彌漫性血管內(nèi)凝血護(hù)理

1、關(guān)于彌漫性血管內(nèi)凝血護(hù)理第一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月彌散性血管內(nèi)凝血概念彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)傳統(tǒng)定義：一般以Muller Berghdus 在1995年論述為準(zhǔn)“DIC為一種獲得性綜合征，其特征是血管內(nèi)凝血導(dǎo)致血管內(nèi)纖維蛋白形成，在此過程中可伴有繼發(fā)性纖溶活化或伴有纖溶受抑制”第二張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月彌散性血管內(nèi)凝血概念2001年ISTH/SSC DIC 專業(yè)委員會提出：DIC是指不同原因所致喪失局限性的血管內(nèi)凝血激活為特征的獲得性綜合征，其可以來自或引起微血管體系損傷。如

2、果這種損傷嚴(yán)重，則可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。本質(zhì)：是一種系統(tǒng)和微血管栓塞癥，一種血栓-出血性綜合征。其發(fā)生與凝血因子和血小板的激活以及凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)。第三張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月我國彌散性血管內(nèi)凝血診療指南(2006) 彌散性血管內(nèi)凝血是在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，由特定誘因引發(fā)的復(fù)雜的病理過程。致病因素引起人體凝血系統(tǒng)激活、血小板活化、纖維蛋白沉積，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)微血栓形成；繼之消耗性降低多種凝血因子和血小板；在凝血系統(tǒng)激活的同時，纖溶系統(tǒng)亦可激活，或因凝血啟動而致纖溶激活，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)。臨床上以出血、栓塞、微循環(huán)障礙和微血管病性溶血等為突出表現(xiàn)。第四張，PPT共

3、九十頁，創(chuàng)作于2022年6月新概念的特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系損傷而引起，亦可導(dǎo)致微血管體系的損傷 不同原因所致的DIC終末損害為MOFF，DIC只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個中間病理環(huán)節(jié)未強(qiáng)調(diào)纖溶為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且DIC早期多無纖溶現(xiàn)象 第五張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC的分類非顯性（non-over）DIC：即止血功能處于代償狀態(tài)的DIC（或pre-DIC）顯性（over）DIC：即止血功能處于失代償狀態(tài)的DIC 可控顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能的壓抑為暫時性，當(dāng)原發(fā)病因迅速消除時，內(nèi)皮調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)可立即恢復(fù) 非控制顯性DIC：系指

4、微血管體系調(diào)節(jié)功能除壓抑之外，并有調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的降解或破壞（如敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷）第六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月易誘發(fā)DIC的原發(fā)性病癥1、感染性病癥 由感染所誘發(fā)的DIC占總 發(fā)病數(shù)的30%43%2、惡性腫瘤 發(fā)病約占DIC總發(fā)病的24% 34%3、病理產(chǎn)科 發(fā)病約占DIC總發(fā)病數(shù)4%12%4、手術(shù)及創(chuàng)傷 發(fā)病約占DIC總發(fā)病數(shù)的 1%15% 第七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)源性病癥（1）藥物 多種解熱鎮(zhèn)痛藥，某些生物及酶制劑、纖溶抑制劑、皮質(zhì)激素和少數(shù)抗生素等。（2）大型手術(shù)及其他醫(yī)療操作（3）腫瘤治療 （4）醫(yī)療過程中的意外，如溶血性輸血反應(yīng)； 革蘭陰性菌等污染性輸

5、入；某些中藥及在大量非等滲性液體輸注所致的嚴(yán)重溶 血反應(yīng)等。 第八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)出血傾向休克或微循環(huán)衰竭微血管栓塞微血管病性溶血原發(fā)病的臨床表現(xiàn)第十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月出 血DIC常見出血部位依次是：皮膚、消化道、陰道、口、鼻及泌尿道。DIC出血特點(diǎn)；自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位可遍及全身。第十一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC特殊體征出血點(diǎn)紫癜血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽外科傷口出血外傷傷口出血靜脈穿刺部位出血動脈滲血皮下血腫第十二張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月

