類定義了胰腺膿腫(膿液積聚而無(wú)明顯壞死物)。感染性壞死含膿液量不定，隨時(shí)間推移、壞死物液化、含膿液量可能增加。胰腺膿腫不常見、概念困惑、未被廣泛采用，故2012版Atlanta分類未再采用“胰腺膿腫”的術(shù)語(yǔ)。感染性胰腺壞死(Infected pancreatic necrosis)AP時(shí)應(yīng)評(píng)價(jià)3個(gè)器官系統(tǒng)：呼吸、循環(huán)、腎臟。The modified Marshall Marshal

7、l scoring system：某一器官系統(tǒng)評(píng)分2即可評(píng)定該器官衰竭。Marshall評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)于SOFA評(píng)分系統(tǒng)（膿毒癥器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)），SOFA是為考慮用心血管活性藥和呼吸支持的ICU膿毒癥患者設(shè)計(jì)的、如用于重癥膽管炎評(píng)價(jià)。2個(gè)評(píng)分系統(tǒng)都可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)應(yīng)用，并可以對(duì)器官衰竭的不同嚴(yán)重度進(jìn)行分層。器官衰竭(organ failure)某一器官系統(tǒng)評(píng)分2分即可診斷該器官系統(tǒng)衰竭。包括：急性胰周液體積聚(APFC)、胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst)、急性壞死物積聚(ANC)、包裹性壞死(WON)，胃排空障礙(gastric outlet dysfunction/胃出口

8、梗阻)、脾靜脈/門靜脈血栓形成、結(jié)腸壞死(結(jié)腸截?cái)嗾?。出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)懷疑發(fā)生局部并發(fā)癥：腹痛持續(xù)不緩解or緩解后再發(fā)；血AMS/LPS降低后再次升高；器官功能不全加重；出現(xiàn)膿毒癥的臨床征象(如發(fā)熱、WBC升高)。此時(shí)應(yīng)行影像學(xué)檢查了解局部并發(fā)癥發(fā)生的情況，首推CECT，SAP按病情需要可每周1次CECT。對(duì)局部并發(fā)癥的CECT片應(yīng)注意觀察：位置(胰腺內(nèi)、胰周、遠(yuǎn)隔部位)，內(nèi)容物性質(zhì)(液態(tài)、固態(tài)、氣體)，壁層的厚薄，胰腺實(shí)質(zhì)有無(wú)強(qiáng)化/方式/程度。僅憑局部并發(fā)癥不能判定AP嚴(yán)重度。局部并發(fā)癥APFC、ANC、WON和胰腺假性囊腫(PPC)4種局部并發(fā)癥，每種局部并發(fā)癥均存在無(wú)菌性及感染性兩種情

9、況。其中ANC和WON繼發(fā)感染稱為感染性壞死(infected necrosis)。（中華外科學(xué)分會(huì)）。膿腫(abscess)指膿液積聚被纖維囊壁包裹，有感染物壞死液化、膿液形成、膿液局限及被包裹的過(guò)程，是一種延時(shí)性病變。胰腺膿腫指胰腺/胰周感染性壞死隨時(shí)間推移液化而形成、不含明顯固態(tài)壞死物。2012版Atlanta分類已棄用“胰腺膿腫”這一術(shù)語(yǔ)；中華消化病學(xué)分會(huì)用“胰腺膿腫”指代“感染性壞死”；中華外科學(xué)分會(huì)將APFC、ANC、WON及PPC均分為無(wú)菌性和感染性兩種狀態(tài)。AP后期、遠(yuǎn)離胰腺/胰周的部位、與胰腺/胰周無(wú)交通無(wú)連接的液體/壞死物積聚如何定義？包裹性積液（無(wú)菌性）or 膿腫（感染性

10、）？這些遠(yuǎn)隔病變能否還可叫PPC、WON?遠(yuǎn)隔部位如頸部、縱膈、盆腔、肝內(nèi)等處孤立的積聚內(nèi)容物-壞死物、胰酶、感染？65歲男性、CP病史。CT發(fā)現(xiàn)右肝內(nèi)(887cm)囊腫，PCD囊液查AMS20,000 U/L。PCD治愈。診斷：肝內(nèi)PPC？JOP. J Pancreas (Online) 2009 Jul 6; 10(4):421-424.PCD8d拔管、拔管11d復(fù)查CTPCD1年后復(fù)查CTAP及其局部并發(fā)癥的CECT診斷標(biāo)準(zhǔn)Figure7 A 40-year-old man with two pseudocysts in the lesser sac 6 weeks after an e

11、pisode of acute interstitial pancreatitis on CT (A, B). Note the round to oval, low-attenuated, homogeneous fluid collections with a well defined enhancing rim (white arrows pointing at the borders of the pseudocysts), but absence of areas of greater attenuation indicative of non-liquid components.

