生命體征的觀察和護(hù)理

1、第三章 生命體征測(cè)量技術(shù)Contents血壓的測(cè)量4.呼吸的測(cè)量3.脈搏測(cè)量2.體溫的測(cè)量1.2情景：患者，男，60歲，咳嗽、咳痰，發(fā)熱3天，以支氣管肺炎收入院。問(wèn)題：1. 請(qǐng)為該患者測(cè)量生命體征。 3體溫（temperature)脈搏（pulse)呼吸（respiration) 血壓（blood pressure)生命體征的概念生命體征（vital signs)衡量機(jī)體身心情況的可靠指標(biāo)4 第1節(jié) 體溫的觀察與護(hù)理5 異常體溫的觀察及護(hù)理 2113 體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié) 112正常體溫及其生理性變化 114體溫的測(cè)量技術(shù) 56體溫（Body Temperature)體核溫度（core tempe

2、rature）：指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度；相對(duì)穩(wěn)定且較皮膚溫度高。皮膚溫度/體表溫度（shell temperature）：受環(huán)境溫度和衣著影響。 6體溫的產(chǎn)生糖、脂肪和蛋白質(zhì) 能量50% 熱量 維持體溫50% ATP 熱能散發(fā)到體外7產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過(guò)程化學(xué)方式主要產(chǎn)熱器官為肝臟、骨骼肌。主要活動(dòng)為食物氧化、骨骼肌運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多、體溫升高等。散熱過(guò)程物理方式主要散熱器官有皮膚（70%）、呼吸（29%）和排泄（1%）。主要方式有輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流與蒸發(fā)。8體溫的調(diào)節(jié) 自主性（生理性）體溫調(diào)節(jié)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞溫度感受器：外周和中樞體溫調(diào)節(jié)中樞：前部為散熱中樞、后部

3、為產(chǎn)熱中樞行為性體溫調(diào)節(jié)調(diào)整身體姿勢(shì)和行為而達(dá)到調(diào)節(jié)體溫的目的。9正常體溫部位平均溫度正常范圍口腔37.0（98.6）36.3 37.2（97.3 99.0 ）直腸37.5（99.5）36.5 37.7（97.7 99.9 ）腋窩36.5（97.7）36.0 37.0（96.8 98.6 ）換算方式： =(-32) 59 =95+3210體溫的生理變化晝夜年齡性別活動(dòng)藥物飲食環(huán)境11體溫過(guò)高（hyperthermia）又稱發(fā)熱(fever)，由于致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因，使產(chǎn)熱增加而散熱減少，導(dǎo)致體溫超過(guò)正常的范圍。發(fā)熱原因大致分兩類：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。12

4、臨床分級(jí)（以口溫為例）低熱 37.338.0(99.1 100.4)中等熱 38.038.9(100.6 102.2)高熱 39.040.9(102.4 105.8)超高熱 41(105.8)及以上1-1 生命體征的觀察與護(hù)理13 發(fā)熱的過(guò)程及癥狀14體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期產(chǎn)熱散熱驟升和漸升 畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、干燥、無(wú)汗產(chǎn)熱=散熱 皮膚潮紅、灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈散熱產(chǎn)熱體溫恢復(fù)正常。 出汗、皮膚潮濕、可有虛脫或休克以保暖為主對(duì)因，降溫 觀察病情 14 常見(jiàn)熱型（fever type）體溫維持在39 40 24小時(shí)溫差1 稽留熱 體溫39 ，24小時(shí)溫差 2 弛張熱體溫

5、驟升39 ，然后下降在正常以下間歇熱 不規(guī)則熱 15 發(fā)熱患者的護(hù)理 加強(qiáng)觀察，測(cè)量體溫 高熱者，4h一次；38.5（口溫）以下時(shí)，4次/d；降至正常3d后，2次/d。降溫：物理或藥物降溫飲食調(diào)養(yǎng)促進(jìn)舒適，預(yù)防并發(fā)癥16 體溫過(guò)低（hypothermia）(1)定義：體溫低于正常范圍，35以下。(2)原因：散熱過(guò)多；產(chǎn)熱減少；體溫調(diào)節(jié)中樞受 損。(3)臨床表現(xiàn)：體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血 壓下降，脈搏細(xì)弱，心率慢， 呼吸減慢，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)障 礙，甚至昏迷。17 體溫過(guò)低（hypothermia）（4）護(hù)理措施。收集資料 ：一般情況，體溫過(guò)低的原因。去除病因，給予保暖措施：環(huán)境溫度24左右為宜