6、2.低血壓、休克或微循環(huán)衰竭 DIC所致休克的特點(diǎn)有：起病突然出血傾向多器官功能衰竭頑固第十三張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月3.微血管栓塞 因若廣泛的臟器栓塞，導(dǎo)致多器官功能衰竭則后果嚴(yán)重，搶救成功機(jī)會大減。肺微血栓表現(xiàn)呼吸淺快，低氧血癥；腎微血栓表現(xiàn)為少尿；腦組織受累表現(xiàn)為神志模糊、嗜睡與昏迷等。第十四張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC時各組織器官栓塞發(fā)生率組織器官血栓發(fā)生率%皮膚70腦60肺50腎50垂體后葉50腎上腺30心臟20腸系膜20第十五張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月4.微血管病性溶血 這種微血管病性溶血的臨床特點(diǎn)是：多數(shù)缺乏典型急性血管內(nèi)溶血的表現(xiàn)

7、進(jìn)行性貧血，或血紅蛋白進(jìn)行性下降紅細(xì)胞破壞 第十六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC診斷常用分子標(biāo)志凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）：Pre DIC時，TM明顯升高，與正常對照及僅有DIC基礎(chǔ)疾病而無DIC發(fā)生傾向者比較有顯著性差異。組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）及纖溶酶原活化劑抑制物-1（PAI-1）:均產(chǎn)生于內(nèi)皮細(xì)胞，是診斷Pre DIC敏感指標(biāo)之一。第十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC診斷常用分子標(biāo)志凝血酶片段1+2（F1+2）：是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早釋放的片段它的存在標(biāo)志凝血活酶已經(jīng)形成，凝血酶原的激活已經(jīng)啟動。約97% Pre DIC患者血F1+2升高

8、。纖維蛋白肽A（FPA）：是纖維蛋白原在凝血酶的降解作用下，釋放的第一個肽片段， Pre DIC患者FPA顯著升高。第十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC診斷常用分子標(biāo)志可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）：纖維蛋白單體與FDP結(jié)合形成SFMC，SFMC是凝血及纖溶激活的重要標(biāo)志物。組織因子（TF）及組織因子途徑抑制物（TFPI）： Pre DIC時TF顯著升高，但TFPI水平變化不大，故TF/TFPI值增大。第十九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC診斷常用分子標(biāo)志凝血酶抗凝血復(fù)合物（TAT）：是凝血酶按1：1比例與抗凝血酶結(jié)合形成的復(fù)合物。是凝血酶生成的早期分子標(biāo)志

9、。D-二聚體：為交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物。纖溶酶-纖溶酶抑制物（PIC）第二十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年全國第五屆血栓與止血會議標(biāo)準(zhǔn)一般診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2、有下列2項以上臨床表現(xiàn)：1）多發(fā)性出血傾向；2）不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；3）多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征；4）抗凝治療有效。第二十一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC診斷標(biāo)準(zhǔn) 3、實驗室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)（同時有三項以上異常）：1）PLT10010E9/L或進(jìn)行性下降； 2）纖維蛋白原1.5g/L或進(jìn)行性下降，或

10、4 .0g/L； 3）3P試驗陽性或FDP 20mg/L或D-二聚體水平升高（性）； 4）凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化或APTT延長10秒以上； 5）疑難或其他特殊患者應(yīng)有下列2項異常：凝血酶原片段1+2 （F1+2）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物 （TAT）或FPA水平升高；SFMC水平升高；PAP水平升高；TF水平增高（陽性）；或TFPI水平下降。第二十二張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)肝病合并DIC實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)1、 PLT5010E9/L或有2項以上血小板活化產(chǎn)物（ 血小板球蛋白 -TG、血小板第四因子 PF4、TXB2、血小板P選擇素 GMP-140）升

11、高。2、纖維蛋白原1.0g/L。3、血漿因子：C活性50%。4、凝血酶原時間延長5秒以上或呈動態(tài)性變化。5、 3P試驗陽性或FDP 60mg/L或D-二聚體水平升高。6、血漿凝血激活分子標(biāo)志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。第二十三張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)白血病并發(fā)DIC實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)1、 PLT5010E9/L或進(jìn)行性下降或血小板活化、代謝產(chǎn)物水平升高。2、纖維蛋白原1.8g/L。3、 3P試驗陽性或FDP 40mg/L或D-二聚體水平升高。4、凝血酶原時間延長3秒以上或進(jìn)行性延長或APTT延長10秒以上。5、抗凝血酶（AT）活性0.

