類別護(hù)理管理制度編號LBQ-A-01

1、類別：護(hù)理管理制度 編號：LBQ-A-01 生效日期：2018.6.16題目：管理組織體系 修改日期：2020.12.20 護(hù)理書寫管理制度目錄書寫質(zhì)控小組年度工作計劃書寫質(zhì)控小組成員工作職責(zé)書寫質(zhì)控小組成員及分工護(hù)理書寫管理相關(guān)制度護(hù)理書寫質(zhì)量管理方案一、護(hù)理文書書寫質(zhì)控小組年度工作計劃工作目標(biāo)：全年護(hù)理病歷書寫合格率90%（合格分90分）新入科護(hù)士組織學(xué)習(xí)浙江省護(hù)理書寫規(guī)范及護(hù)理部制定的護(hù)理書寫規(guī)范。定期組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)護(hù)理書寫規(guī)范。及時傳達(dá)護(hù)理部新修訂的相關(guān)制度。每周由質(zhì)控小組人員抽查一次，每次四份，就檢查中存在的問題及時反饋到個人并監(jiān)督整改落實。對于常見的問題，在科室會議上進(jìn)行反饋，并

2、分析原因，提出整改措施進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（PDCA）。每季度組織召開一次質(zhì)控小組會議。護(hù)士長不定期進(jìn)行隨機(jī)抽查。二、護(hù)理書寫質(zhì)控小組職責(zé)每周組織抽查1次，每次4份，同時向護(hù)士了解護(hù)理文書書寫過程中存在的問題，在檢查過程中對書寫不足之處或潛在的風(fēng)險問題及時指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)病區(qū)護(hù)理文書書寫問題，及時向護(hù)士長反映，小組成員對這些信息進(jìn)行收集整理并進(jìn)行分析討論。組織每季度1次的小組大討論，對病區(qū)存在的護(hù)理文書書寫問題進(jìn)行分析總結(jié)，必要時與護(hù)理部、信息科等有關(guān)部門共同討論整改方案，制定規(guī)范書寫標(biāo)準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)落實實施。重點規(guī)范以下護(hù)理文書的書寫：體溫單、臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、手術(shù) HYPERLINK /searc

3、h.aspx?type=notice&key=%u62A4%u7406%u8BB0%u5F55 t _blank 交接單、危重患者護(hù)理記錄、護(hù)理交班書寫等?？剖覂?nèi)病歷檢查由翁妤和余林敏負(fù)責(zé)，每周檢查四份病歷單月由余林敏負(fù)責(zé)，雙月由翁妤負(fù)責(zé)，檢查后將問題上傳至醫(yī)慧系統(tǒng)，并直接將問題反饋至當(dāng)事人。王旭陽和蔡小莉每月負(fù)責(zé)整理紙質(zhì)病歷。每月對書寫存在的問題，在醫(yī)慧系統(tǒng)上進(jìn)行原因分析，提出整改措施，進(jìn)行效果評價。并在科室會議上反饋。附：六病區(qū)護(hù)理書寫質(zhì)控小組成員名單組長：翁妤組員：余林敏、蔡小莉、王旭陽 三、護(hù)理文書書寫小組成員及分工總負(fù)責(zé)：翁妤2021年六病區(qū)護(hù)理病歷檢查人員安排月份護(hù)理部病歷質(zhì)控科內(nèi)

4、病歷自查質(zhì)量檢查表1月余林敏余林敏余林敏、蔡小莉、王旭陽2月翁妤翁妤余林敏、蔡小莉、王旭陽3月余林敏余林敏余林敏、蔡小莉、王旭陽4月翁妤翁妤余林敏、蔡小莉、王旭陽5月余林敏余林敏余林敏、蔡小莉、王旭陽6月翁妤翁妤余林敏、蔡小莉、王旭陽7月余林敏余林敏余林敏、蔡小莉、王旭陽8月翁妤翁妤余林敏、蔡小莉、王旭陽9月余林敏余林敏余林敏、蔡小莉、王旭陽10月翁妤翁妤余林敏、蔡小莉、王旭陽11月余林敏余林敏余林敏、蔡小莉、王旭陽12月翁妤翁妤余林敏、蔡小莉、王旭陽四、護(hù)理病歷書寫規(guī)范表格式電子病歷書寫規(guī)范一、體溫單1.體溫單記錄要求：（1）體溫單項目：分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。均使