12、White stars denote normal enhancing pancreas.Figure8 (A, B) Two different patients with walled-off necrosis (WON) after an acute attack of necrotising pancreatitis. In the two patients, a heterogeneous, fully encapsulated collection is noted in the pancreatic and peripancreatic area. (A) Non-liquid

13、components of high attenuation (black arrowheads) in the collection are noted. The collection has a thin, well defined, and enhancing wall (thick white arrows). (B) A largely liquefied collection in the bed of the pancreas is observed with non-iquid components representing areas of trapped fat (blac

14、k arrowheads).全身并發(fā)癥(systemic complication)的定義（2012Atlanta分類）：AP促發(fā)先前存在的并存病(如冠心病、慢性肺病)病情惡化。2012Atlanta分類區(qū)分：SAP的持續(xù)性器官衰竭；other systemic complications, which are an exacerbation of pre-existing co-morbid disease。全身并發(fā)癥(中華消化病學(xué)分會(huì))： SIRS、全身感染、器官功能衰竭、IAH/ACS、PE。全身并發(fā)癥（中華外科學(xué)分會(huì)）：SIRS、 膿毒癥、 MODS/MOF、 ACS、等。全身并發(fā)癥A

15、P是一動(dòng)態(tài)演變的疾病、有相互重疊的2期（早期/晚期）、對(duì)應(yīng)2個(gè)死亡高峰；早期常指AP發(fā)作1st周，其后的晚期持續(xù)數(shù)周-數(shù)月；如此分期單獨(dú)考量有益于AP診療。Early phase：早期一般1周結(jié)束、有時(shí)延伸入2nd周。胰腺損傷/炎癥細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)SIRSMODS/MOF。早期AP嚴(yán)重度取決于有無(wú)器官衰竭及其持續(xù)時(shí)間(48h為transientorgan failure、48h為persistent organ failure)。早期可以發(fā)現(xiàn)局部并發(fā)癥，但其不是AP嚴(yán)重度的決定因素、且局部并發(fā)癥程度與AP嚴(yán)重程度之間無(wú)量效關(guān)聯(lián)。AP發(fā)作頭幾天判斷胰腺/胰周壞死的程度/范圍不可靠。AP病程分期(20

16、12 Atlanta)Late phase：晚期緊隨AP發(fā)作1-2wk后、持續(xù)數(shù)周-數(shù)月。此期以持續(xù)存在炎癥全身征象or存在局部并發(fā)癥為特征，故此期只存在于MSAP和SAP、而MAP無(wú)此期。局部并發(fā)癥在晚期有不同的演進(jìn)，不同局部并發(fā)癥的影像鑒別(特別是CECT)非常重要，這對(duì)不同并發(fā)癥的處理有指導(dǎo)意義。持續(xù)器官衰竭仍是此期AP嚴(yán)重度評(píng)估主要決定因素。So characterizations of acute pancreatitis in the late phase requires both clinical and morphologic criteria.早期的SIRS可能演進(jìn)為CAR

17、S(代償性抗炎反應(yīng)綜合征) ，CARS可能增加機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)、但其機(jī)制復(fù)雜且不清。AP病程分期(2012 Atlanta)AP嚴(yán)重度分級(jí)的必要性：便于入院時(shí)識(shí)別潛在SAP予以早期積極處理；便于二級(jí)醫(yī)院識(shí)別SAP、向?qū)？浦行霓D(zhuǎn)診；便于?？浦行慕邮苻D(zhuǎn)診SAP后按器官衰竭和局部/全身并發(fā)癥情況進(jìn)行分層處理。AP嚴(yán)重度分級(jí)：MAP、MSAP、SAP。AP嚴(yán)重度分級(jí)依據(jù)：短暫OF(48h) or 持續(xù)OF(48h); 局部并發(fā)癥(APFC和ANC);全身并發(fā)癥(可以是并存基礎(chǔ)病惡化)。Mild acute pancreatitis (MAP):(無(wú)器官衰竭) and (無(wú)局部 or 全身并發(fā)癥)。大多數(shù)A

18、P為此型。通常在早期(1-2wk)恢復(fù)出院。死亡率極低。AP嚴(yán)重度分級(jí)Moderately severe acute pancreatitis (MSAP):短暫OF and/or (局部or全身并發(fā)癥)without持續(xù)OF。癥狀性局部并發(fā)癥舉例：胰周積聚(APFC/ANC) 持續(xù)腹痛、WBC增高/發(fā)熱、或患者不能耐受經(jīng)口進(jìn)食。癥狀性全身并發(fā)癥舉例：AP冠心病or慢性肺病惡化。MSAP可能不需特別干預(yù)即可緩解，如暫時(shí)器官衰竭、APFC。MSAP也可能需要長(zhǎng)時(shí)間的?？乒芾恚鐭o(wú)OF的無(wú)菌性廣泛壞死。死亡率遠(yuǎn)低于SAP。Severe acute pancreatitis (SAP)：Severe