12、6或PC活性降低。6、血漿纖溶酶原PLG：Ag 200mg/L。7、血漿凝血激活分子標(biāo)志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。第二十四張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)基層醫(yī)院DIC實驗室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)同時有下列3項以上異常：1、 PLT10010E9/L或進(jìn)行性下降；2、纖維蛋白原1.5g/L或進(jìn)行性下降；3、 3P試驗陽性或FDP 20mg/L；4、凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化；5、外周血破碎紅細(xì)胞比例10%；6、紅細(xì)胞沉降率10mm/h。第二十五張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病。2

13、、有下列1項以上臨床表現(xiàn)：1）皮膚、黏膜栓塞、灶性缺血性壞死及潰瘍形成等；2）原發(fā)病的微循環(huán)障礙如皮膚蒼白、濕冷、紫紺等；3）不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙；抗凝治療有效。第二十六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)3、有下列3項以上實驗室異常：1）正常操作條件下采集標(biāo)本易凝固，或PT縮短3秒以上、APTT縮短3秒以上；2）血漿血小板活化產(chǎn)物如-TG、PF4、TXB2、GMP-140含量增加； 3）凝血激活分子標(biāo)志水平升高：F1+2、TAT、FPA、SFMC；4）抗凝活性降低：AT活性降低，PC活性降低；5）血管內(nèi)皮細(xì)胞分子標(biāo)志物升高：內(nèi)皮素-1（ET-1）

14、、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）。第二十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性DIC實驗室診斷1、臨床存在易致慢性DIC的基礎(chǔ)疾病，如惡性腫瘤免疫性疾病、慢性腎病及肺部疾病等。2、有下列1項異常：1）反復(fù)出現(xiàn)的輕度微血管栓塞癥狀及體征，如皮膚、黏膜的灶性缺血性壞死及潰瘍形成等；2）反復(fù)出現(xiàn)的輕度出血傾向；3）原因不明的一過性肺、腎、腦等臟器功能障礙；4）病程超過14天。第二十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性DIC實驗室診斷3、實驗室檢查符合下列條件：1）血小板黏附或聚集功能或有2項以上血漿血小板活化產(chǎn)物（ -TG、PF4、TXB2、P-選擇素）水平升高；2）血漿2項以上凝血激活標(biāo)志

15、物（ F1+2、TAT、FPA、SFMC）水平增高；3） 3P試驗陽性或FDP 60mg/L或D-二聚體水平較正常升高（陽性）4倍以上；4）血小板、纖維蛋白原半衰期縮短或轉(zhuǎn)換速度加快；5）血管內(nèi)皮細(xì)胞分子標(biāo)志物（ET-1、TM）水平升高。第二十九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC分型血栓形成為主型纖溶過程為主型病因發(fā)病時期臨床特征治療原則多見于感染型DICDIC早、中期皮膚、黏膜壞死、脫落休克、臟器功能衰竭為主抗凝、血小板及凝血因子補(bǔ)充多見于腫瘤型DICDIC后期多發(fā)或遲發(fā)性出血為主抗纖溶治療第三十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC分型急性型慢性型基礎(chǔ)疾病臨床表現(xiàn)病程實

16、驗檢查治療及療效轉(zhuǎn)歸感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科、醫(yī)源性因素微循環(huán)障礙、臟器功能衰竭多見，早期較輕，中后期嚴(yán)重而廣泛7日以內(nèi)多屬失代償型綜合療法、單獨(dú)抗凝可加重出血較兇險腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、妊娠過程以輕、中度出血為主要表現(xiàn)，可無微循環(huán)障礙及臟器功能衰竭14日以上多屬代償型或超代償型抗凝與抗纖溶聯(lián)合治療有效多數(shù)可糾正第三十一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC分型根據(jù)DIC發(fā)生原因可分為：1、產(chǎn)科型DIC2、敗血癥型DIC3、急性白血病型DIC第三十二張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC臨床分期1、臨床前期（前DIC）2、早期（高凝期）3、中期（低凝期）4、晚期（纖溶亢進(jìn)期）第三十