6、；新生兒置溫箱中。密切觀察病情：監(jiān)測(cè)生命體征1次/h，直到體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定。心理護(hù)理。18 體溫計(jì)的種類 水銀體溫表口表： 三棱柱形、水銀球部 細(xì)長(zhǎng)?？纱嬉副?。腋表： 扁平形、水銀球部 細(xì)長(zhǎng)。 肛表： 三棱柱形、水銀球部 短粗。 19 體溫計(jì)的種類 電子體溫表可棄式體溫表紅外體溫監(jiān)測(cè)儀 20 體溫計(jì)的消毒 常用消毒液：75%乙醇、1%過(guò)氧乙酸、0.5%碘溶液。浸泡于消毒液內(nèi)，5min后取出清水沖洗。離心機(jī)甩下水銀（35以下）。放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出，冷開(kāi)水沖洗。消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用。21 體溫測(cè)量方法 （1）操作前的準(zhǔn)備。評(píng)估患者并解釋?；颊叩臏?zhǔn)備：體位、情緒；運(yùn)

7、動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴等，應(yīng)休息30min后再測(cè)量。護(hù)士準(zhǔn)備。用物準(zhǔn)備。22 體溫測(cè)量方法 口腔測(cè)溫法要點(diǎn)部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋。 時(shí)間：35min。腋下測(cè)溫法要點(diǎn)部位：腋窩深處。 時(shí)間：10min。直腸測(cè)溫法要點(diǎn)部位：肛門(mén)內(nèi)34cm。時(shí)間：3min。23 注意事項(xiàng)口腔測(cè)溫法 嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、呼吸困難的患者不宜采用該法。進(jìn)食、吸煙、冷熱飲、面部冷熱敷后隔30分鐘測(cè)量。不慎咬碎體溫計(jì)，及時(shí)處理：立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔黏膜；口服蛋清或牛奶，以保護(hù)消化道黏膜并延緩汞的吸收；病情允許者，進(jìn)食粗纖維食物，以加快汞的排出。24 注意事項(xiàng)腋下測(cè)溫法 腋窩下有創(chuàng)傷、

8、手術(shù)、炎癥、腋下出汗多、肩關(guān)節(jié)受傷或過(guò)度消瘦的患者不宜采取腋下測(cè)溫法。 淋浴、腋窩局部冷熱敷、劇烈運(yùn)動(dòng)患者安靜休息30分鐘后方可測(cè)量腋溫。25 注意事項(xiàng)直腸測(cè)溫法 戴手套，潤(rùn)滑體溫計(jì)前端；患者一般取側(cè)臥位；直腸肛門(mén)部疾病、手術(shù)、腹瀉患者不宜測(cè)量肛溫；溫水坐浴或灌腸者30分鐘后方可測(cè)量肛溫；心肌梗死不宜采取直腸測(cè)溫法；嬰幼兒及意識(shí)不清者，護(hù)士應(yīng)在旁守候，用手扶住固定肛表。 26第2節(jié) 脈搏的觀察與護(hù)理27 異常脈搏的觀察及護(hù)理 2113 脈搏的產(chǎn)生112正常脈搏及其生理性變化 114脈搏的測(cè)量技術(shù) 27脈搏的產(chǎn)生心臟收縮心室射血主動(dòng)脈壓力升高管壁擴(kuò)張心臟舒張管壁回縮脈搏動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而出

9、現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏。 28 脈率 速率（pulse rate）：60100次/分；脈率與呼吸的比例約為41。影響 因素？ 性別 年齡 體形 活動(dòng) 藥物、食物影響29脈律：均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等。脈搏的強(qiáng)弱：每搏強(qiáng)弱相等。動(dòng)脈管壁的情況：柔軟、光滑、有彈性。 30常見(jiàn)的異常脈搏 （1）脈率異常。 速脈(tachycardia)。成人：P100次/min 見(jiàn)于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等。 緩脈(bradycardia)。成人：P60次/min 見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯、藥物。31常見(jiàn)的異常脈搏 （2） 脈律異常。間歇脈（intermittent pulse）：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)