19、 acute pancreatitis is characterised by persistent organ failure.此型占AP的5-10%。AP早期發(fā)生的OF由細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)介導(dǎo)的SIRS啟動(dòng)。SIRS持續(xù)存在導(dǎo)致持續(xù)OF的風(fēng)險(xiǎn)增加，存在持續(xù)SIRS的AP應(yīng)按SAP處理。持續(xù)OF可以是單個(gè)OR多個(gè)OF。持續(xù)OF者常常有1個(gè)或多個(gè)局部并發(fā)癥。AP發(fā)作頭幾天發(fā)生持續(xù)OF時(shí)死亡率可高達(dá)36-50%，持續(xù)OF發(fā)生壞死感染則死亡率相當(dāng)高。改善AP的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)高?；颊?、及時(shí)有效干預(yù)?，F(xiàn)行AP嚴(yán)重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以“器官衰竭”和“局部/全身并發(fā)癥”為依據(jù)：太晚！單一指標(biāo)：年齡55y；BMI28k

20、g/m；72h后CRP150mg/L并持續(xù)增高；動(dòng)態(tài)測(cè)定血清IL-6水平增高提示預(yù)后不良；胸膜滲出(尤其是雙側(cè)胸腔積液)；腹內(nèi)壓(IAP)，正常12mmHg(1mmHg=1.36cmH2O)，12mmHg為IAH、20mmHg可考慮ACS，以膀胱壓(UBP)代表IAP(患者平臥、以恥骨聯(lián)合作為0點(diǎn)、排空膀胱后、通過(guò)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴入50mL生理鹽水，測(cè)得平衡時(shí)水柱的高度即為IAP)。高危AP預(yù)警指標(biāo)和評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)：持續(xù)SIRS是OF的危險(xiǎn)因素。Ranson評(píng)分：診斷特性不佳(sen65%、spe70%)，需48h才能做出完整評(píng)估。APACHE評(píng)分： sen65-81%、spe77-91%，

21、限制多、參數(shù)多、操作復(fù)雜，實(shí)用性差、多用于監(jiān)護(hù)科研，但我們有軟件評(píng)分、且可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)應(yīng)用。BISAP評(píng)分：2008年12月哈佛學(xué)者發(fā)表于Gut雜志，預(yù)測(cè)能力堪比APACHE，能在24h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)測(cè)、利于早期給予相應(yīng)監(jiān)護(hù)和治療。CT：Balthazar CT分級(jí)(平掃即可)，D級(jí)叫這兩個(gè)；CT分級(jí)+壞評(píng)分，0-3為輕度、4-6為重度、7-10為重度；MCTSI，4分為重度 。注：GCS包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)項(xiàng)目，應(yīng)用時(shí)，應(yīng)分測(cè)3個(gè)項(xiàng)目并計(jì)分，再將各個(gè)項(xiàng)目的分值相加求其總和，即可得到病人意識(shí)障礙的客觀評(píng)分。GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分者為淺昏迷，低

22、于3分者為深昏迷。若GCS評(píng)分為3-6分說(shuō)明病人預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好。應(yīng)用GCS評(píng)估病伯反應(yīng)時(shí)，必須以最佳反應(yīng)計(jì)分。AP嚴(yán)重度分級(jí)滿足條件MAP符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下任一項(xiàng)：無(wú)臟器衰竭、無(wú)局部或全身并發(fā)癥；Ranson評(píng)分3分；APACHE評(píng)分8分；BISAP評(píng)分3分；MCTSI評(píng)分4分。MSAP符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)。早期符合以下任一項(xiàng)： Ranson評(píng)分3分； APACHE 評(píng)分8分， BISAP評(píng)分 3分， MCTSI評(píng)分4分， 可有一過(guò)性(48h)的臟器功能障礙。后期出現(xiàn)需要干預(yù)的PPC、胰漏、感染性壞死等。SAP符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)。伴有持續(xù)性(48h)臟器