17、三張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC診斷專業(yè)委員會制定全球化記分系統(tǒng) 表1 可能伴顯性DIC的臨床情況膿毒血癥/嚴(yán)重感染（任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性損傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞 ）器官毀壞（嚴(yán)重胰腺炎）惡性腫瘤（實體瘤，骨髓增殖/淋巴增殖，惡性疾病）產(chǎn)科不幸（羊水栓塞、胎盤早剝）血管異常（Kasabach-Merrit綜合征、大血管瘤）嚴(yán)重肝衰竭嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)（蛇咬傷、藥物/輸血反應(yīng)、GVHD）第三十四張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月表2 顯性DIC記分診斷方案1.危險估算：患者有無導(dǎo)致顯性DIC的基礎(chǔ)疾病 2.進(jìn)行（BPC，PT，F(xiàn)ib，sFb，F(xiàn)DPs） 3.記分 * B

18、PC（ 100=0，100=1，50=2 * Fb相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)記物（sFb/FDPs） * PT延長（3s6s=2） * Fib水平（1.0g/L=0，2100=0 100=1 + 升高=-1 穩(wěn)定=0 下降=1 PT 3s=1 sFb/FDPs 正常=0 升高=1 *3.特殊標(biāo)準(zhǔn) AT 正常=-1 降低=1 蛋白C（PC） 正常=-1 降低=1 TAT 正常=-1 降低=1 4.總分 第三十六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC治療DIC治療原則：序貫性、及時性、個體性及動態(tài)性主要治療包括：1、去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病及誘因；2、阻斷血管內(nèi)凝血過程；3、恢復(fù)正常血小板與血漿凝血因子水

19、平；4、抗纖溶治療；5、溶栓治療；6、對癥及支持治療。近年來傾向序貫方式治療，在前一項治療未獲滿意療效時進(jìn)行下一項治療。第三十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC治療方案一、治療原發(fā)病及消除誘因原發(fā)病的治療是終止DIC病理過程的最關(guān)鍵措施，某些誘因存在是促發(fā)DIC重要因素，如防治休克、糾正酸中毒、改善缺氧、保護(hù)和恢復(fù)單核-巨嗜細(xì)胞功能可預(yù)防DIC發(fā)生、發(fā)展。第三十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC治療方案二、抗凝治療是阻斷DIC病理過程最重要的措施之一，其目的在于抑制廣泛性毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成的病理過程，防止血小板和各種凝血因子進(jìn)一步消耗，為恢復(fù)其正常血漿水平、重建正

20、常凝血與抗凝平衡創(chuàng)造條件。第三十九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療一）肝素：最主要的抗凝治療藥物適應(yīng)癥：1）DIC早期；2）血小板及血漿凝血因子急劇或進(jìn)行性下降，迅速出現(xiàn)紫癜、瘀斑及其他部位的出血傾向；3）明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象；4）頑固性休克伴有其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不佳。第四十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療對于感染性DIC、重癥肝病所致的DIC及新生兒DIC時肝素使用目前仍存在爭議，但感染性DIC在足量使用抗生素條件下，肝素有一定療效。第四十一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月 對于急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝cute promyeloc

21、yticleukemia, APL）患者發(fā)生DIC 時是否使用肝素仍未有定論，近年來比較推崇使用全反式維甲酸聯(lián)合肝素治療, 但尚未有明確實驗證實其有效性?？鼓委煹谒氖?，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月肝素應(yīng)用以低劑量靜脈持續(xù)輸注510 U/(kgh)為主，近年來部分學(xué)者認(rèn)為超小劑量(1 8003 100 U/d)皮下注射肝素治療DIC安全有效，并可減少出血的發(fā)生.抗凝治療第四十三張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月低分子肝素安全性和有效性明顯優(yōu)于普通肝素，因此可以考慮在DIC 全程（包括低凝期和纖溶亢進(jìn)期）使用，雖然國內(nèi)外對此尚缺乏大規(guī)模的III 期臨床實驗，但不少文獻(xiàn)充分肯定了

22、低分子肝 素的作用?？鼓委煹谒氖膹?，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療低分子肝素用法預(yù)防：每日50-100IU/kg，一次或分二次皮下注射，療程5-10天或更長；治療：每日200IU/kg，分二次皮下注射，用藥間隔時間8-12小時，療程5-8天。第四十五張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月肝素有效指針：1、出血停止或逐步減輕；2、休克改善或糾正；3、尿量明顯增加4、血小板、凝血因子恢復(fù)較慢，且受相關(guān)因子補(bǔ)充治療影響，難以作為療效檢測指標(biāo)評價。肝素過量處理主要是靜脈注射或滴注魚精蛋白，1mg魚精蛋白可中和100U（1mg）標(biāo)準(zhǔn)肝素?？鼓委煹谒氖鶑?，PPT共九十頁，創(chuàng)作于20