5、用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。（2）楣欄項目包括：姓名、科室、床號、住院日期、病案號。（3）一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等，均能自行生成。（4）生命體征測量頻次：根據(jù)病人具體情況而定。一般病人和新病人每日測（記錄）體溫、脈搏、呼吸二次。體溫不在正常范圍的病人，應(yīng)增加測量（記錄）次數(shù)，一般手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后3日內(nèi)的患者3次/日；37.5以上的患者3次/日；38以上的患者4次/日；39以上的患者6次/日，體溫正常后連續(xù)測（記錄）3天，每日3次。10歲以下小兒38以上每日6次。血壓測量次數(shù)根據(jù)醫(yī)囑及血壓情況而定。（5）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重等需觀察和記錄的內(nèi)容。2

6、、體溫單錄入要求：（1）4042之間的記錄：患者如有以下特殊情況應(yīng)當(dāng)在4042之間錄入入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、外出檢查、拒測、請假、擅自離院、急診入院、急診手術(shù)、轉(zhuǎn)院等字樣。蓋手術(shù)印以送手術(shù)時間為準(zhǔn)；急診手術(shù)如果返回時間在晚上12時之后，手術(shù)印錄入時間為“返回病室”。（2）體溫符號：藍(lán)色“”表示口溫，藍(lán)色“”表示腋溫，藍(lán)色“”表示肛溫，藍(lán)色“”表示耳溫。 （3）體溫不升時，可將“不升”二字寫在體溫單“下注釋”。（4）若有物理降溫，在物理降溫30分鐘后將測量的體溫記錄在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)。（5）如有請假、擅自離院、外出檢查等無需連線情況時，可在錄入欄將“正常測量”取消打勾即可。3、脈搏錄

7、入要求：（1）脈搏符號：以紅點“”表示；心率用紅“”表示。（2）房顫病人錄入心率，脈搏不畫。4、呼吸錄入要求：（1）用阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。5、疼痛強度錄入要求：（1）患者無疼痛的，由責(zé)任班或白天班在體溫單14：00處填寫疼痛強度“0”，每天評估一次。（2）有疼痛的患者，需要繼續(xù)書寫交班記錄，0NRS4分者，需要每班評分一次（值班要分中夜班兩次評分）；NRS5分者，每4小時評分一次。有變化隨時評估，直至患者無疼痛。（3）預(yù)住院患者當(dāng)天手術(shù)的，入院評估一次，術(shù)后再次評估。6、血壓錄入要求：（1）記錄頻次：新入院患者及手術(shù)當(dāng)日至少測量記錄血壓一次，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。如為下肢血壓

8、應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。兒童（年齡小于14歲）不測量血壓在入院首日血壓檔錄入“兒童”。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80），單位: 毫米汞柱（mmHg）。（3）血壓（mmHg)（02:00-06:00）常規(guī)由夜班或值班護(hù)士填寫，血壓2（mmHg)（10:00-14:00）常規(guī)由責(zé)任班或白班護(hù)士填寫；血壓3（mmHg)（18:00-22:00）常規(guī)由中班或夜班護(hù)士填寫?；颊哐獕菏湛s壓150mmHg或舒張壓90mmHg，需要監(jiān)測記錄，根據(jù)情況可以填寫在“血壓3”下面的空格欄處增加“血壓（mmHg)”。7、其它欄錄入要求（1）攝入量記錄要求：根據(jù)醫(yī)囑記錄攝入量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄

9、內(nèi),每24小時填寫1次，由夜班或值班護(hù)士統(tǒng)計填寫。單位：毫升（ml）。（2）排出量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄排出量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次，由夜班或值班護(hù)士統(tǒng)計填寫。單位：毫升（ml）。（3）大便記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。單位：次/日。（4）體重記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，病情危重患

