臨時(shí)起搏器的應(yīng)用及護(hù)理課件

1、心內(nèi)科 毛 婭概念 人工心臟起搏系指用特定的脈沖電流刺激心臟，使心肌除極，引起心臟收縮和維持泵血功能。心臟起搏是癥狀性緩慢性心律失常的有效治療方法，同時(shí)也是治療藥物難以控制的頑固性快速性心律失常或藥物治療有矛盾的復(fù)雜性心律失常的有效技術(shù)。心臟電生理基礎(chǔ)心肌細(xì)胞的電生理特點(diǎn) 自律性 興奮性 傳導(dǎo)性 收縮性何謂起搏器 心臟起搏器(cardiac pacemaker)就是一個(gè)人為的“司令部”，它能替代心臟的起搏點(diǎn)，使心臟有節(jié)律地跳動(dòng)起來。心臟起搏器是由電池和電路組成的脈沖發(fā)生器，能定時(shí)發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過起搏電極導(dǎo)線傳輸?shù)叫姆炕蛐氖壹。咕植康男募〖?xì)胞受到刺激而興奮，興奮通過細(xì)胞間的傳導(dǎo)擴(kuò)散

2、傳布，導(dǎo)致整個(gè)心房和（或）心室的收縮。心臟的電信號(hào)使它跳動(dòng)。起搏治療歷史體外試驗(yàn)及應(yīng)用階段1819年 Aldini (Italy) 電刺激死者停跳的心臟，引起跳動(dòng)1929年 Conld 電脈沖刺激心臟，可使心臟隨頻率跳動(dòng)1932年 Hyman / Hyman Machine Artificial pacemaker, 7.2 Kg；由于二次大戰(zhàn)，未用于臨床1952年 Zoll 將經(jīng)胸壁起搏應(yīng)用于臨床永久植入型起搏試驗(yàn)及應(yīng)用階段1958 年全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手 術(shù)在瑞典完成1967 年按需型起搏器問世 VVI / VVT1977 年雙腔技術(shù)標(biāo)志著進(jìn)入生理性起搏時(shí)代1978 年開發(fā)

3、并應(yīng)用可程控技術(shù) 1982 年頻率適應(yīng)性技術(shù)應(yīng)用于臨床1997 年自動(dòng)化技術(shù)應(yīng)用于臨床 1998 年三腔技術(shù)應(yīng)用于臨床2003 年起搏器全數(shù)字化技術(shù)開發(fā)成功1984年美國(guó)職業(yè)工程師協(xié)會(huì)將心臟起搏器與半導(dǎo)體、激光等并列為上半世紀(jì)最杰出的十大發(fā)明。2001年起搏器和因特網(wǎng)分享美國(guó)國(guó)立工程院最高獎(jiǎng)2、體外脈沖發(fā)生器(pulse generator)3、電源起 搏 參 數(shù)起搏頻率（次/分）(pacing rate)輸出電流（mA）(output)靈敏度（mV）(Sensitivity)類 型心室起搏（VVI）心房(atrium)起搏（AAI）雙腔起搏（DDD1、治療性起搏 （1）緩慢心律，各種原因引起

4、的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者。 適應(yīng)癥(2)急性心肌梗死：新發(fā)生的室內(nèi)雙支或三支傳導(dǎo)阻滯，作預(yù)防性起搏。急性前壁心肌梗死出現(xiàn)二度型或三度房室傳導(dǎo)阻滯。急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)藥物治療無效或伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者。嚴(yán)重心動(dòng)過緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。 （3）各種原因引起Q-T間期延長(zhǎng)，并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。 （4）原發(fā)性室速、室顫、心臟驟停。（5）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房纖纏、心房撲動(dòng)需行超速抑制治療。 2、保護(hù)性起搏 （1）有慢性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙者進(jìn)行大手