23、22年6月抗凝治療二）抗凝血酶（AT）抗凝血酶(antithrombin, AT)是循環(huán)中凝血酶的有效抑制物，能抑制凝血酶的增殖而不增加出血危險，故其用于治療DIC 是相當(dāng)合理的。近來的動物和人體臨床實驗證明抗凝血酶也有抗炎的活性（降低C反應(yīng)蛋白和白介素6 水平），這些特性可以用于DIC 特別是膿毒癥致DIC 的治療。在一項期臨床實驗中，使用AT (90120U/kg)超過4 d 的患者，28 d生存率明顯高于對照組。AT 已被列為治療膿毒癥致DIC 的一線治療方案之中.第四十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療二）抗凝血酶（AT）用法：首劑40-80/kg.d，靜脈注射，以后逐

24、日遞減，療程5-7天。第四十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療三）活化蛋白C（APC）機(jī)制：1）抗凝作用，抑制病理凝血反應(yīng)，防止血栓形成；2）抗炎作用，抑制單核細(xì)胞分泌TNF、IL-6，下調(diào)TF的生成及釋放；3）增強(qiáng)纖溶活性；4）其他，粒細(xì)胞與內(nèi)皮黏附抑制、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及基因轉(zhuǎn)錄。第四十九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療一項PROWESS (protein C wordwide evaluation in severesepsis)的前瞻性、多中心實驗表明APC 能明顯地減低28 d 病死率并能更快地糾正器官功能紊亂。一項大規(guī)模、隨機(jī)、雙盲的期臨床實驗證實: rAP

25、C 對于病死率的降低作用不如預(yù)期效果，但能明顯降低血中D- 二聚體及IL- 6 的水平，可以減輕DIC 的癥狀， 改善多器官功能障礙綜合征(multiple organdysfunction syndrome, MODS)，但可能會增加出血率。第五十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療活化蛋白C（APC）使用方法：12-18ug/kg.h或24-30ug/kg.h持續(xù)靜滴4天。適應(yīng)癥： APACHEII 評分25。 膿毒癥誘發(fā)的臟器功能障礙。 膿毒癥性休克。 膿毒癥誘發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS)。禁忌

26、癥：活動性臟器出血、血小板3010E9/L。第五十一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療四）水蛭素為強(qiáng)力凝血酶抑制劑。主要用于急性DIC，特別是其早期，或血栓形成為主型DIC患者。最近的DIC動物實驗及人臨床前期實驗證實，rH 能削弱內(nèi)毒素誘導(dǎo)的凝血激活，但對臨床預(yù)后的影響尚無報道。用法：5ug/kg.h，持續(xù)靜滴，療程4-8日。第五十二張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療五）其他抗凝新藥1、DX90650：為特異性因子Xa抑制物，參考劑量：10-100 ug/kg ，口服，每日2-3次。2、單磷酸磷脂A：可顯著降低內(nèi)毒素誘發(fā)DIC的發(fā)生率及嚴(yán)重程度；參考計量5mg/k

27、g，靜脈滴注，1-2次/天。3、Nafmestat Mesilate (NM):為人工合成的蛋白酶抑制劑，主要作用于外凝系統(tǒng)，降低a活性介導(dǎo)因子a活化。第五十三張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝治療抗血小板藥物血小板聚集及伴隨的釋放反應(yīng)在血栓形成中具有重要作用，在DIC治療中，抑制血小板聚集、活化及血小板促凝因子的釋放具有重要意義。主要制劑：雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、苯磺唑酮、噻氯匹定、前列腺素I2等。第五十四張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC治療方案二、補(bǔ)充血小板及凝血因子DIC患者血小板和凝血因子的補(bǔ)充應(yīng)在充分抗凝治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。主要制劑1、新鮮全血：可提供血小板和去除組織