23、功能障礙(單器官或 多器官)，改良Marshall評(píng)分2分。AP嚴(yán)重度分級(jí)診斷(中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組) AP是一動(dòng)態(tài)性疾病，早中晚期病程長(zhǎng)短不能一刀切，嚴(yán)重度在各期可演進(jìn)，SIRS/OF可持續(xù)或長(zhǎng)或短，局部并發(fā)癥可發(fā)生吸收、液化、包裹、感染等變化，處理措施簡(jiǎn)繁不定，所以，AP需要嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察、適時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估、及時(shí)調(diào)整處理策略。AP發(fā)作1st wk發(fā)生的OF一般在入院時(shí)即有OF。但也有入院時(shí)為MP(無(wú)OF)、入院后1st 24h內(nèi)出現(xiàn)OF此時(shí)也非MAP、但也不能判定OF是短暫的or持續(xù)的、也不能確定AP最終的嚴(yán)重度按SAP處理、觀察OF在48以內(nèi)緩解則為MSAP、OF持續(xù)48h則為S

24、AP。During the early phase, the severity of AP can be reassessed on a daily basis while the pancreatitis is still evolving. Convenient time points to re-evaluate are 24 h, 48 h and 7 days after admission to hospital.AP嚴(yán)重度的演進(jìn)(Evolution of severity of AP)AP早期可出現(xiàn)局部并發(fā)癥，但發(fā)病1st wk內(nèi)一般不必行影像檢查證實(shí)/描述局部并發(fā)癥情況，理由：

25、胰腺/胰周壞死發(fā)生、程度及范圍在發(fā)病頭幾天影像學(xué)檢查不能確切描述，如有必要、入院后5-7d的CECT對(duì)壞死的檢測(cè)更可靠一些；AP早期形態(tài)學(xué)改變和壞死的程度與OF之間無(wú)量效關(guān)系；即使在發(fā)病1wk內(nèi)影像檢查發(fā)現(xiàn)液體積聚和壞死，一般情況下，此時(shí)也無(wú)需處理。雖然SAP患者可完全恢復(fù)而無(wú)局部并發(fā)癥，在MSAP/SAP晚期，局部并發(fā)癥演進(jìn)得更充分，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)評(píng)估和區(qū)分各種局部并發(fā)癥，這對(duì)根據(jù)不同并發(fā)癥給予相應(yīng)干預(yù)措施預(yù)防致命結(jié)局有重要意義。壞死感染是死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素，“壞死感染without持續(xù)OF”的死亡率(6-11%)明顯低于“壞死感染+持續(xù)OF”。據(jù)此，有人提出AP嚴(yán)重度的 4分法。MSAP和

26、SAP可根據(jù)影像學(xué)和臨床特征進(jìn)一步分層、以便于交流和個(gè)體化治療，如local complications (absent、sterile or infected)，persistent OF (single or multiple)。依據(jù)2012Atlanta分類，需要對(duì)各種積聚(collections)進(jìn)行仔細(xì)區(qū)分，有的積聚僅有液體成分，有積聚源于組織壞死而含有固體成分+含量不等的液體成分+有時(shí)夾雜殘留的不等量正常組織如脂肪。2012Atlanta分類界定5類積聚：發(fā)生于間質(zhì)水腫性胰腺炎的APFC；間質(zhì)水腫性胰腺炎的延期并發(fā)癥PPC (usually 4 weeks)；AP早期源于壞死的AN

27、C(邊界未清晰、before demarcation)；壞死性胰腺炎后期(常4wk后)的WON(CT可見包膜)；infected necrosis of an ANC or of WON。胰/胰周積聚的界定APFCAPFC常在AP早期形成。CECT上，APFC呈均質(zhì)液體密度、未形成確切的壁、被限制于筋膜內(nèi)，可以多發(fā)。多數(shù)APFC無(wú)菌，常不需干預(yù)而自行消退。如APFC持續(xù)4wk、其很可能形成胰腺假性囊腫(PPC)，但此種情況在AP極少見。漸行消退的PPC和無(wú)癥狀的PPC不需特別干預(yù)。APFC自身不能界定SAP。Pancreatic pseudocyst (PPC)PPC特指胰周組織的液體積聚，偶

28、爾可部分或全部位于胰腺內(nèi)。PPC被成熟的囊壁包裹、且基本上不含固態(tài)成分。PPC可根據(jù)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確診；如果進(jìn)行了囊腫穿刺抽吸、則囊液AMS濃度應(yīng)明顯升高。PPC的發(fā)生被認(rèn)為是MPD或分支胰管破裂并胰漏所致、而非胰腺實(shí)質(zhì)壞死導(dǎo)致。胰液持續(xù)滲漏、局部積聚4wk后PPC成熟。When there is evident solid necrotic material within a largely fluid-filled cavity, the term PPC should not be used.PPC極少發(fā)生于AP、PPC在AP時(shí)幾乎達(dá)到了棄用的境地。PPC does not result from an ANC！PPC可發(fā)生于ANP并發(fā)胰管斷裂綜合征所致胰漏，也可發(fā)生于壞死清創(chuàng)術(shù)后胰漏。Acute necrotic collection (ANC)During the first 4 weeks, a collection containing variable amounts of fluid and necrot