10、者需臥床或行動不便坐輪椅等不能測量者在體重欄內(nèi)可填上“臥床”、“輪椅”。單位：公斤（kg）。（5）身高記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，兒童患者也應(yīng)測量并記錄。單位：厘米（cm）。8、空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如增測血壓等，需在首頁目錄檔注明所錄入內(nèi)容名稱及單位并保存。入院評估單1、入院評估單于入科8小時內(nèi)完成。2、淚道及眼壓情況據(jù)實填寫，急診及不配合的或無需沖洗的病人用“”表示。3、簡要病史描述：注意主訴眼別與診斷是否相符。4、治療：格子以外的用藥，勾“其他”欄并注明所用藥的作用：如補鉀、補鈣、保胃等。5、過敏史：詳細(xì)詢問過敏史及過敏表現(xiàn)，

11、如患者訴無過敏史，直接勾無；如有過敏史應(yīng)注明藥物名稱及過敏表現(xiàn)，同時有幾種藥物過敏要標(biāo)明“1、2、3、種藥物名稱”，過敏表現(xiàn)也對應(yīng)的注明“1、2、3、表現(xiàn)”等；如患者過敏表現(xiàn)描述不清楚，可寫“具體不詳”?；颊咴谠浩陂g發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)，記錄在備注欄里“陽性”，比如“先鋒V陽性”。6、既往史：既往史在格子范圍外的，請在其他欄里打鉤并注明既往史的內(nèi)容，不寫持續(xù)時間，如：“右眼注油術(shù)后，支氣管炎病史”等。 8、跌倒/危險因子評分、壓瘡評分、日常生活能力評定：按危險跌倒因子評分表、壓瘡評分表、日常生活能力評定表打分，注意區(qū)分成人與兒童。9、備注：檢查的預(yù)警值及補充的內(nèi)容應(yīng)寫備注欄內(nèi)。三、危重護(hù)理記錄單：應(yīng)根

12、據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到“分鐘”。1、記錄內(nèi)容：全麻術(shù)后首次記錄內(nèi)容按護(hù)理要求記錄患者神志、精神、面色、四肢情況，體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、眼部敷料（包括繃帶）情況、輸液情況、術(shù)中帶回穿刺針局部皮膚情況、臥位等，并記錄給氧及健康安全方面的宣教記錄。2、記錄頻率：全麻術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)期間每半小時記錄一次病人的病情狀況，停心電監(jiān)護(hù)后每1小時記錄一次，再記錄2小時后停止記錄。非全麻術(shù)后患者醫(yī)囑為一級護(hù)理者每小時記錄患者病情變化，必要時每半小時記錄生命體征。3、書寫規(guī)范：首次記錄要填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度數(shù)值，心電監(jiān)護(hù)期間都需要記錄脈搏、呼吸、血壓及血氧

13、飽和度數(shù)值。心電監(jiān)護(hù)停止后，血壓有異常的要繼續(xù)記錄。四、一般護(hù)理記錄單1、書寫頻率：用于動態(tài)記錄病人平常的異常情況。每天記錄至少一次，術(shù)后當(dāng)天中夜值班如無異常情況可以不用記錄，如有異常情況要及時記錄；若預(yù)住院患者當(dāng)天有手術(shù)的，則入院寫一次，術(shù)后寫一次。2、病人異常情況包括：眼壓異常、血壓異常、化驗單異常等等特殊表現(xiàn)。正常眼壓的范圍是10-21mmHg，異常血壓是指血壓高于150/90mmHg。異常血糖是指：空腹血糖8.0mmol/L，餐后2小時血糖16.7mmol/L，隨機(jī)血糖16.7mmol/L。對于一些異常檢查情況護(hù)理要寫交班，尤其是有處理的異常檢查。處理好后有復(fù)查的護(hù)理也要寫交班，即使是