28、因子、鈣離子以外的全部凝血因子。在心功能允許條件下一次輸血800-1500ml。為避免因輸血小板和凝血因子再次誘發(fā)或加重DIC，可在輸血同時每毫升血（其他血制品一樣）加入5-10U標(biāo)準(zhǔn)肝素，并計入全天肝素治療總量，稱“肝素化血液制品輸住”。第五十五張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月補(bǔ)充血小板及凝血因子2、新鮮血漿：FFP 包含了DIC 活性期中缺乏的凝血因子和抑制因子，從而阻斷凝血因子的病理性激活。當(dāng)有明顯DIC相關(guān)性出血或纖維蛋白原濃度小于1.0 g/L 時，可應(yīng)用新鮮冰凍血漿1520 ml/kg。第五十六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月補(bǔ)充血小板及凝血因子3、纖維蛋白原：適用

29、于急性DIC有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴(yán)重者。首劑2-4g，使血漿纖維蛋白原含量達(dá)到1.0g/L以上為度。4 、冷沉淀：當(dāng)血中纖維蛋白原濃度小于0.8 g/L 或PT 超過正常對照1.5 倍時，可應(yīng)用冷沉淀12 U/10 kg。第五十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月補(bǔ)充血小板及凝血因子5、血小板 當(dāng)血小板數(shù)小于20 109/L，或小于50 109/L 且有出血傾向時，應(yīng)輸注濃縮血小板12 U/10 kg。若病情未得到良好控制，應(yīng)13 d 重復(fù)輸注一次。第五十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月補(bǔ)充血小板及凝血因子6、其他凝血因子制劑：1）凝血酶原復(fù)合物（PCC），劑量20

30、-40U/kg，每次以5%GS稀釋，要求30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，每日1-2次。2）因子C濃縮劑，凝血因子VIII 缺乏的血友病患者適用。每次20-40U/kg，以緩沖液稀釋， 20分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，每日1次。3）維生素K，在亞急性和慢性DIC作為一種輔助性凝血因子補(bǔ)充劑。第五十九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月補(bǔ)充血小板及凝血因子重組活化因子VII (recombinantfactor VII activated, rFVIIa) 主要用于那些對其他治療措施效果不明顯的嚴(yán)重出血患者。初始劑量為60120 g/kg, 26 h 重復(fù)一次，實驗證明對于治療DIC患者的難治性出血可能有效。

31、第六十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC治療方案三、纖溶抑制物 抗纖溶制劑常用于出血的治療，但DIC引起的出血一般不用抗纖溶制劑。纖維蛋白沉積是DIC的重要特征，其部分原因是纖溶不足，發(fā)生DIC后再用纖溶抑制劑似乎并不合適。只有在十分罕見的以原發(fā)或繼發(fā)纖溶過度為主要臨床特征時可例外。此情況見于與急性早幼粒細(xì)胞白血病有關(guān)的凝血病和一些繼發(fā)于前列腺癌等惡性腫瘤的DIC患者。臨床觀察和一項隨機(jī)對照臨床研究顯示在上述情況下用抗纖溶藥物有效。 第六十一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月纖溶抑制物二）主要制劑1、氨基己酸（EACA）2、抗纖溶芳酸（PAMBA）3、氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）4、

32、抑肽酶第六十二張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC治療方案四、溶栓治療試驗探索階段，有認(rèn)為，DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治療適應(yīng)證。適應(yīng)證：1、血栓形成為主型DIC，經(jīng)前述治療未能有效糾正者；2、DIC后期，凝血和纖溶過程已基本終止，而臟器功能恢復(fù)緩慢或欠佳者；3、有明顯血栓栓塞或輔助檢查證實者。第六十三張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月針對凝血激活在血管內(nèi)彌散的治療 最近研究表明，與凝血塊結(jié)合的凝血酶在血栓的增長中起重要作用。含有活化的凝血酶的微血栓可以在血液中循環(huán)，引起凝血系統(tǒng)激活過程在血管內(nèi)形成時間或空間上的“彌散”。因此阻斷或抑制結(jié)合在纖維蛋白凝血塊上的凝血酶也是治療