5、術(shù)、妊娠分娩、心血管造影時(shí)。 （2）冠心病者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、PTCA或瓣膜病患者行球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)時(shí)。 (6)心臟外科手術(shù):1)預(yù)防性應(yīng)用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管錯(cuò)位等，在房室交界區(qū)附近手術(shù)易損及傳導(dǎo)束，常在開胸后作臨時(shí)起搏。2)治療性應(yīng)用：先天性心臟病手術(shù)修補(bǔ)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動(dòng)過緩者，暫時(shí)用臨時(shí)起搏待局部水腫消退后撤除。 3、診斷性起搏 主要用于臨床電生理檢查。 需要安裝臨時(shí)性人工心臟起搏器的常見病因有：急性心肌梗死、重癥心肌炎以及電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、麻醉、手術(shù)、電擊、雷擊、腎功能衰竭、心臟外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用、治療性應(yīng)用等。 工作原理以心室(

6、Ventricular)起搏為例如果有自身心搏，起搏器能感知其QRS波，抑制起搏器發(fā)放脈沖，并重整脈沖發(fā)放周期，避免發(fā)生心室競(jìng)爭(zhēng)心率當(dāng)自身心率快于起搏器預(yù)定頻率時(shí)，起搏器脈沖發(fā)放功能全被抑制，完全是自身心律，心電圖上見不到起搏信號(hào)室 性 融 合(Ventricular fusion)波形不定，介于起搏和自身波形之間觀察與護(hù)理并發(fā)癥導(dǎo)管移位：最常見的并發(fā)癥心律失常：室速和室顫心肌穿孔導(dǎo)管斷裂、電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)打結(jié)穿刺并發(fā)癥：血栓形成、皮下血腫、氣胸、血胸等感染心臟外刺激起 搏 心 電 圖常 見 故 障無起搏脈沖表現(xiàn)：心率小于起搏器設(shè)置頻率時(shí)，無起搏心律出現(xiàn)常 見 故 障有起搏脈沖，無心室奪獲所發(fā)

7、出的起搏器刺激未能產(chǎn)生除極及心臟收縮 (奪獲：起搏器發(fā)出的電刺激脈沖使得心肌發(fā)生了收縮)常 見 故 障有起搏脈沖，無心室奪獲常見原因及處理 原因：電極移位 輸出能量低于刺激閾值 心臟穿孔 處理：重新放置電極 加大輸出電流常 見 故 障感知不良起搏器不能感知到心臟自身的P或R波感知不良可能導(dǎo)致起搏器計(jì)時(shí)不恰當(dāng)、起搏不同步或發(fā)放競(jìng)爭(zhēng)性脈沖感知不良導(dǎo)致起搏過度未被感知到的R波頻率：60次/分1s1s頻率：60次/分干擾干擾干擾安全起搏護(hù)理 臨時(shí)起搏器是一個(gè)低阻抗，直接與心外膜接觸的通路，微小電流通過電極即可引起電擊或發(fā)生室顫，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 臨時(shí)起搏器電極的插頭應(yīng)避免接觸任何金屬 或液體； 認(rèn)真檢

8、查電極插頭是否固定在插孔內(nèi)，極性 是否正確； 嚴(yán)密觀察血鉀變化，維持在3545mmolL，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以免血鉀過低引起室顫，血鉀過高引起心臟驟停。常規(guī)備好搶救的藥品和器材如阿托品、多巴胺、利多卡因、異丙腎上腺素、除顫儀等，以防起搏失靈時(shí)心力衰竭的搶救。妥善固定起搏電極以免移位起搏導(dǎo)線應(yīng)固定穩(wěn)妥以防移位。做好床頭交接班。仔細(xì)查看穿刺部位情況，檢查導(dǎo)管有無曲折現(xiàn)象，導(dǎo)管接頭固定情況。檢查導(dǎo)管有無曲折現(xiàn)象，以防導(dǎo)管移位脫出。 預(yù)防感染 術(shù)后每天更換敷料，觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等感染征象，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作以減少感染機(jī)會(huì)。定時(shí)更換心電圖電極部位。防止電極過敏而引起皮膚感染。停用指征 當(dāng)起搏心律與自主心律交替出現(xiàn)，且自主心律多于起搏心律時(shí)，連續(xù)三天描記心電圖正常，應(yīng)逐漸減慢起搏頻率35次分，每6小時(shí)減慢一次，直至完全關(guān)閉起搏器。撥管護(hù)理 關(guān)閉臨時(shí)起搏器后觀察3-5 d，如自主心律及心率正常，可撥出起搏導(dǎo)管電極。 撥出導(dǎo)管電極后，立即用05 kg沙袋壓迫止血半小時(shí)左右。