14、復(fù)查后的正常的檢查結(jié)果。3、病人每日治療上增加了特殊治療應(yīng)當(dāng)寫交班：如降眼壓藥、降血壓藥、激素類藥物的運用等等。停止長期治療不用做相應(yīng)的記錄。如有新增（臨時、長期）口服或靜脈滴注均要書寫交班，減量或者停藥就不用寫交班了。4、有急診檢查血液、次日檢查血液、各科會診的，應(yīng)當(dāng)在交班上做好結(jié)果的記錄。5、患者擅自離院或請假外出時，“眼壓”、“生命體征”欄等內(nèi)容均不填寫，備注欄內(nèi)交代情況。返院時，要注明返院的時間，并測量眼壓及生命體征。6、不同病區(qū)之間轉(zhuǎn)接病人均要書寫轉(zhuǎn)科、接科錄，如果是同一專科無需開醫(yī)囑。7、球旁注射需寫交班，并要描述注射部位有無疼痛，有無腫脹，青紫等。如果有第二天責(zé)任班要繼續(xù)觀察，繼

15、續(xù)寫交班。每日評估記錄規(guī)范眼部組織書寫規(guī)范前房放液(術(shù))前房放液（術(shù)）后，針對只放液的病人繃帶包扎繃帶包扎，眼部分泌物可以不用勾斜視病人結(jié)膜充血/敷料在位白內(nèi)障內(nèi)眼術(shù)后、結(jié)膜充血水腫根據(jù)實際情況眼底外結(jié)膜充血水腫均可根據(jù)實際情況傷口情況（除眼球傷口外的傷口）外傷的病人（有縫線）一定要評估傷口情況，直至完全愈合，拆除縫線預(yù)住院入院時眼部組織、睡眠情況正常需評估一次置斜視、眼底外如果術(shù)后直接拔除的，交班無需再寫每日評估置情況重新穿刺的留置針，要寫明（重新留置），評估新的穿刺部位情況，但要在備注里說明之前拔除原因。如拔除需要評估后再寫拔除疼痛1、5 分，q4h 評估次（體溫單和護(hù)記錄單），直到0分2

16、、1分，班班評分（體溫單和護(hù)理記錄單），直到0分3、無疼痛，每天體溫單記錄一次4、口服鎮(zhèn)痛1小時后后再次評估，非消化道給藥30分鐘后再次評估5、評估完成后，電腦自動生成的文字需進(jìn)行修飾后再保存各疾病評估呼吸道患者既往有支氣管炎、哮喘等包括肺部手術(shù)史，呼吸道疾病的，入院當(dāng)天要評估一次。評估項目中本系統(tǒng)?？茽顟B(tài)針對急性發(fā)作期的呼吸道疾病患者；而機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置，是針對人工呼吸機(jī)的，其他病人不用評消化道既往有消化系統(tǒng)疾病的入院當(dāng)天評估前四項，如患者消化系統(tǒng)疾病術(shù)后胃腸功能尚未恢復(fù)，需評估前面四項加本系統(tǒng)?？茽顟B(tài)項目（闌尾手術(shù)、脂肪肝不用評，膽囊、肝臟的疾病都包含在內(nèi)）內(nèi)分泌入院當(dāng)天評估一次，糖尿病評

17、估前三項，甲狀腺評估甲狀腺腫大之后的項目，住院期間患者血糖高有癥狀時再次評估管患者有高血壓等心血管病史的，入院當(dāng)天評估一次。單純的高血壓只需評估前面5項；如有心臟疾病的，全部欄目都要評，住院期間患者血壓高出現(xiàn)癥狀時再次評估兒童評估14周歲的兒童需要評估入院當(dāng)天評估燙傷風(fēng)險，全麻術(shù)后評估誤吸心理評估有心理疾病如抑郁癥、焦慮癥等入院時需要評估，健康教育也需要評估心理睡眠評估正常的打勾即可。有服用安定片的需勾“入睡難”、“服鎮(zhèn)靜劑”，夜班評估時根據(jù)患者的實際睡眠情況進(jìn)行評估勾選，并在備注欄內(nèi)注明患者夜間睡眠的時間其他注意事項：1、每日需要評估眼部組織和睡眠情況。2、每日需要評估跌倒、日常、疼痛、氧飽