33、DIC的重要方法。 第六十四張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月針對凝血激活在血管內(nèi)彌散的治療 血栓調(diào)節(jié)蛋白是一種凝血酶受體，可以與凝血酶形成11可逆結(jié)合的復(fù)合物。這種復(fù)合物激活蛋白-C的能力是凝血酶的1 000倍，可以將凝血酶由促凝蛋白酶轉(zhuǎn)化為一種抗凝劑。體外研究表明，重組血栓調(diào)節(jié)蛋白可增加凝血塊激活蛋白-C，減弱凝血塊誘導(dǎo)凝血酶產(chǎn)生，抑制凝血塊上凝血酶的活性。動物模型研究也證實重組血栓調(diào)節(jié)蛋白治療DIC十分有效,并且不依賴抗凝血酶-。使用重組血栓調(diào)節(jié)蛋白治療人類DIC患者的隨機(jī)雙盲對照試驗已在醞釀之中。 第六十五張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC難治原因分析1、對DIC發(fā)病

34、機(jī)制的認(rèn)識有待深入；2、病因多，誘發(fā)因素和臨床表現(xiàn)復(fù)雜；3、隱性DIC（Pre-DIC）診斷困難；4、缺乏統(tǒng)一理想的治療方法。第六十六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC治療進(jìn)展1、尿蛋白C抑制物：能夠預(yù)防動物模型中的高凝狀態(tài)、繼發(fā)纖溶及器官功能衰竭，與低分子肝素比效果更好。2、抑制纖溶酶原活化劑抑制物-1（PAI-1）：Montes 等利用特異性單抗33B8抑制PAI-1活性，預(yù)防內(nèi)毒素誘導(dǎo)兔DIC模型腎內(nèi)纖維蛋白的沉積，為臨床通過降低纖溶抑制物活性治療DIC提供思路。第六十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC治療進(jìn)展3、維生素D3：單核細(xì)胞在敗血癥患者DIC發(fā)生中起重

35、要作用，維生素D3活性形式能上調(diào)單核細(xì)胞的TM表達(dá)、下調(diào)其TF表達(dá)。在預(yù)防脂多糖誘導(dǎo)的DIC中有效。4、重組活化因子：可安全用于因腫瘤所致DIC而發(fā)生的出血。5、阻斷組織因子途徑的制劑：TF單抗（中和TF）、重組組織因子途徑抑制物、可溶性失活組織因子等均可抑制內(nèi)毒素或大腸埃希菌引起的DIC，并可顯著提高存活率。6、重組線形蟲抗凝蛋白C2：能抑制TF/Fa/Fa復(fù)合物。第六十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC治療進(jìn)展7、加貝脂（FOY）和甲磺酸奈莫司他（FUT）：抑制多種絲氨酸蛋白酶即凝血酶、 Fa、纖溶酶及激肽釋放酶等。8、己酮可可堿：通過抑制相關(guān)基因活化減少TNF、TF、IL-

36、6。9、血小板活化因子拮抗劑：抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的TF、TNF-產(chǎn)生。10、二巰基氨基甲酸脂：打斷基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控從而抑制TF基因轉(zhuǎn)錄。11、重組人凝血酶調(diào)制素：通過蛋白C抗凝途徑發(fā)揮作用，滅活Fa 與Fa，抑制凝血酶生成。第六十九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)1.生命體征及神志 2.出血 3.休克 4.抗凝治療 5.臟器功能衰竭 6.實驗室檢查 7.皮膚瘀斑及粘膜出血 8.教育需求第七十張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月初步評估1.入院方式：步行、輪椅、平車2.體溫、血壓、心率、呼吸情況3.原發(fā)疾病評估。4.出血傾向。5.皮膚黏膜：出現(xiàn)瘀斑、口鼻、牙齦出血、關(guān)節(jié)腫脹疼

37、痛等。第七十一張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月初步評估6.神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)出血 ：表現(xiàn)為頭疼、運(yùn)動和感覺功能喪失、意識改變及瞳孔變化。7.有無胃潴留。8.大便的顏色、量、和次數(shù)。9.有無返流注意痰液及口腔內(nèi)分泌物，顏色及性狀的觀察，如果有類似營養(yǎng)液的物質(zhì)，應(yīng)該報告醫(yī)生。10.營養(yǎng)狀況：白蛋白水平，血色素，體重等 。第七十二張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)評估1.癥狀體征：有無出血、微血栓、溶血及腎、 肺、腦及胃腸道功能障礙2.實驗室檢查：血小板數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原、3P實驗結(jié)果3.心理社會狀況：有無恐懼、焦慮等不良情緒。患者和家屬是否擔(dān)心疾病第七十三張，PPT共九十頁