10、一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇。脈搏短絀（pulse deficit）：在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。32常見(jiàn)的異常脈搏 （3）強(qiáng)弱異常。洪脈（full pulse） 心輸出量增加，周?chē)鷦?dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，則脈搏強(qiáng)而大。細(xì)脈（small pulse）心輸出量減少，周?chē)鷦?dòng)脈阻力較大時(shí)，動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，脈搏弱而小，捫之如細(xì)絲。交替脈（alternans pulse）節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。33常見(jiàn)的異常脈搏 （3）強(qiáng)弱異常。水沖脈（water hammer pulse）脈搏驟起驟降，急促而有力。由于收縮壓偏高

11、，舒張壓偏低而引起。奇脈（paradoxical pulse）吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，稱奇脈 。1-1 生命體征的觀察與護(hù)理34常見(jiàn)的異常脈搏 （4）動(dòng)脈管壁的異常。正常動(dòng)脈壁光滑有彈性。當(dāng)動(dòng)脈硬化時(shí)，表現(xiàn)為動(dòng)脈壁變硬，失去彈性，呈條索狀；嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈迂曲有結(jié)節(jié)。35異常脈搏的護(hù)理密切觀察充分休息給予氧氣急救準(zhǔn)備健康教育36 測(cè)量部位體表可觸到搏動(dòng)的部位均可測(cè)量脈搏。如顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、國(guó)動(dòng)脈、脛骨動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等，臨床上最常用的是橈動(dòng)脈，因此處方便易測(cè)量。37測(cè)量方法規(guī)則脈搏 測(cè)量時(shí)間30s； 用食指和中指診脈； 力度適中，不阻斷血流。 測(cè)量1min； 可能同時(shí)需要測(cè)量

12、心尖搏動(dòng)1min。不規(guī)則脈搏測(cè)量方法38注意事項(xiàng)1）勿用拇指診脈。 2）壓力要適中。異常脈搏測(cè)1分鐘，脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)1分鐘。3）若有脈搏短絀，應(yīng)有兩人同時(shí)測(cè)量，一人測(cè)脈搏，一人聽(tīng)心率，同時(shí)開(kāi)始，計(jì)時(shí)1分鐘。心臟聽(tīng)診部位在左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間。39第3節(jié) 呼吸的觀察與護(hù)理40呼吸的測(cè)量 2113正常呼吸及其生理性變化 112異常呼吸的觀察及護(hù)理 4041呼吸（respiration）機(jī)體不斷地從外界環(huán)境中攝取新陳代謝所需要的氧氣，并排出自身產(chǎn)生的二氧化碳，這種機(jī)體與外界環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程，稱為呼吸。 41呼吸的調(diào)節(jié)呼吸中樞:脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮質(zhì)。呼吸的化學(xué)

13、調(diào)節(jié) 呼吸的反射性調(diào)節(jié)：肺的牽張反射；呼吸肌 本體感受性反射；防御性呼吸反射。血液中PaCO2 H+ PaO2 呼吸中樞呼吸加深加快PaO2 、PaCO2、H+42正常呼吸及其生理性變化正常呼吸：16 20次/分，節(jié)律規(guī)則，均勻平穩(wěn)。生理性變化： 年齡 新生兒3040次/min 性別 女高于男 活動(dòng) 劇烈活動(dòng)可使呼吸加深、加快 情緒 強(qiáng)烈情緒波動(dòng)可引起呼吸頻率改變 其他 氣壓、劇烈疼痛等43常見(jiàn)的異常呼吸 頻率異常 節(jié)律異常 深度異常 聲音異常 形態(tài)異常 呼吸困難44常見(jiàn)的異常呼吸頻率異常呼吸過(guò)速（tachypnea） 成人安靜下呼吸頻率超過(guò)24次/分。體溫每升高1，頻率大概增加34次/分。呼

14、吸過(guò)緩（bradypnea) 成人安靜下呼吸頻率小于12次/分。45常見(jiàn)的異常呼吸節(jié)律異常潮式呼吸 間斷呼吸 嘆氣樣呼吸 46常見(jiàn)的異常呼吸深度異常深度呼吸 淺快呼吸 47常見(jiàn)的異常呼吸聲音異常蟬鳴樣呼吸：高音調(diào)的似蟬鳴樣的聲響。鼾聲呼吸：呼吸時(shí)發(fā)出粗大的鼾聲。 常見(jiàn)的異常呼吸形態(tài)異常胸式呼吸腹式呼吸腹式呼吸胸式呼吸48常見(jiàn)的異常呼吸呼吸困難 定義：指患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力， 并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異 常及呼吸肌加強(qiáng)收縮的表現(xiàn)。原因：氣道阻塞、肺擴(kuò)張受限、肺實(shí)變或 肺不張、心力衰竭等。類型： 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難49異常呼吸的護(hù)理 心理護(hù)理 調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度