18、和度、大。3、出院時體溫單上需要評估疼痛、大、氧飽和度。出院當(dāng)天需要評估一次日常和跌倒。4、預(yù)住院病當(dāng)天手術(shù)的需要入院評估一次跌倒、日常，術(shù)后再次評估。5、兒童安全告知書住院期間保存，14周歲以下簽署，出院后不需要存檔。 6、高風(fēng)險的壓瘡患者需要簽署告知書，適用于成人小于等于14分，兒童小于等于25分時，科室自行打印并簽字。7、自備藥使用知情同意書，由醫(yī)生讓患者簽署。8、及時完成既往史和主訴，出院提交前做好再次核對。9、請大家認(rèn)真書寫交班，特別是臨時接班和周末上班的責(zé)任護(hù)士，書寫時檢查一下前面的交班情況，保持前后一致。 五、住院病人跌倒/墜床危險因子評估表1、評估時間：患者在入院當(dāng)天、手術(shù)當(dāng)天

19、、病情變化、轉(zhuǎn)科、有特殊用藥時需要進(jìn)行評估。住院期間每天評估一次，長期住院一周一次。2、患者在院期間有用散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)靜抗癲癇藥、麻醉止痛劑時，應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行評分。3、總分4分、雙盲（矯正視力0.3）、雙眼包扎、年齡80歲，提示為高危人群，應(yīng)立即啟動防跌倒、墜床及其他意外事故預(yù)案，每天評估一次。4、年齡14周歲，使用成人評估表。14周歲，使用小兒評估表。5、預(yù)住院患者長期醫(yī)囑沒有散瞳藥，術(shù)前醫(yī)囑有散瞳藥的，或者臨時散瞳醫(yī)囑，只作為輔助檢查的不需要寫交班，但是需要跌倒評分。治療不用勾“擴(kuò)瞳”，跌倒評分表“散瞳劑”要勾選。6、靶控手術(shù)患者要勾選“鎮(zhèn)靜安眠劑”和“麻醉止痛劑”。7

20、、布洛芬緩釋膠囊只是止痛藥，用藥后不用勾選“麻醉止痛劑”。芬必得只屬于止痛劑，但要記得疼痛宣教，體溫單也要做好記錄。8、患者有服用降壓藥及使用脫水利尿劑的，其他安全防護(hù)措施里的第三項關(guān)于服藥后的措施需要勾起來。 9、手術(shù)、病情變化及用藥變化時，評估的時間要求在手術(shù)返房、病情變化及用藥醫(yī)囑之后。六、手術(shù)患者交接記錄單1、眉欄齊全，無遺漏，日期與手術(shù)日期一致。2、現(xiàn)狀：注意主刀醫(yī)生與實際手術(shù)醫(yī)生是否相符。3、背景：根據(jù)患者實際情況勾選?！霸陆?jīng)”欄絕經(jīng)患者及男性患者勾選“不適用”； “術(shù)前用藥”欄術(shù)前有用藥的勾選“有”，反之勾選“無”，若出現(xiàn)靜脈穿刺不成功或者有多瓶抗生素未輸完的勾選“帶藥”。4、評

21、估：由送手術(shù)護(hù)士逐項填寫?！吧w征”欄的血壓填寫上手術(shù)前的最后一次血壓，若患者術(shù)日晨有血壓高及復(fù)測后、用藥后的血壓填寫在“其他”欄處；“皮膚完整性”欄除非有開放性傷口，若已縫合也勾選“完整”。5、建議：無特殊的勾選“無”，若有需要繼續(xù)觀察的根據(jù)實際情況勾選。6、交接科室：送手術(shù)時，由送手術(shù)護(hù)士在“病區(qū)/手術(shù)室”欄病區(qū)相對應(yīng)的位置填寫時間并簽名。局麻手術(shù)患者術(shù)畢返房時，由責(zé)任護(hù)士在“手術(shù)室/病區(qū)PUCU”欄病區(qū)相應(yīng)的位置填寫術(shù)畢返房的時間并簽名。全麻手術(shù)患者術(shù)畢返房時，由責(zé)任護(hù)士在“PUCU/病區(qū)”欄病區(qū)相應(yīng)的位置填寫術(shù)畢返房的時間并簽名。七、血糖記錄表1、根據(jù)醫(yī)囑記錄次數(shù)準(zhǔn)確無誤，無錯記，多