38、，創(chuàng)作于2022年6月干預(yù)措施1.患者體位：床頭抬高大于30度，以減少返流的幾率。2.營養(yǎng)管的維護(hù) 。3.妥善固定營養(yǎng)管，鼻腸管應(yīng)該列入特殊管道給予加固防止脫出。4.空腸營養(yǎng)管應(yīng)每天觀察縫線是否牢固，必要時及時加固。第七十四張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月干預(yù)措施5.胃造瘺管常規(guī)每班更換造瘺口敷料；更換時旋轉(zhuǎn)造瘺管180度以防粘連，保持造瘺管固定夾于皮膚之間松緊度合適，太松易造成造瘺口滲漏太緊易造成皮膚破損。6.對于長期胃管鼻飼患者：應(yīng)每月更換胃管；每次更換胃管時更換鼻孔。7.營養(yǎng)液的準(zhǔn)備8.腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度控制在37到40度左右；太冷刺激腸道以引起腹瀉；太熱引起營養(yǎng)液凝結(jié)成塊，導(dǎo)致管路

39、阻塞。第七十五張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月干預(yù)措施9.營養(yǎng)液開啟后放置冰箱，24小時內(nèi)有效。10胃內(nèi)殘余量的檢查流程圖：持續(xù)鼻飼：每4br檢查胃內(nèi)殘余量。間斷鼻飼：鼻飼前檢查胃內(nèi)殘余量。胃內(nèi)殘余量小于等于200ml。胃內(nèi)殘余量于大于200ml。全部注回胃管30ml水沖洗胃管，按醫(yī)囑鼻飼。注回胃管。第七十六張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月干預(yù)措施11.每次喂飼前確定營養(yǎng)管的位置，胸片是確定營養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)。12.并發(fā)癥的預(yù)防和處理：13.返流、誤吸、肺部感染。14.腸內(nèi)營養(yǎng)液前后半小時內(nèi)盡量避免做CPT.吸痰及翻身等操作2 腸內(nèi)營養(yǎng)液定時灌注者前后半小時內(nèi)保持床頭抬高30到

40、45度，連續(xù)灌注者若無禁忌癥 盡量保持床頭大于30度。15.鼻飼前確認(rèn)管道的位置正確。第七十七張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月干預(yù)措施16.腸內(nèi)營養(yǎng)液連續(xù)灌注者常規(guī)每四小時檢測胃潴留，定時灌注的患者鼻飼前常規(guī)回抽胃潴留，檢查潴留量和顏色，如果胃潴留為鮮紅色、量多、則報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑鼻飼及使用制酸劑當(dāng)胃潴留大于200毫升時，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑暫停鼻飼一次；對于有胃潴留的患者可以應(yīng)用為動力藥如莫沙比利，促進(jìn)胃的排空及蠕動。17.灌注速度不可過快，每次灌注量不超過300毫升。18.證實有返流的患者應(yīng)選擇其他的營養(yǎng)途徑。第七十八張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月干預(yù)措施19.胃腸道并發(fā)癥：（1）腹瀉：多因長期未進(jìn)食 初次鼻飼 灌注速度過快 對于乳糖不耐受等。處理是首次從濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度 對于乳糖不耐受的患者，應(yīng)給與無乳糖配方，處理見腹瀉護(hù)理常規(guī) 。（2）腹脹、便秘和腹痛：患者開始腸道喂養(yǎng)時，注意減慢速度 降低濃度 并配合胃腸動力藥的應(yīng)用，密切檢測胃或腸內(nèi)潴留量。第七十九張，PPT共九十頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）惡心與嘔吐：灌注速度過快 溫度過低 胃排空障礙引起潴留，可導(dǎo)致惡心嘔吐 鼻飼患者嘔吐的處理：立即側(cè)臥，清除口腔嘔吐物，由人工氣道患者給予氣道內(nèi)吸引，觀察體溫及氧合情況。（4）傾向綜合癥;放置空場營養(yǎng)管的患者或胃切除術(shù)后的患者可出現(xiàn)此并發(fā)癥，多發(fā)生