15、保持空氣新鮮，禁止吸煙。 調(diào)整體位 根據(jù)病情安置合適的體位，以緩 解呼吸困難，保證患者休息，減少耗氧量。保持呼吸道通暢 指導(dǎo)有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，協(xié)助排痰，必要時(shí)給予吸痰。 藥物及吸氧 根據(jù)病情給予氧氣吸入或使用人工呼吸機(jī)，以改善呼吸困難。50 呼吸測(cè)量技術(shù)【目的】判斷呼吸是否異常協(xié)助治療及診斷。【評(píng)估】30smin【計(jì)劃】【實(shí)施】 正常：呼吸測(cè)30s，乘以2；異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測(cè)min;危重病人，呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)。51 第4節(jié) 血壓的觀察與護(hù)理52 異常血壓的觀察及護(hù)理 2113 112正常血壓及其生理性變化 1 血壓的測(cè)量技術(shù) 1-1

16、生命體征的觀察與護(hù)理52血壓的概念（BP）血壓(blood pressure BP)是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力。一般指動(dòng)脈血壓。5353影響血壓的因素內(nèi)在因素外在因素每搏量年齡性別心率運(yùn)動(dòng)外周阻力精神因素主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性體位（立位坐位臥位）循環(huán)血量和血管容積部位（下肢上肢；右上左上）晝夜和睡眠溫度5454正常血壓正常成人安靜狀態(tài)下（1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）55收縮壓90139mmHg（12.018.5kPa）舒張壓6089mmHg(8.011.8kPa)脈壓3040mmHg(4.05.3kPa)5556血壓水平的分類 分 級(jí) 收縮壓（mmHg

17、） 舒張壓（mmHg） 理想血壓 120 80正常高值 120139 8089高血壓 140 90 1級(jí)高血壓（輕度） 140159 90992級(jí)高血壓（中度） 160179 1001093級(jí)高血壓（重度） 180 110單純收縮期高血壓 140 902004年中國(guó)高血壓防治指南 56高血壓（hypertension) 未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒張壓 90mmHg （12 Kpa）為高血壓。575758（二）低血壓（hypotension）血壓低于9050mmHg，有明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn)，如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等稱為低血壓。低血壓

18、（hypotension)58異常血壓的護(hù)理 心理護(hù)理 密切觀察 充分休息 環(huán)境適宜 合理飲食 健康教育 5959血壓計(jì)的種類水銀式血壓計(jì)表式血壓計(jì)電子血壓計(jì)60血壓計(jì)的構(gòu)造61輸氣球和調(diào)節(jié)壓力閥門(mén)袖帶61血壓計(jì)的構(gòu)造62測(cè)壓計(jì)62測(cè)量方法【評(píng)估】患者年齡、病情、治療等情況，有無(wú)偏癱及功能障礙?；颊咴?0分鐘內(nèi)有無(wú)影響測(cè)量血壓準(zhǔn)確性的因素存在?；颊叩男睦頎顟B(tài)、合作程度。6363測(cè)量方法【計(jì)劃】 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手。 用物準(zhǔn)備：檢查設(shè)備是否良好。 環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全。6464測(cè)量方法【實(shí)施】65體位：所測(cè)部位的手臂位置(肱動(dòng)脈)與心臟在同一水平上 坐位：平第四肋 臥位：平腋中線 65測(cè)量方法【實(shí)施】66 纏袖帶：下緣距肘窩23cm，松緊以塞入1指為宜。 置聽(tīng)診器：不可將胸件塞入袖帶內(nèi)。66測(cè)量方法【實(shí)施】67 纏袖帶：下緣距腘窩35cm，松緊以塞入1指為宜。 置聽(tīng)診器：不可將胸件塞入袖帶內(nèi)。67測(cè)量方法【實(shí)施】輸氣：充氣至動(dòng)脈搏動(dòng)音消失后再升高2030mmHg。放氣：緩慢放氣，速度4mmHg/s。測(cè)得血壓：第一聲搏動(dòng)音為收縮壓，搏動(dòng)音突然減弱明顯或消失，此時(shí)為舒張壓。整理：驅(qū)盡袖帶空氣，放入盒內(nèi)，將