22、記，漏記。2、記錄時間準(zhǔn)確。八、日常生活評定表1、每天評估一次，病情變化隨時評估。2、評估正確。九、Braden壓瘡評分表1、患者入院時需要評估，病情變化時隨時評估（全麻術(shù)后要評估）。2、長期住院的患者，要求每周評估一次。3、評估正確。4、年齡14周歲兒童使用Braden-Q兒童壓瘡評分表。十、健康教育評估單患者住院期間包括入院宣教、全麻宣教、心理支持、活動與體位宣教、相關(guān)疾病知識、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、預(yù)防跌倒宣教、高危壓瘡、疼痛宣教、術(shù)前宣教、術(shù)日宣教、眼部護(hù)理宣教、儀器設(shè)備宣教、便秘宣教、出院宣教和其它。入院、跌倒、全麻、出院需要勾選書寫印刷和口述，其余只需要勾選口述即可。住院期間兩次手術(shù)

23、的，首次部分掌握的病人二次手術(shù)需要再次宣教。1、入院時由護(hù)士根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行評估。無認(rèn)知功能的兒童，宣教對象是家長，宣教評價也是針對家長。2、入院宣教：首項必須是“入院宣教”，并勾選“書寫/印刷”欄。3、全麻宣教：全麻手術(shù)需勾選“書寫/印刷”欄，其余手術(shù)方式不用。4、心理支持：有心理疾病如抑郁癥、焦慮癥等入院時需要評估。5、活動與體位宣教：根據(jù)醫(yī)囑書寫，全麻術(shù)后無特殊體位的不用書寫。單純視網(wǎng)膜脫離的患者術(shù)前要做好宣教，術(shù)后宣教有特殊體位的，只需做好特殊體位宣教。6、相關(guān)疾病知識：根據(jù)患者第一入院診斷書寫。7、飲食指導(dǎo)：普食患者無需新增此宣教，其余根據(jù)飲食醫(yī)囑新增相應(yīng)的飲食宣教。8、預(yù)防跌

24、倒宣教：所有入院患者均需做“防跌倒宣教”，并勾選“書寫/印刷”欄，“掛防跌標(biāo)識”不要勾選。9、疼痛宣教：患者出現(xiàn)首次疼痛時進(jìn)行宣教。10、術(shù)日宣教：擇期手術(shù)患者必須手術(shù)前一天完成。11、儀器設(shè)備宣教：全麻患者、需要吸氧及心電監(jiān)護(hù)的患者，做好相應(yīng)的儀器設(shè)備宣教，書寫時間在全麻術(shù)后。12、出院宣教：出院患者必須有出院宣教，并勾選“書寫/印刷”欄。十一、長期醫(yī)囑單1、長期醫(yī)囑單楣欄內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號），由系統(tǒng)自動生成。2、由醫(yī)生執(zhí)行的醫(yī)囑護(hù)士不必填寫。長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時間和護(hù)士簽名，長期普通電子醫(yī)囑2小時

25、執(zhí)行。十二、臨時醫(yī)囑單1、臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號），由系統(tǒng)自動生成。2、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名，st醫(yī)囑30分鐘執(zhí)行，緊急醫(yī)囑即刻執(zhí)行。由醫(yī)生執(zhí)行的注射類醫(yī)囑及其它有關(guān)檢查、物品、藥品醫(yī)囑不需要執(zhí)行時間與執(zhí)行簽名。五、護(hù)理書寫質(zhì)量管理方案2021年科室病房質(zhì)量檢查計劃細(xì)則書寫質(zhì)量小組每月檢查內(nèi)容包括：危重患者護(hù)理（90）、護(hù)理制度落實（90%）、分級護(hù)理質(zhì)量（90%），頻率每月一次。檢查人員安排，翁妤負(fù)責(zé)監(jiān)督落實，檢查成員包括余林敏、蔡小莉、王旭陽，余林敏每月負(fù)責(zé)危重患者護(hù)理檢查表，蔡小莉每月負(fù)責(zé)護(hù)理制度落實檢查表，王

26、旭陽每月負(fù)責(zé)分級護(hù)理質(zhì)量檢查表，做好問題匯總，原因分析，整改措施和效果評價。每個條目按要求檢查人數(shù)/次數(shù)，如不滿抽查人次，請?zhí)顚憣嶋H數(shù)目。在“完全符合欄”、“部分符合欄”、“不符合欄”及“不適用欄”填寫抽查數(shù)目。說明不符合的原因及做好相應(yīng)的備注。危重患者護(hù)理檢查要求如下：序號內(nèi) 容檢查總?cè)藬?shù)/次數(shù)檢查內(nèi)容1危重患者的生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理符合要求。 3實地檢查患者及家屬是否知曉監(jiān)護(hù)儀、氧氣使用注意事項；床欄使用情況；進(jìn)食情況；患者身上心電監(jiān)護(hù)黏貼紙是否去除2及時巡視病房，密切觀察病情變化，全面掌握病人的病情（包括病人目前的診斷、主要的癥狀、體征，主要的相關(guān)檢查結(jié)果，病情的主要演變過程、治

27、療和護(hù)理等）1現(xiàn)場詢問責(zé)任護(hù)士患者病情3危急值記錄單、危重病人，記錄符合要求，護(hù)送及物品準(zhǔn)備符合要求。 1實地查看危急值登記本、轉(zhuǎn)運箱是否完整4根據(jù)醫(yī)囑，護(hù)士能正確實施治療、給藥措施（時間、順序、滴速、方法）。3實地查看醫(yī)囑執(zhí)行情況、查看全麻術(shù)后患者輸液情況5熟練掌握應(yīng)急、?？浦R與技能，如心肺復(fù)蘇、除顫等相關(guān)應(yīng)急能力。1現(xiàn)場操作演示6轉(zhuǎn)運前有患者病情評估。1現(xiàn)場詢問護(hù)士7轉(zhuǎn)運所需儀器設(shè)備齊全，處于備用狀態(tài)。1實地查看搶救物品儀器是否在位8轉(zhuǎn)運有醫(yī)護(hù)人員陪同。1實地查看9電子轉(zhuǎn)運記錄填寫完整、正確，轉(zhuǎn)往外院時轉(zhuǎn)運單隨病人一起轉(zhuǎn)運。 1實地查看危重患者轉(zhuǎn)運登記本5、護(hù)理制度落實檢查要求如下：序號

28、內(nèi) 容檢查總?cè)藬?shù)/次數(shù)檢查內(nèi)容1科室有質(zhì)量改進(jìn)項目及改進(jìn)項目的原始數(shù)據(jù)，并有維持的成效。護(hù)士知曉改進(jìn)的項目及自己承擔(dān)的任務(wù)1實地查看臺賬并詢問護(hù)士2根據(jù)病人護(hù)理需求合理、彈性排班，并能尊重護(hù)士意愿，各班崗位職責(zé)明確1實地查看排班3皮試記錄符合要求，如有過敏藥物或食物標(biāo)識應(yīng)清晰、齊全（床頭卡、病歷夾、醫(yī)囑單、首次護(hù)理記錄單）3實地查看患者手腕帶及交班記錄4輸液加藥后及不需要加藥的均簽全名3實地查看PDA掃碼執(zhí)行情況5根據(jù)醫(yī)囑及檢查單送檢標(biāo)本，并告之病人注意事項1實地查看阿姨標(biāo)本運送情況6標(biāo)本送檢、留取符合要求，標(biāo)簽貼于標(biāo)本盛器上1實地查看標(biāo)本留取情況7急需檢驗者，應(yīng)及時采集和送檢；特殊檢查有送、收登記1實地查看標(biāo)本采集系統(tǒng)8嚴(yán)格落實飲食管理制度，配餐員嚴(yán)格按醫(yī)囑發(fā)送飲食3實地查看護(hù)士有無參與飲食發(fā)放9公休座談會、理論及操作考核有原始資料1實地查看原始資料